病例分析解读规范BPH诊疗ppt课件

病例分析解读 规范 BPH诊疗 2011 BPH 专题继续教育项目 1 病例一 2 患者情况 王某，男， 67岁，患 2型糖尿病 12年，高血压病 14年。 长期口服降糖药治疗，目前空腹及餐后血糖控制尚可。 长期口服降压药，目前血压稳定于 130/85mmHg左右。 复诊时自诉近 2月排尿困难，有时有排尿等待现象，白天 排尿次数较前明显增多，夜尿 3-4次。 3 Whats your choice？ Q1 您对该患者排尿症状的变化有何考虑？ A.糖尿病进展所致排尿症状变化 B.良性前列腺增生（ BPH）导致的排尿症状 C.上述都有可能 4 BPH是引起中老年男性排尿障碍 中最为常见的一种良性疾病 国内研究示中老年男性排尿障碍的病因中， BPH患者 186例 (6l )， 其它男性泌尿生殖系统疾病 2l例 (7 )，非男性 泌尿生殖系统疾病 77例 (25 ) BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良 性疾病 BPH发病率很高， 60岁时大于 50%， 80岁时高达 83%。 Gu FL, Xia TL, Kong XT. Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China. Urology, 1994,44: 688-691. 5 糖尿病引起的排尿障碍 糖尿病性膀胱病是糖尿病引起的一种泌尿系统并发症，与 支配膀胱神经和逼尿肌病变相关，发生率高达 66.9% 其主要表现为膀胱感觉减退、膀胱容量增加、顺应性增加 以及逼尿肌收缩力下降。也可表现为逼尿肌反射亢进和低 顺应性膀胱 患者表现的排尿症状有排尿困难，尿频，尿急等 KITAMI K. Vesicourethral dysfunction of diabetic patients J . Jap J Urol, 1991, 82 (7) : 1074 - 1083. 6 代谢综合症与 BPH密切相关 代谢综合症和 BPH同为老年男性常见疾病（或病症），多 项研究显示两者关系密切。 糖尿病、肥胖均是 BPH的发病独立危险因素。 代谢综合症与前列腺体积增大以及血清 PSA水平均呈显著 正相关 Ozden C, Ozdal OL, Urgancioglu G,et al. The Correlation between Metabolic Syndrome and Prostatic Growth in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia. European Urology,51(2007):199-206 Moul S, McVary KT, Lower urinary tract symptoms, obesity and the metabolic syndrome. Curr Opin Urol. 2010 Jan;20(1):7-12. 7 排尿症状变化的原因 老年男性患者， BPH始终应作为第一考虑 Q1 您对该患者排尿症状的变化有何考虑？ A.糖尿病进展所致排尿症状变化 B.BPH导致的排尿症状 C.上述都有可能 该患者排尿症状变化的原因两种疾病均应考虑 长期糖尿病引起的糖尿病膀胱所致排尿障碍并不少见， 但对于老年男性患者， BPH的发病率更高，始终应作为第一考虑 8 Whats your choice？ Q2 如需确诊，您认为该患者下列哪些检查是必须要的？ A.国际前列腺症状（ IPSS）评分 B.直肠指诊 C.B超 D.尿流率 E.尿动力学检查 F.尿常规 G.血 PSA H.KUB+IVP I.CT J.MRI 9 CUA： BPH的推荐诊断项目 病史询问 主观症状诊断 IPSS 生活质量评分 客观症状诊断 直肠指诊 尿常规 血清 PSA 超声检查 尿流率检查 10 老年科 BPH患者初诊时检查项目的接受度 认为最需要的检查项目： 前列腺超声检查 血清 PSA检查 尿常规检查 最不愿接受的检查： 直肠指诊 (35.4 ) 尿流率检查 (23.9 ) 刘明，王建业，于普林等，中国 11城市老年科门诊良性前列腺增生症现状调查。中华老年医学杂志。 2009, 28(7), 597-601. 加强疾病相关的健康咨询或宣教 原因：痛苦或不舒服 11 老年科医生初诊项目实际执行情况 中国老年科医师： 尿常规 (93 ) 血清 PSA (89.3 ) 经腹前列腺超声 (87 ) 直肠指诊 (68.6 ) IPSS(60 ) 尿流率 (32 ) 经直肠前列腺超声 (13 ) 刘明，王建业，于普林等，中国 11城市老年科门诊良性前列腺增生症现状调查。中华老年医学杂志。 2009, 28(7), 597-601. 老年科医生临床工作 与 BPH指南中的建议仍存在差距 12 Q2 如需确诊，您认为该患者下列哪些检查是必须要做的？ A.国际前列腺症状（ IPSS）评分 B.直肠指诊 C.B超 D.尿流率 E.尿动力学检查 F.尿常规 G.血 PSA H.KUB+IVP I.CT J.MRI 推荐检查项目 ABCDFG为推荐项目 尿动力学检查不作为初诊常规检查 13 实际情况（ 1） 该患者的检查结果： 尿常规：阴性。 