靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南1

靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南TCI(靶浓度控制输注 )TCI使静脉麻醉的控制变得简单易行n 以药代动力学为基础n 以血浆或效应室的药物浓度为指标n 由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制药物输注速度n 达到需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术丙泊酚 TCI操作简单，易于调控n 丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物n 起效快n 作用时间短n 苏醒迅速而安全n 持续输注后很少蓄积丙泊酚 TCI泵的使用步骤1. 选正确装载充满丙泊酚的注射器2. 按 BOLUS或 PURGE键将输注管道注满丙泊酚 3. 选择丙泊酚 TCI模式 4. 选择 1%或 2%的丙泊酚 5. 输入病人年龄 (岁 )、体重 (kg)和初始血浆靶浓度 (mg/ml) 6. 开始输注靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见 n ASA I-II级成年病人手术麻醉 n ASA III-IV级成年病人手术麻醉 n 特殊病人手术麻醉 n 心脏手术病人麻醉 n 肥胖病人手术麻醉n 小儿手术麻醉ASA I-II级成年病人手术麻醉n 丙泊酚 TCI麻醉诱导n 单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度为 4 - 6 g/mln 复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度为 3 - 3.5 g/mln 待病人意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至 2.5 - 3.5 g/mlASA I-II级成年病人手术麻醉n 丙泊酚 TCI麻醉维持n 血浆靶浓度为 3- 6 g/mln 根据手术刺激强弱、患者反应等调整靶浓度n 强刺激时更应该并用阿片类药物n 以意识丧失时丙泊酚效应室浓度作为苏醒浓度的有效参考指标ASA I-II级成年病人手术麻醉n 表 1 丙泊酚 TCI与阿芬太尼持续输注剂量推荐 1此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与阿芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的阿芬太尼效应室浓度（ EC50-EC95）为 90-130ng/mlJaap Vuyk et al. Anesthesiology. 1997; 87:1549-62阿芬太尼 输 注方案 诱导 （ 30s内） 25-35g/kg诱导 后 30min 50-75g/kg/h此后 30-42.5g/kg/h丙泊酚 TCI 3.2-4.4g/ml恢复 时间 12-37minASA I-II级成年病人手术麻醉阿芬太尼(EC50-EC95)90-130ng/ml 为维 持 该 阿芬太尼效 应 室 浓 度所需的 输注方案：麻醉 诱导剂 量 25-35g/kg（ 30s内推注）， 诱导 后 30min内以 50-75g/kg/h，此后以 30-42.5g/kg/h速率 输 注丙泊酚 EC50-EC95 3.2-4.4g/ml恢复 时间 12-37min表 1对手术刺激无反应的阿芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度 (EC50-EC95)ASA I-II级成年病人手术麻醉n 表 2 丙泊酚 TCI与舒芬太尼持续输注剂量推荐 1此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与舒芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的舒芬太尼效应室浓度（ EC50-EC95）为 0.14-0.20ng/ml注：1. 舒芬太尼需要在手术结束前 40分钟停药2. 根据国内文献报道，舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉，当舒芬太尼效应室浓度达 0.3-0.5 ng/ml时启动丙泊酚 TCI，丙泊酚起始血浆靶浓度在 3-5g/ml。