病机十九条解析PPT课件

“ 病 机 十 九 条 ” 解 析 1 十九条病机原文，见于 素问 至真要大 论 ，后世称为 “病机十九条 ”。历代医家对 “ 病机十九条 ”是相当重视的，各有不同程度的 研究和发挥。如金元时期的刘完素，他曾依 据 “病机十九条 ”参考了王冰的注释，撰写 素问玄机原病式 ，书中尤其对火热病机作 了较多的阐发，并创造性地补充了属燥病机 一条 “诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥 ”。 2 明代张景岳对 “病机十九条 ”也作出较为详细的 分析。北京中医学院任应秋教授编著 病机十 九条临证分析 一书，对 “病机十九条 ”又作 了进一步的发挥。个人通过学习 “病机十九条 ” ，并参考历代医家的论点，结合临床中的点滴 体会，对 “病机十九条 ”加以分析，仅供参考。 3 风，指内风而言。掉，指肢体震颤、动摇不 定而言。眩，指眩晕而言。两目视物发黑称眩， 两目视物旋转称晕，由于这两种症状往往同时出 现，所以眩晕经常并称。本条指出许多肢体震摇 不定、眩晕的病症，其病理机制大多与肝有关。 由于肝主藏血、主筋、开窍于目，其经脉上巅络 脑。当肝血亏损，或燥热太盛，灼伤肝阴时，都 可使筋膜和两目失养，症见肢体颤抖、抽搐、两 目视物不清或视物旋转等症， 这种因肝脏功能失 一、诸风掉眩，皆属于肝 4 调而产生的内风病症，也称为 “肝风内动 ”。临 床上，由肝血或肝阴亏损所致者为虚证 ,又称 为 “虚风内动 ”，多见于大汗、大吐、大泄、大 出血，或久病伤阴，肝肾亏损的病人。其中因 贫血失血引起的，称为 “血虚生风 ”，由阴液亏 损引起的，称为 “液燥生风 ”。此外，由阳热太 甚，伤及肝阴而致风动者，多属实证 ,多见于 热病的极期，称为 “热极生风 ”或 “热盛风动 ”。 无论是虚还是实，其病机都在肝，所以此条以 “诸风 ”概之各种内风，以 “掉眩 ”描述其主要症 5 状，以 “皆属于肝 ”四字，强调病机的关键所在。 然而，震颤、眩晕之症，并非都因于内风。 如 伤寒论 载 “心下悸，头眩，身瞤动，振振欲 擗地者，真武汤主之 ”的掉眩证，则是因脾肾阳虚 水邪泛滥所致。此外，气血两虚，或痰湿内盛等 ，均可引起眩晕，即所谓 “无虚不作眩 ”、 “无痰不 作眩 ”，都不属于本条之例。可见，病机十九条中 的 “诸 ”、 “皆 ”二字，并非是指 “所有的 ”和 “都 ”而 言，而是 “大多数 ”、 “一般 ”或某一限定情况的概 念。 6 诸寒 ,指内寒、外寒两方面。收引 ,即收缩引 急 ,指经脉拘急挛缩 ,多伴有疼痛的症状。本条指 出因寒（主要指阳虚内寒）而致的筋脉拘急，关 节屈伸不利等症，大多与肾有关。由于肢体的活 动主要依赖筋骨肌肉等组织的作用，所以当肾阳 虚衰，不能蒸精化气温煦经脉、筋骨、皮肉，阳 气不畅，营卫凝聚时，则可见肢体挛急，关节屈 伸不利等症。如 伤寒论 少阴病的 “恶寒而蜷 卧 ”，就属于 “诸寒收引，皆属于肾 ”之类。 二、诸寒收引，皆属于肾 7 本条 “诸 ”字所概括的外寒收引证与肾有关是 从卫阳根源于肾 ,是肾中阳气所化的角度来讲，肾 阳虚损则卫阳不固也易感受寒邪，当寒邪入里凝 滞气血，筋骨失养时，故可见 “收引 ”证。但这种 “ 收引 ”证，仍属阳虚的内寒证，只不过是在病因上 又感外寒，此类便与肾有关。至于无明显阳虚的 外寒证，如 伤寒论 中麻黄汤证，以及内科杂 病的寒痹，虽然也会出现骨节疼痛，拘急屈伸不 利等症，但其病机则与肾无关。这里的 “诸 ”字 ,便 有限定情况的概念 。 8 膹 ,是指呼吸气急。郁，是指胸部痞闷。诸气 ，有两种注释： 上焦的气机病变。 各种气机 方面的病变。从肺为 “气之主 ”， “肺气降则诸气皆 降 ”的生理作用分析，当任何一种致病因素，如风 寒袭肺，或痰热郁肺，皆可使肺的气机失于肃降 ，故出现 “膹郁 ”的病症。