难治癫痫ppt课件1

难治性癫痫黑龙江癫痫医院 /哈尔滨癫痫病医院 / 黑龙江癫痫病医院 /2005年（ ILAE）对癫痫的定义癫痫是一种脑部疾患，其特点是持续性存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。基本条件：至少一次癫痫发作。相伴随的状态 ：慢性脑功能障碍是癫痫的发病基础。癫痫新定义三要素能够增加将来出现发作可能性的脑部持久性改变：具有反复癫痫发作的倾向。癫痫综合症在癫痫中 ,由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合症。癫痫性脑病 ：指癫痫性异常本身造成的进行性脑功能障碍。湖北医药学院附属东风总医院基基 本本 概概 念念难治性癫痫的定义目前普遍认可的定义 目前国内吴逊教授等定义为 “ 采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫 ” 。 参考文献：王学峰 ,肖 波 ,孙红斌 .难治性癫痫 .上海 :上海科技出版社 ,2002.1,7,382,404. 频繁的癫痫发作 ,至少每月 4次以上 ,应用适当的抗癫痫药物正规治疗且血药浓度在有效范围内 ,至少观察 2年 ,仍不能控制且影响日常生活 ,无进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变。流行病学 活动性癫痫患病率 ：即在最近某段时间（ 1年或2年）内仍有发作的癫痫病例数与同期平均人口之比。我国活动性癫痫患病率为 4.6，年发病率在 30/10万左右。癫痫 万 %常 规 的一 线 抗 癫痫药物治 疗 可 获 得 满 意 疗 效25 难难 治性治性 癫癫痫痫 万人万人终 生患病率： 4-7医源性 “ 难治性癫痫 ” (1) 诊断错误 ； (2) 发作分型不确切 ； (3) 选药不当 ； (4) 用药量不足 ； (5) 病人依从性差等 。 诱发因 素持续存在 ,如患者忘药、断药、酗酒、熬夜等均可使临床发作经久不愈 。 属 于这一类的非真性难治性癫痫 , 只要纠正相应的 “ 因素 ” 就可以解决。难 治性 癫痫 的原 因 先天 遗传变 异 :West综 合征 ,基因定位于 Xq11.4 Xpter;结节 性硬化 ,基因定位于 TSC1/TSC2; 原 发脑 部 结 构异 常 :脑 皮 质发 育不良、 脑 神 经 元移行障碍、多 脑 回、巨小 脑 回、皮 质 异位、微小 发 育畸形等 继发 性的 脑 部病理因 素 :包括各种后天 获 得性 损伤 或疾 病。 主要有 :海 马 硬化 (或称 颞 叶内 侧 硬化、Ammon角硬化 ,HS)伴或不伴有海 马 以外的病理性改 变 诱发癫痫 的因素持 续 存在 。参考 AraiN,OdaM.Surgical neuropathology of intractable epilepsy J. Epilepsia. 1997, 38(Suppl6):11 16.易于成为难治性癫痫的危险因素 : (1)复杂部分性发作、婴儿痉挛及 LennoxGastaut 综合征等 年龄依赖性癫痫性脑病 ；(2)发作频繁 , 每天数次 ； (3)出现过癫痫持续状态 ； (4)有明确的病因 , 尤其是先天性代谢异常、颅内发育障碍及脑外伤等。难治性癫痫的发病机制 1.难治性癫痫脑组织中多药耐药基因异常表达 多药耐药基因 (MDR1)编码 P-糖蛋白 (MRP1)为细胞膜上本身所固有的一大类跨膜蛋白 ,MRP1只是 ATP能量依赖性膜泵转运蛋白超家族中的成员之一。其具体的分子作用机制是依靠 ATP的转化能量 ,像 “ 泵 ” 样将到达或进入细胞内的药物或细胞毒性物质泵出 ,最终真正作用于药物 “ 靶点 ” 的药物量降低 ,也就是临床上所表出来的药物耐药现象 。 2.点燃（ Kindling）效应 3.分子机制 4.免疫机制难治性癫痫的主要类型 1.特殊类型的癫痫综合征 :常见的有大田原综合征 (早发性婴儿癫痫性脑病 )、婴儿痉挛征、 Lennox gastaut综合征、腊斯默森综合征 (Rasmussens Syndrome)、 Sturge Weber综合征、持续性部份性癫痫、颞叶内侧癫痫等 2.特殊病因引起的症状性癫痫 ,常见的有皮质发育不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫、糖尿病性癫痫、艾滋病性癫痫、重症颅脑外伤引起的头伤性癫痫等 3.特发性或隐源性癫痫发展成为难治性癫痫。 难治性癫痫在儿童以 Lennox Gastaut 综合征 为代表 , 在成人以 颞叶癫痫 最为常见。颞叶癫痫 颞叶内侧癫痫（杏仁核 -海马发作） 颞叶外侧癫痫颞叶的解剖生理颞叶的解剖生理颞上回颞中回颞下回Wernicke区颞叶外侧颞叶的解剖生理颞叶的解剖生理颞叶内侧颞叶内侧癫痫（杏仁核 -海马发作）Z为颞叶癫痫最常见的发作形式为颞叶癫痫最常见的发作形式 ,多在多在 5 10岁间发作。