术中两种药物靶浓度根据血压、心率等监测指标进行调节 2-4。1. Jaap Vuyk et al. Anesthesiology. 1997; 87:1549-622. 吴奇伟、岳云、张忱等。中华麻醉学杂志 2005； 25（ 11）： 867-8683. 王丽娜、李金宝、邓小明等。临床军医杂志 2009； 37（ 2）： 223-2244. 钱晓岚、张卫、阚全程。临床麻醉学杂志 2010； 26（ 4）： 287-288舒芬太尼 输 注方案 诱导 （ 30s内） 0.15-0.25g/kg此后 0.15-0.22g/kg/h丙泊酚 TCI 3.3-4.5g/ml恢复 时间 13-35minASA I-II级成年病人手术麻醉舒芬太尼(EC50-EC95)0.14-0.20ng/m为维 持 该 效 应 室 浓 度所需的 输 注方案：麻醉 诱导剂 量 0.15-0.25g/kg（ 30s内推注）此后以 0.15-0.22g/kg/h速率 输 注丙泊酚（ EC50-EC95）3.3-4.5g/ml恢复 时间 13-35min表 2对手术刺激无反应的舒芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度（ EC50-EC95）注：1. 舒芬太尼需要在手术结束前 40分钟停药2. 根据国内文献报道，舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉，当舒芬太尼效应室浓度达 0.3-0.5 ng/ml时启动丙泊酚 TCI，丙泊酚起始血浆靶浓度在 3-5g/ml。术中两种药物靶浓度根据血压、心率等监测指标进行调节 2-4。1. Jaap Vuyk et al. Anesthesiology. 1997; 87:1549-622. 吴奇伟、岳云、张忱等。中华麻醉学杂志 2005； 25（ 11）： 867-8683. 王丽娜、李金宝、邓小明等。临床军医杂志 2009； 37（ 2）： 223-2244. 钱晓岚、张卫、阚全程。临床麻醉学杂志 2010； 26（ 4）： 287-288ASA I-II级成年病人手术麻醉n 表 3 丙泊酚 TCI与瑞芬太尼持续输注剂量推荐此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与瑞芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的瑞芬太尼效应室浓度（ EC50-EC95）为 4.7-8.0ng/mlJaap Vuyk et al. Anesthesiology. 1997; 87:1549-62瑞芬太尼 输 注方案 诱导 （ 30s内） 1.5-2g/kg诱导 后 30min 13-22g/kg/h此后 11.5-19g/kg/h丙泊酚 TCI 2.5-2.8g/ml恢复 时间 7-11minASA I-II级成年病人手术麻醉瑞芬太尼 (EC50-EC95)4.7-8.0ng/ml 为维 持 该 效 应 室 浓 度所需的 输 注方案：麻醉 诱导剂 量 1.5-2g/kg(30s内推注 )，诱导 后 20min 内以 13-22g/kg/h速率 输注，此后以 12-19g/kg/h速率 输 注丙泊酚 (EC50-EC95)2.5-2.8g/ml恢复 时间 7-11min表 3对手术刺激无反应的瑞芬太尼和丙泊酚理想的效应室浓度（ EC50-EC95），以及为维持该效应室浓度所需的瑞芬太尼输注方案Jaap Vuyk et al. Anesthesiology. 1997; 87:1549-62丙泊酚血浆靶浓度 5g/ml单纯诱导方法： 一项前瞻性、随机研究， 180例 ASA I-II级全麻下行外科手术患者，按年龄随机分成三组： 20-39yr、 40-59yr、59yr，每组患者随机接受无麻醉前给药 (n=20)、芬太尼(2mg/kg) (n=20) 、咪达唑仑 (0.03mg/kg)加芬太尼(2mg/kg) (n=20) 5分钟后予丙泊酚 5mg/ml TCI诱导插管。 估计意识丧失时丙泊酚的剂量、时间、预计血浆浓度Olmos M, et al. The Combined Effect of Age and Premedication on the Propofol Requirements for Induction by Target-Controlled Infusion. Anesth Analg 2000;90:11571161.