但临床上，真气耗损， 肾不纳气而气逆于上，脾失健运，湿邪壅滞而气 机郁结等，均可导致 “膹郁 ”之证。因此，本条 “诸 气 ”以上焦的气机病变注释为宜。 三、诸气膹郁，皆属于肺 9 诸湿，统言内湿、外湿。肿，指皮肤、四肢 浮肿。满，指脘腹胀满。肿与满有的并见，有的 单独出现。本条指出因湿所致的浮肿，脘腹胀满 ，大多与脾有关。由于脾有运化水谷和运化水湿 的功能，所以，脾失健运不仅会使水谷停滞，出 现脘腹胀满，而且还会引起水湿内停的各种病变 。如湿聚成痰，则为胸部痞闷；蕴结于中焦，则 为脘腹胀满；外溢于肌肤，则为水肿等。从发病 的原因，无论是内湿，还是外湿所致 “肿满 ”其病 机都在脾 。 四、诸湿肿满 ,皆属于脾 10 外湿固然先伤皮肉，但日久亦内伤脾阳，即 “ 湿困脾阳 ”。从临证来看，虽有湿盛困脾者， 多属实证；脾失健运者，多属虚证之别，但其 病机也都在脾。所以张景岳说得好： “诸湿肿 满等症，虚实皆属于脾。 ”还须说明，肿满之 证，并非皆属于脾。如肺气失宣的风水证；肾 阳虚衰的阴水证；热邪所致的 “诸腹胀大 ”；寒 邪引起的浮肿等等 ,都与本条的病机不同。因 此，理解此条病机应着眼于 “湿 ”字，不是因湿 而致的胀满当然不属于脾。 11 古代的 “疮 ”字是广义的，包括痈、疽、疔 、疖等外科病，以及一些皮肤病，如疥疮、黄 水疮、粟疮等在内，此条指疮疡而言。本条指 出一些疼痛瘙痒的疮疡，大多与心有关。这里 “ 心 ”字有火热和血的含义，因为心属火，主血脉 ，心火偏盛极易导致血分有热。若血分热毒壅 盛而聚于局部，甚至腐蚀血肉，则可形成疮疡 。 五、诸痛痒疮，皆属于心 12 另外，疮疡热毒炽盛，还可内攻于心，出现 神昏谵语心神受扰的病变。临床治疗此类疮 疡，都以清心火，凉血解毒而取效。所以刘 完素把本条加一 “火 ”字，成为 “诸痛痒疮，皆 属于心火 ”，更为清楚了。至于其它病因所生 的疮疡，如外感六淫邪毒、脾胃湿热等，其 病机与此不同，故当须认真辨证论治。 13 诸痿，统言肺痿和足痿。上，主要是强调病 变的机理在肺。本条指出一些肺痿、足痿、气喘 及呕吐等病证，病机多在上焦。肺痿是肺脏的病 变，多因肺热伤津，肺失滋养而形成，无疑病机 在上。然而，足痿的原因很多，如湿热浸淫、气 血两虚、肝肾阴亏等等皆是，其病机并非在上。 固然此条所论痿证是肺热津伤，筋脉失养所致， 其病机在上，但不能概括其他痿证的病机。 六、诸痿喘呕，皆属于上 14 喘证虽有寒、热、虚、实之分，但其病机主要由 于肺失肃降。呕吐一般多因胃气上逆所致，但也 有因肺失肃降而影响胃失和降所引起的。前者只 呕吐而不兼喘咳，病机在中焦（胃）；后者则喘 呕并见，病机在上焦（肺）。如小儿顿咳时的呕 吐，就是因肺失肃降所引起，欲止呕必先治肺， 使肺气肃降，胃气亦随之和降，咳呕自愈，这就 是喘呕皆属上的道理，还须指出，喘证并非都属 于肺，如命门火衰，肾不纳气所致的喘证，则不 属于上，而属于下，治疗应以补肾纳气为主，否 则单纯治肺不能取效。 15 厥，是指气上逆而阴阳失调，轻则四肢厥冷 ，重则不省人事。固，是指大、小便不通。泄， 是指大便泄泻、小便失禁。下，是指下焦，包括 肝、肾、小肠、大肠、膀恍等。本条指出一些厥 证、二便不通或失禁的病证，其病机大多在下焦 。如寒厥证手足厥冷，是因肾阳虚衰所致，煎厥 、薄厥 的发病也与肝肾有关。但须说明，临床 所见，厥证病机并非都属于下，如痰厥则在上属 心肺；食厥、蛔厥则在中属胃。 七、诸厥固泄，皆属于下 16 肾司二便，尿液的储藏和排泄虽在膀胱， 但又必依赖于肾的气化作用，当肾阳虚衰，气 化失常时，可出现小便频数，或小便失禁，或 小便不利等症。此外 ,肾脏的盛衰对大便的排泄 也有影响，临床上既有肾阴亏损所致的便秘， 又有肾阳不足所致的泄泻。由于大便的排泄与 大肠有直接的关系，故大肠传导失常，可见泄 泻或便秘。但临床实践证明， “固泄 ”并非都属 于下，如肺失肃降既可引起小便不利，又可导 致大便秘结。