超声引导pcnl技术-北京大学人民医院熊六林主任

超声引导经皮肾镜（ PCNL)技术北京大学人民医院泌尿科 熊六林复杂肾结石我国 PCNL现状u PCNL在治疗上尿路复杂结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式。u PCNL已在我国广泛开展，在病例总数和临床技术方面中国已达世界先进水平，但还存在一些问题和风险。u PCNL设备（内镜、监视系统、穿刺扩张器材、 腔内碎石设备 等）绝大部分依赖进口，能否进行转化实现国产化？保证 PCNL成功的关键技术u穿刺技术： B超、 X线u通道建立技术：（筋膜、金属、球囊）扩张器u高效的碎石清石设备：超声、气压弹道、钬激光u并发症的有效防治：出血、感染等。超声引导特点u 优势：1. 无放射性2. 可实时显示肾脏周围结构及穿刺路径3. 为穿刺盏选择提供依据4. 为扩张深度提供依据5. 彩超可显示肾脏穿刺区域血供情况6. PNL术中引导寻找残余结石u 缺点1. 术者需要具备一定的超声知识和超声检查技巧2. 通道扩张中无法监视，过分依赖术者的手感和经验选择目标肾盏的原则u 与肾脏距离最短u 尽可能的达到各组肾盏u 最大限度的处理结石u 穿刺路径无肠管、胸膜、肝脏、脾脏等重要脏器穿刺进针部位及方向 B超下可看清肾盏： 肾盏 穹窿部 进针，避免从 肾柱 进针或直接穿刺 肾盂 。 穿刺针方向尽量与肾盏长轴平行。CDFI 了解血管走形。 B超下无法看清肾盏、完全无积水肾结石 直接穿刺背侧结石所在盏，进针不宜过深穿刺针经肾柱直接进肾盂XX超声引导 徒手穿刺 的技术要领u 穿刺针与探头扫查平面一致，使 穿刺路径、针尖可视化 。u 纵向调角度，横向调层面。u 穿刺针进入肾被膜 前 调整穿刺针方向。影响穿刺成功的因素u术者对超声检查的熟悉程度u超声设备的优劣u体层厚度及既往手术瘢痕的影响u患肾的游离度，特别是肾下极u肋骨、呼吸的影响u部分容积效应伪像穿刺针与扫查平面 不平行 对针尖的影响部分容积效应伪像所致超声引导失误解决办法：侧动探头，使肾盏或结石的声像图显示最大，且最清晰穿刺成功的标志u 穿刺针从 正确的路径 进入u 针尖进入集合系统的标志： 见尿、针尖触及结石u 穿刺导丝 硬的 部分进入集合系统：超声监视下放置通道扩张方法u筋膜扩张器：微通道u筋膜扩张器 +套叠式金属扩张器（李建兴教授 )：两步法u筋膜扩张器 +球囊扩张器：减少扩张步骤，难点在于 无积水肾 的扩张通道扩张原则与技巧原则u 宁浅勿深u 从易到难技巧（扩张的难点： 看不见，靠手感 ）1. 2层突破感 ：腰背筋膜、肾被膜 2. 扩张用力的方向与穿刺方向保持一致3. 每次扩张是否带出尿液4. 使用专用穿刺导丝5. 两步法扩张 影响扩张成功的因素u 完全无积水肾u 肾脏位置的移动：呼吸、肾脏游离度u 肾脏周围瘢痕u 穿刺导丝变形u 导丝脱出PCNL常用碎石方法u单纯气压弹道碎石u钬激光碎石u超声、气压弹道碎石超声碎石的优势u 碎石同时快速清除结石，缩短手术时间u 降低集合系统内压有利于避免碎石过程中毒素及致热原吸收减少了液体外渗导致的肾周感染等并发症降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率提高了感染石及结石合并感染治疗的安全性Teodorovich OV, et al. Urologiia. 2002 Sep-Oct;(5):44-9. Scott A, et al.The Journal of Urology, 2002 October(168)4-1;1348-1351CQS-01超声气压弹道碎石清石系统2011年 7月获 SFDA批准。合作单位： 北京大学人民医院 科学院声学所 北京汇福康医疗技术有限公司拥有 14项专利技术。探杆尖端的输出位移随输入频率的响应技术创新（ 1） ： 优选超声工作频率，提高输出振动位移优选超声工作频率，提高输出振动位移技术创新 （ 2）：）： 独特的超声手柄独特的超声手柄超声换能器：电声转换效率高，输入功率低， 产热少 。直排设计、内表面刨光处理： 散热好、不易堵塞技术创新 (3)： 优选振动模态，优选振动模态， 提高碎石效率，降低噪音提高碎石效率，降低噪音模态 1 伸缩振动 模态 2 横向振动 模态 3 伸缩横向组合振动 模态 4 扭曲振动 08.wmv伸缩横向组合振动单纯伸缩振动09.wmv采用有限元仿真工具 ANSYS进行仿真分析CQS-01、 EMS-III和 EMS-IV体外 碎石清石效果CQS-0I EMS-IV(A) EMS-IV(B) EMS-III结石击穿 时间（ s）Mean(SD)7.40（ 1.95）82.20（ 12.62）51.40（ 18.70）9.40（ 1.67）碎石清石 时间（ s）Mean(SD)387.80（ 68.04）568.00（ 133.16）383.60（ 75.57）411.60（ 57.63）*采用配对 T检验： 1.结石击穿时间 :CQS-01分别与 EMS-IV（ A）和 EMS-IV（ B）比较，差异有极 显著意义（ p0.05）。 PCNL初步临床应用u 2009年 9月至 2012年 7月共 430例结石患者，其中男性 281例，女性 149例，年龄 280岁（儿童结石 10例），平均年龄 50.2岁。u 结石部位：单纯肾结石 328例，肾结石合并输尿管结石 46例，单纯输尿管上段结石 56例。双侧上尿路结石 42例。u 结石负荷：鹿角状结石 101例，单侧肾结石体积最大 177.9ml。u 合并肾积脓 33例，肾功能不全 23例，孤立肾 16例，马蹄肾 2例，海绵肾 3例。PCNL治疗结果u结石完全清除 391例（净石率 90.9%），残留结石39例（残石率 9.1%）。u平均手术时间 8564 min。u并发症：术后行选择性肾动脉栓塞 6例（ 1.4%），感染中毒性休克 1例，气胸 1例，未出现其它严重并发症。 Case 1 左肾铸型结石，右肾不全铸型结石，右肾萎缩u穿刺过程 _0.mp4u清除结石 .mp4u术中超声检查发现残留结石 _0.mp4u清除残留结石 _.mp4Case 2 完全鹿角状结石III期4通道结石体积126mlCase 3 双肾完全鹿角状结石右侧 -III期5通道结石体积右侧 96ml左侧 67mlCase 3 双肾完全鹿角状结石左侧 -III期4通道Case 4 左肾鹿角状结石、 孤立肾、肾功能不全 Pre-KUB CT平扫 -结石体积