丙泊酚血浆靶浓度 5g/ml单纯诱导结果： 在不同年龄组、不同术前给药方式组中，丙泊酚浓度、丙泊酚效应部位浓度、时间、诱导剂量和血液动力学作用都有显著差异。结论： 在使用靶控输注系统设定靶浓度时，要考虑年龄和术前用药对丙泊酚麻醉诱导用量的影响。Olmos M, et al. The Combined Effect of Age and Premedication on the Propofol Requirements for Induction by Target-Controlled Infusion. Anesth Analg 2000;90:11571161.丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注方法： 80例早孕行无痛人流手术患者， 组单纯用 1%丙泊酚，血浆靶浓度设定为7.0mg/ml， 、 、 组在输注丙泊酚前 2分钟先静脉注射 0.12g/kg舒芬太尼， 、 、 组丙泊酚血浆靶浓度分别设定为 5.0mg/ml、 5.5mg/ml、 6.0mg/ml结论： 5.5mg/ml丙泊酚 TCI与 0.12g/kg舒芬太尼配伍用药，丙泊酚用量小，患者呼吸抑制轻，体动反应弱，血流动力学稳定，术后苏醒迅速 。贾真，刘晓明，朱平增等，靶控输注丙泊酚与舒芬太尼联合用于无痛人工流产术的临床研究，实用妇产科杂志， 2008； 24(2):97-100丙泊酚联合舒芬太尼靶控输注诱导及维持方法： 15例 ASA 或 级择期行腹部手术患者，诱导开始时舒芬太尼血浆靶浓度设定为2ng/ml，当舒芬太尼效应室浓度达到 0.5ng/ml左右时启动丙泊酚 TCI，采用 Marsh药代模型，丙泊酚起始血浆靶浓度为 3-5mg/ml，术中维持丙泊酚血浆靶浓度在 3-5mg/ml。结论：舒芬太尼 (血浆靶浓度 0.5ng/ml)联合异丙酚 (血浆靶浓度 3-5mg/ml)TCI应用于下腹部手术时，麻醉诱导平稳，麻醉效果满意，麻醉恢复快且平稳吴奇伟、岳云、张忱、王云，腹部手术患者舒芬太尼联合异丙酚靶控输注的麻醉效果，中华麻醉学杂志， 2005;25(11):867-8方法： 一项 50例择期全麻手术患者参与的研究，均不使用术前药，按瑞芬太尼的血浆靶控浓度随机分为 5组 (0、 2、 4、 6、 8 ng/ml组 )，异丙酚血浆靶浓度从 3mg/ml开始，与瑞芬太尼同时输注诱导，病人意识消失后静注罗库溴铵辅助插管。如病人意识没有消失，则异丙酚靶浓度每 2min递增 1mg/ml，直至病人意识消失。耿志宇 , 许幸 , 吴新民 . 瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系 . 中华麻醉学杂志 . 2004, 24(4): 260-263.丙泊酚血浆靶浓度 3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管丙泊酚血浆靶浓度 3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管耿志宇 , 许幸 , 吴新民 . 瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系 . 中华麻醉学杂志 . 2004, 24(4): 260-263.丙泊酚血浆靶浓度 3mg/ml复合瑞芬太尼诱导插管结论：丙泊酚血浆靶浓度 3mg/ml复合瑞芬太尼血浆靶浓度 6ng/ml诱导，迅速使病人意识消失，较好控制插管时的血液动力学反应。耿志宇 , 许幸 , 吴新民 . 瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系 . 中华麻醉学杂志 . 2004, 24(4): 260-263.ASA III-IV级成年病人手术麻醉麻醉诱导和维持时丙泊酚的血浆靶浓度应该酌减，建议采用“分步 TCI”的方法给药：n 降低初始血浆靶浓度 (如 1g/ml)n 每隔 1-2分钟增加血浆靶浓度 0.5-1.0g/ml，直至病人意识消失后行气管插管 诱导过程要密切观察和维持血流动力学平稳。 代偿期肝肾功能不全患者的丙泊酚半衰期和清除率与肝功能正常者相似n 丙泊酚 TCI应用于终末期肝肾功能衰竭患者时应降低靶浓度丙泊酚效应室靶浓度 3mg/ml复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于肝硬化患者MAP (mmHg)注： T1:诱导前； T2:意识消失时； T3:气管插管前； T4:气管插管即刻； T5:气管插管后 1分钟；T6:3min； T7:5min； T8:切皮前；T9:切皮即刻； T10:切皮后 1min；T11:3min； T12:5min丙泊酚 TCI全凭静脉麻醉用于肝硬化患者循环功能稳定30例肝硬化患者，按肝功能 Child-Pugh A、 B级分为 A组， B组。