餐后高血糖的影响及其防治

餐后高血糖的影响及其防治1WHO血糖指标图示糖尿病IGR空腹血糖 (mg/dl)75g OGTT2小时血糖值 (mg/dl)126110140 200正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT2空腹血糖与餐后血糖l决定空腹血糖的主要因素h 肝脏胰岛素敏感性h 肝脏葡萄糖输出l影响餐后血糖的主要因素h 早期胰岛素分泌 相h 胰升糖素分泌h 肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性h 肝糖输出h 餐前血糖水平h 饮食成分 (碳水化合物，脂肪，酒精 )h 进餐 持续 时间h 胃肠消化吸收功能3餐后血糖n 餐后血糖进餐 10分钟，随着碳水化合物的吸收，血糖开始升高n 正常人 ,进餐后 0.5-1小时血糖达峰 , 140mg/dl， 2 3小时回复至餐前水平。虽血糖已恢复，碳水化合物在餐后 5 6小时内继续被吸收n 2型糖尿病餐后胰岛素分泌峰值延迟；胰升糖素不下降；肝糖产生及周围组织糖利用异常，致餐后血糖持续升高， 2小时仍明显增高或达峰4OGTT试验后的血糖波动222型糖尿病5患者 每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 0.00am 4.00am 早餐早餐Monnier L. Eur J Clin Invest 200;30(suppl. 2):311餐后状态 吸收后状态空腹6健康 人 与 2型糖尿病24小时血糖 谱2型糖尿病正常人群时间 (小时 )血浆葡萄糖7正常人和糖尿病患者24小时血糖 谱Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:6766863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)0600 1200 1800 2400 0600时间 (小时 )餐时血糖峰值空腹高血糖正常空腹血糖、餐后血糖及 HbA1c之间的关系n HbA1c反映 2 3个月平均的血糖水平 HbA1c = 餐后血糖 + 空腹血糖HbA1c不反映短期血糖波动n 空腹和餐后血糖对 HbA1c哪个更重要，研究结果不同：FBG与 HbA1c关系更密切 * Bonora et al., Diabetes Care 24:2023PPG与 HbA1c关系更密切 * Avignon et al., Diabetes Care 20:1822-1826, 1997 Bouma et al., Diabetes Care 22: 904-907, 1999Verges et al., Diabetes Metab 25(Suppl.7): 22-25, 1999Soonthornpun et al., Diabetes Res Clin Pract 46:23-27, 19999102型糖尿病不同的时间点血糖与 HbA1c (8.5%) 的相关性血浆葡萄糖 敏感性 特异性 阳性预测值早餐前 69 85 62午餐前 65 86 63午餐后 2h 73 92 76午餐后 5h 85 90 76 Avignon A et al, Diabetes Care 1997,20(12):822-182611OGTT 血糖 糖化空腹 2h 血红蛋白各种冠心病 31 45 40主要冠心病 18 53 22Jackson CA et al. Diabetes Resarch and Clinical Practice 1992;17:111-123口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白与冠心病关系的比较122型糖尿病的特征R.M. Bergenstal, International Diabetes Center葡萄糖与正常相比100200150300250350-10 -5 0 5 10 15 20 25 30010020050150PPGFPG胰岛素抵抗胰岛素水平高胰岛素血症 细胞功能 减退Years糖尿病的危险性 细胞功能受损250mg/dl(%)IGT13胰腺 细胞 胰岛素 抵抗高 血糖胰 岛 细 胞 脱 颗 粒 胰岛素含量减少脂肪 组织葡萄糖 转 运 减少GLUT4下降脂肪分解增加血浆胰岛素降低肝糖产生 增加TNF水平升高 血浆 FFA水平升高2型 糖尿病 - 胰岛素 抵抗与细胞功能失调受体 +受体后缺陷2型糖尿病 ： 受体和受体后缺陷导致 肌肉 胰岛素抵抗 ； 肝糖输出增加 ； 胰岛素分泌少 ；14餐后高血糖对血管内皮细胞的损害内皮细胞层通透性增高，蛋白质漏出，间质水肿，基质增多；血管舒缩不平衡：血管收缩；舒血管的一氧化氮（ NO） 生成减少；缩血管的内皮素增多；纤溶作用减弱，抗血栓形成能力减弱内皮细胞表面黏附分子 ICAM-1 上升，单核细胞粘附于血管壁血中脂肪向血管壁内流入增加 ,加重动脉粥样硬化Haller H: Diabet Med, 1997； Ceriello A: Diabet Med, 199815餐后高血糖血管损害的细胞内机制餐后高血糖细胞内高糖蛋白激酶 C（ PKC） 活性增强转化生长因子 血管内皮生长因子 血管紧张素 内皮素TGF VEGF AT NO心血管病变 肾脏病变 视网膜病变二酰甘油 DAG ， Ga+内皮细胞通透性 血管收缩 系膜细胞增殖 基质蛋白表达增强16高 血糖对血管 内皮 的影响Meal高血糖高血糖高脂血症高脂血症Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract 1998;40:S43S49氧化氧化 应激应激不稳定糖聚不稳定糖聚蛋白激酶蛋白激酶 C的活的活 力力血管壁损害过程血管壁损害过程 动脉硬化症动脉硬化症UKPDS血糖与并发症n 任何糖尿病相关终点 21%(相对危险度 )n 微血管病变终点 37%n 糖尿病相关死亡 21%n 所有原因死亡 14%n 心肌梗塞 14%n 卒中 12%n 周围血管病变 43%n 心衰 16% P均 005 n 相对危险度以 HbA1c6%为 1， HbA1c每下降 1%的下降值。 