贲门癌的围手术期护理ppt课件VIP

目录 l一、贲门癌的相关知识 l二、病史 l三、护理诊断与护理措施 l四、潜在并发症 l五、健康教育 一、贲门癌的相关知识 l定义 贲门癌是起源于贲门粘膜上皮细胞和贲门 腺上皮细胞的恶性肿瘤，发生在胃贲门部，也就 是食管胃交界线下 2cm范围内的腺癌。它是胃癌的 特殊类型，应和食管下段癌区分，但是它由与其 他部位的胃癌不同，具有自己的解剖组织学特性 和性质，独特的诊断和治疗方法。贲门癌在我国 高发区发病率很高，据这些地区及肿瘤研治机构 的统计，食管癌与贲门癌的比例约为 21 。 正常贲门 病因 l1.地域环境及饮食生活因素。 是人类上 消化道各种癌肿的两种主要致癌因素 ； l 2.幽门螺旋杆菌感染； l3.癌前病变和癌前状态； l4.遗传因素。 食管贲门癌具有比较显著的 家族聚集现象。 临床表现： l 1早期 常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的 不适感，包括哽噎感、胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉摩擦 样疼痛。食物通过缓慢 ，并有停滞感或异物感。哽噎。 停滞常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢， 容易被忽视。 l 2中晚期 进行性吞咽困难。逐渐消瘦、贫血、无力及营 养不良。癌肿侵犯喉返神经可发生声音嘶哑；侵犯主动脉 、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵犯气管，可形成气管 食管瘘；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起进食时 呛咳及肺部感染。持续胸痛或背痛为晚期症状，最后出现 恶病质。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可 触及肝肿块，严重者有腹水症。 贲门癌的检查 方法： l 1、 X线钡餐造影检查 ： 首选 。早期表现为细微的粘膜 改变，晚期贲门癌 X线观察非常明确，包括软组织影、溃疡、充盈缺损 、粘膜破坏、龛影、下段食管受侵、贲门通道扭曲狭窄等 l 2、纤维食管镜或胃镜检查 ：早期诊断的重要检查方 法。可以了解病灶发生的部位、长度、食管狭窄程度等的诊断。贲门 癌没有明确确诊时应在短期内做内腔镜复查。 l 3、 B超检查 ：可以发现贲门癌的位置、形态、大小、与周围 组织关系以及癌肿侵润食管深度及附近淋巴结是否肿大，有助于贲门 癌和食管癌的早期诊断。 l 4、 CT检查 ：能够了解贲门部与食管及周围脏器的关系。肿 瘤侵润的情况、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管扩张，淋巴结 及远处脏器转移等情况。有利于贲门癌与食管癌的诊断和鉴别诊断。 l 5、细胞学检查 ：又称拉网细胞学检查 ;贲门癌的细胞学 检查的阳性率低于食管癌。 贲门癌病理组织学 l 大体病理学类型：早期贲门癌大体类型有隆起型、平坦型 、凹陷型三种。 l 中晚期贲门癌的大体类型：溃疡型、息肉型和浸润型三种 l 普通类型： 1管状腺癌 (最多见）； 2乳头状腺癌； 3低分化 腺癌； 4粘液腺癌； 5印戒细胞癌 l 特殊类型： 1腺鳞癌； 2鳞癌； 3类癌； 4未分化癌等 l 病理细胞学检查方法只是在病理组织学检查条件不具备时 的替代方法。 贲门癌（菜花样） 浸润型贲门癌 贲门癌 (溃疡型） 转移途径 l 1.直接侵润： 直接浸润蔓延波及及食管下端胃的其他部分，如裂孔部膈肌、肝左叶 、肝胃韧带、胰尾、脾门、脾以及其他腹膜后结构。 l 2.淋巴转移： 如转移到贲门壁内，尤其是粘膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管 淋巴网交通，汇集而成壁外淋巴管，向上引流纵隔，向下引流腹腔丛 ，最后进入胸导管。 l 3.血行转移： 经过门静脉进肝，通过下腔静脉进体循环； 经器官间静脉径路直接进体循环，前者是最常见转移通路。 l 4.腹腔种植： 癌细胞可脱落种植到腹膜、网膜、盆腔等处，可伴发血性腹水。 处理原则： 早发现，早诊断，早治疗。 以手术为主，辅以放射、化学药物辅助治 疗。 