另选 15例无肝硬化且肝功能正常的择期腹部非肝脏手术患者作为对照组 (C组 )。麻醉诱导 TCI丙泊酚血浆靶浓度设为 3mg/ml，同时输注瑞芬太尼血浆靶浓度 4ng/ml。结果：丙泊酚复合瑞芬太尼双通道 TCI技术用于肝硬化患者的全凭静脉麻醉，可以提供满意的麻醉深度，维持循环功能稳定。肝硬化麻醉药需求量无差异，清醒时间有延长。张之翠 ,张利萍 . 肝硬化患者应用丙泊酚 /瑞芬太尼靶控输注技术的临床观察 . 实用医学杂志 2009;25(19):3304-06.丙泊酚靶控输注安全用于肝脏部分切除术患者24例择期手术患者，根据手术种类的不同分为肝脏手术组 (H组 )和普通上腹部手术组 (C组 )，每组 12例。以芬太尼 4mg/kg、 TCI丙泊酚 3mg/ml诱导，麻醉维持予 丙泊酚 3mg/ml TCI复合硬膜外阻滞。结果显示，两组总的执行误差（ PE）、执行误差中位数（ MDPE）、执行误差绝对值中位数（ MDAPE）、摆动度（ wobble）无统计学差异，丙泊酚 TCI能安全有效地用于全麻复合硬膜外阻滞的肝脏部分切除术患者。N=24丙泊酚 TCI复合芬太尼麻醉诱导，复合硬膜外阻滞麻醉维持安全有效李敏 ,薛张纲 ,蒋豪 .丙泊酚靶控输注用于肝脏部分切除术的准确性 . 临床麻醉学杂志 2010;26(6):465-467。中位数丙泊酚 3mg/ml复合瑞芬太尼麻醉用于老年病人手术SBP(mmHg)丙泊酚 TCI复合瑞芬太尼麻醉应用于老人手术血流动力学稳定60例 ASA I-III级、年龄 65岁老年病人随机分为 3组： 1组， 丙泊酚血浆 Ct(Ctpro) 2mg/L； 2组， Ctpro 3mg/L； 3组， Ctpro 4mg/L.结果显示， 1组病人插管时、插管后 5分钟及术中 SBP明显升高，与麻醉前相比， P0.01；第 2组和第 3组病人诱导、插管后 5min及术中 SBP明显降低，与麻醉前相比， P0.01，其中第 3组更明显。诱导阶段， Ctpro 3.0mg/L较为稳定。结论：诱导时 Ctpro 3.0mg/L+CtR5.0g/L,维持时 Ctpro 2.0 3.0mg/L+CtR5.0g/L较合适* * *N=60*与麻醉前比较 P0.05王绍林 ,刘小彬 . 丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼麻醉在老年病人手术中的临床应用 . 国际麻醉学与复苏杂志 2008;29(1):12-15.特殊病人手术麻醉n 心脏手术 患者 麻醉n 肥胖患者手术麻醉n 小儿手术麻醉 心脏手术病人麻醉麻醉诱导 n 起始血浆浓度 (Cp)为 0.5g/mln 以 0.3g/ml梯度逐步增加，维持与效应部位浓度之差 0.5g/mln 患者意识消失时 ，静脉注射肌肉松弛药n 缓慢静脉注射麻醉性镇痛药，一定时间 (如瑞芬太尼 30秒，芬太尼约 2-3分钟 )后行气管插管。气管插管前静注瑞芬 3-6ng/kg或芬太尼 5g/kg。n 芬太尼用量为 15g/kg（气管插管前、切皮前和关胸穿钢丝前各 5g/kg）n 心脏瓣膜置换术患者丙泊酚血浆浓度：诱导期为 1.4-1.5g/ml， CPB前和 CPB中为 1.5-1.6g/ml，CPB后为 1.7-1.9g/ml。n 冠状动脉搭桥术患者丙泊酚血浆浓度：诱导期为 1.5-1.6g/ml， CPB前和 CPB中为 1.9-2.4g/ml，CPB后为 2.2-2.3g/ml。心脏手术病人麻醉全凭静脉麻醉丙泊酚血浆靶浓度范围丙泊酚 TCI诱导 ASA III心脏手术患者Macquaire V, et al. Target-controlled infusion of propofol induction with or without plasma concentration constraint in high-risk adult patients undergoing cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1010-1016结论： ASAIII级行心脏手术的患者，使用 Marsh等药代动力学模式来进行丙泊酚 TCI麻醉诱导， Cepro0.5g/ml起始渐进增加，能够在意