营养支持的评估及管理

营养支持的评估及管理 我国住院病人总的营养不足发生率 10%，营养风险发生率为 35.6% 普外科患者营养不良的发生率为 12.4%， 存在营养风险患者占 29.2% 不佳的营养状态将影响住院期间并发症的发生率、住院时间、病死率、费用和再入院率营养支持的必要性营养支持的意义 预防和纠正营养不良 改善营养状况，提高对治疗的耐受性 增强免疫力，减少并发症 促进疾病恢复，缩短病程 改善预后营养支持在治疗措施中地位l 在需要营养支持的病人，营养支持理应与其他治疗同等重要l 可能时，宜及时或提前给予l 及时补充优于事后纠正营养评定参数 膳食调查 7日膳食入量 人体组成 人体测量l BMIl 三头肌皮褶厚度、上臂围l BEE 生化和实验室测定l ALB、 PA、 TF、视黄醇结合蛋白（ RBP）l 氮平衡、肌酐身高指数（ CHI）、血浆氨基酸谱测定l CD细胞测定 临床检查 病史采集、体格检查能量代谢车机体组织成分分析仪营养风险筛选 主观全面评估 (subjective global assessment, SGA) 简易营养评估 (mini-nutritional assessment, MNA) 营养不良通用筛选工具 (malnutrition screening tool，MUST) 身体组成评价法 (body composition assessment， BCA) 营养风险筛选 (nutritional risk screening， NRS 2002)NRS 2002人体必需的营养物质 碳水化合物：葡萄糖 肝糖元和肌糖元 4kcal/g 脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸 9kcal/g 蛋白质：必需氨基酸和非必需氨基酸 4kcal/g 水和电解质： K、 Na、 Cl、 Ca、 P、 Mg 维生素：水溶 、 脂溶性 微量元素： Zn、 Xe、 Mn 等营养物质需要量 热量： 20-25kcal/kgd 蛋白质： 1-1.5g/kgd 热氮比： 150： 1 葡萄糖： 50%-70%非蛋白热卡 脂肪： 30%-50%非蛋白热卡 1-1.5g/kg.d 水： 2000 2500ml/d 电解质、维生素、微量元素营养支持途径营养支持途径l肠外营养肠外营养 (parenteral nutrition,PN)l肠内营养（肠内营养（ enteral nutrition,EN）l全营养（全营养（ total nutritional support）PN适应症适应症 2009 ESPEN guidelines 术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充足营养术后经肠内不耐受或无法实施者术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收足够营养超过 7天者对具有营养支持指征，而肠内营养途径不能满足 60%以上需要时（如 高流量肠瘘、消化道重度损伤）慢性胃肠道功能衰竭的病人，肠外营养可维持生命PN禁忌症生命体征不稳定严重水电解质、酸碱失衡胃肠道有功能器官功能不全PN制剂的选择 糖： 5% 、 10% 、 50%GS 转化糖 木糖醇 氨基酸：凡命，乐凡命，高支链氨基酸，谷氨酸 脂肪乳： LCTMCT/LCT ，结构脂肪乳 鱼油，橄榄油，SMOF 维生素，微量元素 电解质 成品 TPN： 卡文 卡全全营养混合液 科学的输注方式 多瓶的轮流输注不科学： 有效营养成份难以更好利用 氨基酸作为供能物质被消耗，无法参与合成代谢 并发症增加，如高血糖、高渗性昏迷、感染、静脉炎、血栓、高脂血症、肝功能障碍等 增加医护人员工作量a 热量物质与含氮物质同时输入（括电解质、维生素等），使合成代谢处于最佳状态a 各种营养混合后相互稀释，浓度降低，减少了高渗性葡萄糖、氨基酸输注相关并发症a 避免脂肪输注不良反应a 提高氨基酸的利用率 a 费用低于单瓶或串联输注全营养混合液全营养混合液 -科学的输注方式TPN的配置的配置a 营养液的配备和输注，严格无菌操作 a 全部营养要素按照顺序混合装入 3L输液袋内 (all-in-one)， 混匀后恒速输入a 电解质或 GS+脂肪乳 =a Ga+P=a AA必须与供能物质同步输注a 离子浓度不超过 150mmol/lTPN相关并发症 置管并发症 感染并发症 代谢性并发症 脏器并发症TPN的管理 -预防感染并发症 导管的护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理 置管术后应及时换药（ 1次 /日） 专用营养通路，最好不与其他静脉液体共用 严格无菌操作，终末滤器的应用，营养混悬液的应用： 减少操作、不入空气、不利细菌生长 导管肝素化，预防静脉血栓 疑有导管败血症，立即拔除导管，同时做血和导管尖端细菌培养TPN的管理 -预防代谢并发症 液体平衡的控制 准确记录液体出入量（尿、消化液、便、气道、不显性失水）体重变化 营养状态评估个体化评估合理的热卡、营养素输入 糖代谢的监测糖代谢的监测 同时经微量注射泵持续静脉输注胰岛素调节血糖的水平，严密监测 血糖 变化 电解质、肝肾功能的监测电解质、肝肾功能的监测 严密监测电解质、血脂、肝、肾功能TPN的管理 -预防代谢并发症 减少非蛋白的热量 抗生素 促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动 预防性胆囊切除术 谷氨酰胺 尽早恢复肠道营养TPN的管理 预防脏器并发症肠内营养途径 If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养优点肠内营养优点aa 符合人体生理符合人体生理aa 维持胃肠道结构功能完整维持胃肠道结构功能完整aa 保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障aa 并发症少于静脉营养并发症少于静脉营养aa 经济、医疗费用较少经济、医疗费用较少aa 安全方便安全方便肠内营养适应症If the gut function, use the gut !肠内营养禁忌症 胃肠道功能障碍代谢性昏迷消化道出血急腹症生命体征不稳定 要素膳（ elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、 Vivonex 短肽类：百普素 非要素膳 (non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件膳