外科手术方式 常用的手术方法是近侧胃次全切除术，适应于贲门部肿瘤 体积不大，沿小弯侵延不超过其全长的 1/3时 ;肿瘤浸润超 过胃小弯长度一半时需行全胃切除，全胃切除后缝合十二 指肠端，作食管空肠吻合术，最简单的是食管空肠端侧吻 合，空肠空肠侧侧吻合术，或者是 Roux-Y食管空肠对端吻 合，空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简，空肠 血运较后者保存更好。如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则 可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝 合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘 。 空 肠 食 管 -Roux-en-y 吻 合 术 食 管 空 肠 袢 吻 合 术 (一 )术前护理 l 1、心理护理 病人日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治 疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应 针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护 患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手 术。 l 2、营养支持 根据梗阻程度，能进食者，给予高蛋白、高 热量、高维生素流质或半流质饮食，注意食后有无潴留和返流现 象。不能进食者，按医嘱静脉补液或输血。 l 3、口腔护理 保持口腔清洁，指导病人术前三天用朵贝氏 液嗽口。 l 4、肠道准备 术前晚开始禁食，手术日晨留置胃管，如梗 阻严重者，术前三晚用温生理盐水冲洗食道，行肠代食道者，术 前需作肠道准备，全麻术者，术前留置尿管。 l 4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便 等活动。 2、术后护理 l （ 1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血 情况。 l （ 2）定时翻身，协助病人作有效的咳嗽，必要时用胸 带和腹带以降低伤口张力，减轻疼痛。 l （ 3）保持引流通畅，观察并记录引流液性状和量并定 时挤压引流管。 l （ 4）持续胃肠减压，保持引流通畅，观察并记录引流 液性状和量。准确记录 24小时出入量。 l （ 5） 注意口腔清洁，禁食时给以口腔护理，预防口 腔感染。 l （ 6）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感 染。 l （ 7）食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应禁 食水，胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序 渐进，防止进食过快及过量。 l （ 8）观察吻合口瘘的症状 食管吻合口瘘的临床表现 为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受 ;患侧 呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。 贲门癌的预防七则 l 1、改掉吸烟饮酒的习惯，改良水质，减少饮水中亚硝酸盐的含量。 l 2、不要吃的太烫，饮食太烫容易烫伤食管和胃黏膜，引起炎症，时间长 了，就会慢慢从炎症转变为癌症。 l 3、有人喜欢蹲着吃饭，这样腹部的压力比较高，食物滞留在食管和贲门 的时间比较长，这可能和食管癌、贲门癌的发生有关。 l 4、要普及防癌知识，提高防癌意识。对易感人群进行检测，对高危人群 要定期进行防癌体检。 l 5、积极治疗食管上皮增生、食管炎、贲门失迟缓症等与食管癌、贲门癌 发生相关的疾病。 l 6、吃饭别太快，要细嚼慢咽。吃饭太快，食物没有很好的嚼碎就咽下去 ，不仅不利于消化，而且会刺激食管和胃黏膜。 l 7、提倡多吃新鲜的蔬菜和水果，尽量少吃腌制的泡菜、咸菜、酸菜等。 不食用发霉变质的食物，尤其是发霉的花生、玉米等，其中含有大量致 病的黄曲霉毒素。