岁间发作。Z先兆先兆 :常表现为嗅幻觉、上腹部异常感觉常表现为嗅幻觉、上腹部异常感觉和恐惧等。和恐惧等。Z临床表现临床表现 :常为复杂部分性发作常为复杂部分性发作 ,表现为行表现为行动停顿、凝视、口动停顿、凝视、口 -消化道自动症等消化道自动症等 ,常伴常伴有明显的植物神经症状有明显的植物神经症状 ,较少发生继发性较少发生继发性全身发作。全身发作。发作后期 ：常有定向障碍，遗忘和失语。常有热性惊厥史和家族癫痫史。癫痫发作常为顽固性发作，发作间隙可有行为紊乱，多为抑郁。颞叶内侧癫痫（杏仁核 -海马发作）颞叶外侧癫痫 单纯发作的特点为听幻觉、视幻觉 ,当优势半球有病灶时出现感觉性失语。 如果发作扩散到内侧颞叶或颞叶以外结构，则可发展为复杂部分性发作。 头皮 EEG呈现单侧或双侧中颞区和后颞区棘波，这种棘波在外侧面导联最为显著 。Lennox-Gastaut综合征学龄前 (1 8岁 )起病 ,弥漫性脑损害 ,伴精神发育迟滞 智力低下 ;EEG高峰节律紊乱病因多样 ,特发性 (或隐原性 )与症状性 ,后者多见预后不良 ,早期用 ACTH或皮质类固醇疗效较好 West综合征 (婴儿痉挛症 )非典型婴儿痉挛症无智力损害 , 发作形式不典型 (如出现惊吓性 发作 )起病早于 3个月 , 无特征性 EEG改变 West综合征 (婴儿痉挛症 ) 1岁前发病 肌阵挛性发作 智力低 下 EEG高峰节律紊乱 特发性 (或隐原性 )与症状性 (多见 ) 预后不良 典型 非典型 无智力损害 发作形式不典型(惊吓性发作 ) 起病 3个月 可无特征性 EEG改变发展期表现难治性癫痫的诊断 诊断步骤 : 严格按照前 IE的定义作出诊断，并对发作类型作出评价 ; 排除假性发作及假性难治 ; 是否可以找到明确的病因及诱发因素FIG 1. Images of a 10-year-old male patient who had meningitis at age 6 months and then onset of temporal lobe epilepsy at age 3 years. A, Coronal view fast spin-echo image (2975/98) shows typical left hippocampal sclerosis, with loss of volume and increased signal intensity in the left hippocampus (arrow). B and C, Coronal view proton attenuation-weighted images (2975/17) show lack of anterior temporal gray-white matter definition (arrows) and atrophy compared with the normal right side. D, Coronal view fast spoiled gradient-recalled volume acquisition T1-weighted image shows subtle decreased signal intensity within the anterior temporal white matter compared with the left side, with no cortical thickening. 癫痫定位检查SPECT可通过脑血流显像检测癫痫灶 ,在发作期表现为高灌注 ,在发作间期为低灌注 PET能从生化、代谢、功能、血流灌注、化学递质及神经受体等方面对致痫灶进行显像和定量分析， Engel等最早应用PET进行致痫定位 ,发现致痫灶在发作间期 PET显示局部葡萄糖代谢降低 ,而在发作期原来葡萄糖代谢降低区反而增高 ,发作间期 18F-FDG PET显像对致痫灶的阳性率为 90%。 Engel J Jr, Henry TR, Risinger MW, etal. Presurgical evaluation for partial epilepsy : relative contributions of chronic depth electrode recordings versus FDG PET and scalp Sphenoidal ictal ECG. Neurology,1990,40(11):1670 1677.【 PET所见 】 于左颞叶底面见放射性分布明显降低，范围较局限， AI值为 26%。【 PET诊断 】 发作间期：左颞叶低代谢灶，考虑为致痫灶【 PET诊断 】 发作期：右颞叶内侧皮质高代谢灶，考虑为致痫灶。 【 PET所见 】 注射显像剂时出现癫痫大发作，持续约 20min。 右颞叶见 1个范围较