至于脾虚所致 的泄泻，或胃热引 起的便秘就更为多见了。 17 禁 ,是口噤不开，牙关紧闭。鼓，是鼓颔， 即上、下牙相叩。栗 ,是战栗，即身体战抖。如丧 神守，是神志烦乱不安的样子，属于神志失常的 表现。口噤不开 ,鼓颔战抖，常见于温病火邪内攻 ，邪正交争于里的真热假寒证。由于火邪内扰心 神，故见心神烦乱，甚至昏迷。临床上，外感寒 邪，阳虚阴盛，亦可导致鼓颔战栗，但其神志清 醒，常伴有面色淡白，畏寒肢冷等症。由此可见 “ 如丧神守 ”四字，是辨别 “诸禁鼓栗 ”属火的关键。 八、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火 18 瞀，是指心中昏乱，神志不清。瘛，是指抽 掣。本条指出一些高热、神昏、四肢抽搐的病证 ，多由火邪所引起。火与热同属阳邪，但火重热 轻，故火邪致病多有高热。火邪扰心，则出现心 中昏乱，神志不清。火邪灼津，筋脉失养，则可 见四肢抽搐。验之于临床，如急惊风及温病心营 热盛，引动肝风等，均可出现高热、神昏、抽搐 之症，都属于诸热瞀瘛，皆属于火之类。 九、诸热瞀瘛，皆属于火 19 高热、瞀、瘛虽然皆是火邪致病的特点，但是 构成火邪致病的关键在高热，因此只有瞀、瘛 而无高烧，则不能说明是火邪致病。如慢惊风 虽有瞀、瘛，但无高烧就不属火，而属虚寒所 致。 20 躁，是指躁动不安。狂越，指举动异常， 属于精神失常的病态，如登高而歌、弃衣而走 ，妄言叫骂，不避亲疏。火为阳邪，阳主躁动 。火邪盛于外，则可出现肢体躁扰不宁，火邪 盛于内则可见神志不安，甚至发狂。故本条云 ： “诸躁狂越，皆属于火。 ”火邪所致的 “诸躁狂 越 ”有两种情况 一是外感六淫，邪郁化火，火 邪炽盛，内外皆成一派火热征象，如高热、 十、诸躁狂越，皆属于火 21 口渴、小便黄赤、大便秘结等，病人 “躁 ”的表现 仅限于烦躁不宁，肢体躁动不安，神昏谵语，极 少出现 “狂越 ”。二是七情内伤，五志化火，痰火 郁结，蔽塞心窍，神志被扰，可出现无热而躁狂 ，临床多见于精神失常的病人。两种情况致病程 度虽有不同，但治疗时都将从清热泻火着手。当 然，躁狂证也并非都属火，如 “欲坐井中 ,但欲饮 水不欲入口 ”的阴躁证，则不属火而属于虚寒所 致，故当须认真辨证，不可一见躁动不安就一 概以 “火 ”论治。 22 胕肿，是足背肿，也有注皮肤肿。本条指出 足背或某一局部红肿，疼痛而惊骇不安的病症， 多为火邪致病。由于火邪内郁，局部血络不通， 热毒壅盛，腐蚀血肉，使之红肿疼痛比较剧烈， 当按触患处时，则突然惊叫，好像受惊一样。或 在睡眠时突然疼醒，或梦中疼痛惊呼等。我认为 理解本条 “胕肿 ”，应是泛指因毒火壅盛而致的下 肢痛、疔、疖、丹毒之类外科病证。治疗皆以清 热泻火，凉血解毒之法。 十一、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火 23 逆，凡是机能本来向下的，因病反而向上的 叫逆，如胃气上逆。冲上，是突然向上冲，如呃 逆、呕吐之类。临床上气机上冲的病证很多，如 有呕吐、呃逆、哕等。皆有寒、热、虚、实之分 ，本条所论属火邪致病的冲逆证，病人多伴有口 渴、口干、口苦、苔黄、脉数等热证表现。另外 ，从呕吐的时间及呕吐物的气味，或哕、呃的声 音等方面都可作为鉴别依据。如 金匮 说： “食 已即吐者，大黄甘草汤主之。 ” 十二、诸逆冲上，皆属于火 24 这种食后即吐的病证就是胃火上冲所致。又如 呃逆一证，属火邪致病者呃声高而有力，乍发 乍止或连续不断，伴有发热、口渴、便秘、苔 黄、脉数等，治疗以清火降逆之法。对呃逆寒 热之辨，张石顽曾说： “凡声之有力而连续者 ，虽有手足厥逆，大便必坚，定属火热，下之 则愈，万举万全，若胃中无实火，何以激搏其 声逆而上冲乎 ?”此言有利于我们理解火邪所致 冲逆证的特点。 25 暴注，是指突然发生泄泻，好像喷射水一 样。