不要吃过于粗糙的食物，最好少吃油煎油炸食品，这 些食品都不容易嚼碎，应增加一些优质蛋白质食品，比如鸡蛋、牛奶等 。 二、病史 l 5023床 何玉坤 63岁 男 l 现病史： 2013年 12月 15日缘于入院前三个月无明显诱因出现反复中上腹部闷 胀不适，伴食欲不振，食量较前减少，精神疲乏，无恶心，无嗳气、 反酸，无畏冷、发热等不适，当时未予以重视未给予治疗，三个月来 病情呈渐进性发展， 3天前就诊我院门诊，门诊拟 “胃低分化胰癌 ”收 入住院。 l 既往史： 既往半年前因 “上消化道出血 ”于我院消化科治疗，出院后无再黑便 、呕血； 否认 “肝炎、伤寒 ”等传染病。未发现药物、食物过敏史。 无手术史，无外伤史，有输血史，预防接种史。 辅助检查 l 体格检查： T： 36.3 P ： 82次 分 BP： 11070mmHg l 专科检查： 全腹软，中上腹轻压不适。其他检查无异常。 l 辅助检查： 2013-12-12胃镜示：胃溃疡（恶变？） 病理示：胃底低分化胰癌 l 初步诊断： 1.胃底贲门恶性肿瘤（低分化胰癌） 2.上消化道出血治疗后 l12月 19日在复合全麻下全胃切除术 +D 淋巴结清 扫术 +P袢空肠消化道重建术。 l手术顺利，安返病房，麻醉已清醒，精神疲乏， 呼吸平顺，右颈静脉置管通畅，置入 15cm，周围 皮肤情况正常，切口辅料干燥，予腹带加压包扎 ，各引流管通畅，盆腔引流液，右肝下引流液及 膈下引流液均呈血性。尿液呈淡黄色。空肠营养 管接负压饼持续引流。遵医嘱予一级护理，禁食 ，心电监护及鼻导管氧气吸入 2L/MIN，并记录 24 小时出入量，定时测 cvp，抑制腺体分泌，保护胃 粘膜，止血止痛，补液改善循环等对症处理。 l 生命体征平稳于 12月 21日 遵医嘱予停持续心电监护及鼻导管氧气吸入。 12月 25日 遵医嘱予拔除脾窝引流管。 12月 27日 遵医嘱予拔除导尿管及右肝下引流管，空肠营 养管。停止记录 24小时出入量。小便已自解。 12月 28日 遵医嘱予拔除膈下引流管，指导少量流质饮食 ，如米汤、米糊等。 l 12月 25日 发现骶尾部有 1*2cm的压疮 继续观察患者病情，协助日常护理工作。 三、护理诊断及护理措施 P1：焦虑 与恐惧癌症、手术及术后康复及听力障 碍有关 I1: 对病人要和蔼可亲、沉着稳定 尽量用肢体语言或图片向患者解释相关疾病 知识 介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术。告知 患者手术前后的配合方法，举例手术成功病例，以 增强患者的安全感、信任感和治疗信心 安抚患者，寻求支持系统，嘱患者家属多陪伴 并给予心理支持使患者安心住院治疗 O1 :患者焦虑情绪缓解 三、护理诊断及护理措施 P2：疼痛： 与手术切口有关 I2： 评估非语言性的疼痛及表现疼痛的部位、性质、时间 、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施，在疼痛的过程 中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简 单语言和尽量用肢体语言或图片向患者解释疼痛原因，多关心 患者予以心理护理 协助患者半卧位休息，减少切口张力有助于缓解疼痛 。在不影响病情的情况下经常调整体位，以病人自觉舒适为宜 。 采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松，消除紧张， 指导家属协助分散注意力 保持病房环境安静舒适 鼓励患者提出止痛要求，按医嘱予药物止痛，如镇痛 泵（患者术后曲马多 2ml/h静脉泵入）。正确使用腹带，观察 疼痛性质，腹肌紧张的程度，以正确的评估 O2：患者主诉疼痛缓解 三、护理诊断及护理措施 P3：体液不足的危险 与术中失血、失液、术后各引流管失液及 禁食有关 I3： 建立静脉通道（建立两路静脉通路） 遵医嘱给予液体和 电解质的补充。加强营养治疗， 保证液体入量，制订补液计划 维 持正常体液平衡；补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢， 尿畅补钾。 补液观察和监测 观察患者精神状况面色，评估记录病人 皮肤弹性及粘膜情况记录生命体征变化，注意有无低血容量的表 现； 观察病人尿量 准确记录出入量，定期检测电解质及血 红蛋白，注意患者的主诉 评估记录引流液、尿液的色、量。 