卒中及心衰在血压及并发症的研究中下降更明显 . 18降低 HbA1c能减少并发症风险英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)0-10-20-30-40-50P=0.0099P=0.015P=0.052P=0.000054P=0.029风险的降低 %*Percent risk reduction per 0.9% decrease in HbA1cUKPDS.Lancet 1998;352:837-53.任何糖尿病相关结局微血管病变心肌梗塞视网膜病变12年的蛋白尿-12-25-16-21-3419PDA, Philippines, Dec2000UKPDS(35)心梗 及 微血管病变发生率与 HbA1c浓度806040200校正后的发病率每 1000人年%5 6 7 8 9 10 11心肌梗塞微血管病变注 :UKPDS， 英国前瞻性糖尿病研究 HbA1c %Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405-12 20PDA, Philippines, Dec2000The DECODE Study:Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in EuropeDECODE研究n 欧洲 13 个中心 ， 前瞻性研究n 25,364 名受试者入选时不了解葡萄糖耐量情况1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病n 最长随访 20年 (平均 7.3 年 )n 男性 132,785 个患者年 女性 48,900 个患者年DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 DECODE研究 ： 各种原因的死亡率与血糖关系Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking 6.1 6.16.9 7.011.17.811.07.8空腹血糖 (mmol/l)餐后2小时血糖(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0死亡率(%)Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621DECODE研究 ：空腹血糖与死亡危险死亡率 FPG 7.0 mmol/l FPG 7.0 mmol/l 经餐后 2小时血糖校准 - 心血管疾病 1.48 (1.15-1.91) 1.21 (0.88-1.65) 冠心病 1.43 (1.02-2.02) 1.09 (0.71-1.67) 中风 1.93 (1.17-3.18) 1.65 (0.88-3.08) 所有原因 - 1.65 (1.43-2.19) 1.21 (1.01-1.44) *Relative to FPG 6.0 mmol/lAdjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smokingDECODE研究 ：餐后 2小时血糖 与 死亡危险餐后 2小时血糖11.1 mmol/l餐后 2小时血糖11.1 mmol/l1.55 (1.20-2.01) 1.40 (1.01-1.92)1.64 (1.18-2.28) 1.56 (1.03-2.36)1.74 (1.01-2.99) 1.29 (0.66-2.54)1.92 (1.66-2.22) 1.73 (1.45-2.06)*Relative to 2-hour glucose 7.8 mmol/lAdjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking死亡率 经空腹血糖校准心血管疾病冠心病中风所有原因DECODE研究结果餐后 2小时血糖 可 预测心血管死亡率若餐后 2小时血糖降低 2 mmol/L ：l当餐后血糖 11.1 mmol/L时，可预防 28.8 %的死亡率l当餐后血糖 7.8 mmol/L时，可预防 20.5 %的死亡率无症状性高血糖的筛查， 可 预测早亡Lancet, August 1999;354:617-62126Diabetes Intervention Study(DIS) 研究目的：评估餐后血糖与心血管并发症的相关性研究目的：评估餐后血糖与心血管并发症的相关性 研究方法：德国研究方法：德国 16家医学中心家医学中心入选入选 1139 例患者（男例患者（男 635例；女例；女 504例）例）年龄年龄 30 55 岁岁随访随访 11 年年研究结果研究结果餐后高血糖是心肌梗塞发生的危险因素餐后高血糖是心肌梗塞发生的危险因素 餐后高血糖心血管死亡率升高餐后高血糖心血管死亡率升高 空腹血糖与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关空腹血糖与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关 Hanefeld M, et al.: Diabetologia, 1996DIS Study:餐后血糖与心肌梗塞发病率、死亡率的关系28KUMAMOTO 研究微血管疾病的风险随 2型糖尿病HbA1c的降低而下降减少至9.4%恶化率(每 100人年 )HbA1c传统 强化1614121086420视网膜病变风险5 6 7 8 9 10 11HbA1c减少至7.1% 肾病风险