下迫，是指里急后重而言。急迫欲便，腹 中急痛，叫做里急；肛门重坠，努责不爽，称 为后重。本条指出呕吐吞酸，急暴腹泻，里急 后重的病症，多由热邪所致。临床上，属热的 呕吐吞酸，呕出物有酸腐味，多伴有烦热、口 渴、口臭等症。 十三、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热 26 属热的泄泻，排泄物多呈深黄色水糜样，或 夹有粘液，伴有肛门灼热，腹中急痛等。所 以古人有 “暴泻非阴，久泻非阳 ”的经脸总结 。 “诸呕吐酸 ”与 “暴注下迫 ”虽可并发，但单 独出现的更为多见。暴注下迫，确实多属于 热，而呕吐吞酸，则并非都属于热，故当须 注意辨证论治。 27 十四、诸胀腹大，皆属于热 临床上，全身性肿胀和腹满胀大的病证原 因很复杂，本条所论与热邪有关，是从热盛充 形，即 素问 阴阳应象大论 所说： “热胜则 肿 ”而立论。热邪郁结于胃肠，则可出现胀满腹 大。实践中由风、寒、湿邪所致全身肿胀和气 血、食、寒凝滞聚积而成腹满胀大的病证并不 少见，如 内经 说 “脏寒生满病 ”，就是指因 寒所致的胀满，所以诸胀腹大不能一概而言之 属热。 28 十五、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热 本条指出一些腹胀肠鸣，叩之如鼓的病症，大 多与热邪有关。常因饮食不节或过食肥甘，使胃肠 积热，气机壅滞，传化失常所致。但临床上并非都 属热，如因寒邪侵入胃肠，脾阳受伤，运化失常， 寒邪留滞中焦，使气机阻滞，导致肠鸣腹胀的，亦 常可见到，故须辨证论治。本条与前条皆有腹胀， 均属胃肠传化失常的病变，病因同属热邪所致，但 二者的区别主要在于前条是胀而无声，为中实之证 ，后条是胀而有声，偏重气胀之证。 29 十六、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热 十七、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒 转，指左右扭转。反，指角弓反张。戾 ，指身体曲俯。转、反 、戾虽然症状不同， 但均属筋脉拘急的病变。水液，狭义讲指小 便；广义讲是指一切排出物，如痰、涕、呕 吐物、疮疡的脓液等等。澄澈清冷，是形容 水液稀薄清冷，与属热的水液浑浊相对而言 。 30 第十六条指出筋脉拘急而有小便浑浊的病症 ，多因热邪所致。因热邪最易灼伤津液，使筋膜 失于濡养，故可引起转、反、戾。然而，热邪伤 津不是 “诸转反戾 ”的唯一原因，如风、寒、暑、 湿、燥、火，以及血虚液燥等等，都可致筋脉拘 急的病变。故在 “病机十九条 ”就有 “诸暴强直， 皆属于风 ”、 “诸寒收引，皆属于肾 ”、 “诸痉项强 ，皆属于湿 ”等论述。何以知其因热呢？本条在 “ 诸转反戾 ”后边有 “水液浑浊 ”一句，是作为区别 于其它各条，强调因热邪致病的关键。 31 因为 “水液浑浊 ”是热邪熏蒸的表现，临床可见，小 便浑浊色黄赤或伴有尿道灼热。 由于寒邪易伤人体阳气，致使温煦作用失常， 可出现吐泻物或其他排出物稀薄清冷，故第十七条 说 “诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒 ”。如大便清稀 ，多属寒泻；小便清白，多是寒证；口吐清水，多 见于胃寒证；鼻流清涕、咳吐痰稀，多为寒邪犯肺 等等。 以上两条是从人体排出水液的清浊状态，来 分析寒热的病机，为辨证论治提供了重要的依据。 32 十八、诸暴强直，皆属于风 本条指出一些突然发生的肢体强直病症， 大多与风邪有关。在 素问 阴阳应象大论 载有 “风伤筋 ”。风邪侵伤筋膜，使其强劲失柔 而影响束骨、利关节，故可见肢体强直，关节 屈伸不利等症。由于风邪善行而数变，伤人之 后发病急速，所以本条以 “暴 ”字，突出了外风 的特点。 33 十九、诸痉项强，皆属