可进食后宜选择高热量，高蛋白，维生素丰富低渣饮食、 O3：患者体液无失衡 三、护理诊断及护理措施 P4 :排尿异常 与术后留置导尿有关 I4: 妥善固定导尿管，保证有效引流，引流袋低于膀胱位置 ，防止逆流导致感染 每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，在无菌操作下 更换引流袋 保持尿道口清洁，会阴护理每天两次 训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿 管，每 3-4h开放 1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能 的恢复 注意倾听病人的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、 沉淀、有结晶时，应及时处理，每周尿常规检查一次。 O4 : 12月 27日 尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无 尿路感染 三、护理诊断及护理措施 P5:活动无耐力 与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关 I5: 补充病人禁食期间所需的液体和电解质遵医嘱输白蛋白 ，加强营养支持治疗 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以 病人耐受程度为标准增加活功量。 教会病人对活动反应的自我监测。把用物放在病人伸手 可及之处。 鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔 除尿管后协助患者床边活动 ，鼓励患者下床活动。 O5:现患者可在协助下床边活动 三、护理诊断及护理措施 P6:有 皮肤完整性受损的危险 I6: 评估一次病人皮肤状况维持足够的体液摄入以保持体 内充分的水分 。 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、 无渣屑。 避免局部长期受压，一种姿势不超过 2小时，受压发红 的部位在翻身后 1小时仍未消失时，必须增加翻身次数，每次 更换体位时应观察容易发生褥疮的部位 ，病情允许，鼓励下 床活动 。 骨隆突部位避免长期受压，勤观察患者受压皮肤并给予 骨突处的按摩或贴减压贴。 翻身避免托、拉、拽等动作正确使用便器，防止皮肤 擦伤 O6:12月 25日发现皮肤受损的发生 三、护理诊断及护理措施 l P7:有口腔炎发生的危险 与留置胃管长期禁食有关 l I7: 禁食期间口腔护理一天两次并鼓励患者勤漱口 l 选择合适的漱口液 ：有特殊臭味的患者应做咽拭子培养，根 据培养结果来选择漱口液。经常观察口腔黏膜、颊膜等变化，发现异 常应根据培养结果或口腔 pH测试结果选择口腔护理液。 l 肠蠕动恢复后，遵医嘱协助患者进食少量流质 O7:患者未发生口腔炎 三、护理诊断及护理措施 l P8:知识缺乏 有管道脱离的危险及缺乏贲门癌疾病及手术的相关知 识 I8: 用简单易懂的语言及肢体语言和图片等向患者解释贲门癌的病 因及临床表现 告知患者手术前后的配合方法尽量用肢体语言或图片向患者解 释相关疾病知识 介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术。告知患者 手术前后的配合方法 妥善固定各管道，并定期更换固定胶布，保持胃肠减压的有效 负压，并告知目的。告知留置的重要性，嘱勿自行拔管。半卧位或 45 以上卧位防止管道扭曲、受压、反折。活动时管道保留一定长度 ，防止牵拉滑脱。各引流带勿高于引流口。 O8:患者基本了解了疾病及手术的相关知识 无管道意外脱离。 四、潜在并发症： 切口感染 lA、术前做好充分的肠道准备； lB、遵医嘱术前半小时使用抗生素严密观察患 者的生命体征的变化 ; lC、术前即可备皮防止划伤皮肤 ; lD、术前术中术后均给与保暖； lE、术后遵医嘱给与抗感染治疗增强抵抗力； lF、定时观察患者腹部切口敷料渗出情况 ,敷料 渗出及时更换； lG、协助责任医生进行腹腔引流液药敏培养实 验，遵医嘱给与抗感染治疗 ; 患者未发生切口感染。 四、潜在并发症： 吻合口瘘 l A、术前鼓励患者进食高热量高营养