DRE： 前列腺 。 大，质地中等，未扪及结节。 PSA 2.151ng/mL， f/t 38%。 14 尿流率检查 最大尿流率 9 ml/s 15 B超体积的计算 B超示前列腺 55X45X43mm，残余尿 12ml 前列腺体积 =前后径 X左右径 X上下径 X0.52 该患者前列腺体积 =55X45X43X0.52=55.3ml 16 IPSS评分系统 在最近一个月内，您 是否有以下症状？ 无 在五次症状中 症状评分 少于一次 少于半数 大约半数 多于半数 几乎每次 1.是否经常有尿不尽 感？ 0 1 2 3 4 5 4 2. 两次排尿间隔是 否经常小于 2h？ 0 1 2 3 4 5 4 3. 是否曾经有间断 性排尿？ 0 1 2 3 4 5 2 4. 是否有排尿不能 等待现象？ 0 1 2 3 4 5 2 5. 是否有尿线变细 现象 0 1 2 3 4 5 0 6.是否需要用力及使 劲才能排尿 0 1 2 3 4 5 3 7.从入睡到早起一般 需要起来排尿几次？ 没有 1次 2次 3次 4次 5次 0 1 2 3 4 5 4 总分 19分 复诊时自诉近 2月排尿困难，有时有排尿等待现象， 白天排尿次数较前明显增多，夜尿 3-4次。 17 诊断分析 BPH 为主要原因 王某，男， 67岁，患 2型糖尿病 12年，长期口服降糖药治 疗，目前空腹及餐后血糖控制尚可 近 2月出现排尿困难，排尿等待现象，伴尿频、夜尿增多 。 尿常规：阴性。 B超：前列腺体积 55ml，残余尿 12ml。 PSA 2.151ng/mL， f/t 38%。 DRE：前列腺 。大，质地中等，未扪及结节。 最大尿流率： 9ml/s。 IPSS 19分。 同时伴有尿路梗阻、刺激症状 前列腺体积增大 18 Whats your choice？ Q3 对于该患者的治疗，您对他的建议是？ A.等待观察 B.药物治疗 C.转泌尿外科行手术治疗 19 BPH治疗的目标 短期目标：缓解下尿路症状 长期目标：延缓疾病进展，防止合并症发生 总体目标：改善患者生活质量 如何实现这一目标？ 积极药物治疗，阻断 BPH进展 20 BPH的自然疾病进程 :临床进展性 Fitzpatrick JM.,et al. The natural history of benign prostatic hyperplasia.BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6; discussion 21-2. IPSS （平均改变分值 /年） 最大尿流率 （平均改变 %/年） 前列腺体积 （平均改变 %/年） 4年累计 AUR发生率（ %） 6年手术率（ %） 年龄 21 全国调研报告显示 临床医师对 BPH临床进展高危因素认识不足！ 张 祥 华 ，李昕，叶章群等，良性前列腺增生 临 床 调 研 报 告 中 华 外科 杂 志， 2008， 46（ 15）， 1153-1155 调研对象为全国 119家三级甲等医院的部分专职泌尿外科医师和 BPH患者 22 BPH临床进展性如何评估？ LUTS症状加重 Qmax进行性下降 AUR 反复血尿 反复尿路感染 肾功能损害 23 BPH临床进展的危险因素 年龄：大于 62岁 血清 PSA：大于 1.3ng/ml 前列腺体积：大于 30ml 最大尿流率：小于 10.6ml/s 残余尿量：大于 39ml 症状评分： IPSS7 循证医学证实的 三大危险因素 24 临床 实际 关于等待观察 CUA 指南 等待观察的适应症： 轻度下尿路症状（ I-PSS评分 7）的患 者，以及中度以上症状（ I-PSS评分 8）同时生活质量尚未 受到明显影响的患者 国内主动就诊者大多症状较为明显，影响生活质量 等待观察主要适用于体检发现 BPH但无明显症状者 25 等待观察 放任自流 患者希望了解的几件事： BPH与前列腺癌的关系 - BPH不会导致前列腺癌。 饮食和排尿习惯的指导 - 适当限制饮水，少进食咖啡、酒精类饮料 - 重复排尿，注意力转移，鼓励适当憋尿 合并用药的指导 如何随访 - 初诊后半年随访，以后每年随访一次 26 临床 实际 CUA 指南 手术指证： 重度下尿路症状影响生活质量 三个 “ 反复 ” ，两个 “ 合并 ” （反复尿潴留、反复血尿、反 复泌尿系感染、合并膀胱结石、继发性上尿路积水） 接受手术治疗是 BPH疾病进展的最终表现形式 老年科医师应大致了解 BPH手术指证 关于手术 27 临床 实际 CUA 指南 药物治疗 BPH的三级目标 短期目标：缓解症状 长期目标：延缓疾病进展，预防合并症发生 总体目标：减少药物副作用的同时保证患者的生活质量 根据患者意愿应用或者续方，缺少规范的药物治疗 关于药物治疗 28 A3治疗选择 Q3 对于该患者的治疗，您对他的建议是？ A.等待观察 B.药物治疗 C.转泌尿外科行手术治疗 该患者目前尚无绝对手术指证，故可暂不考虑手术 但存在 BPH临床进展高危因素，故应及时药物治疗 29 Whats your choice？ Q4 您推荐该患者药物治疗，患者认为平素用药较多，问有无 “ 中成药 ” ，因为听说 “ 中成药 ” 副作用小。您如何看待？ 建议何种药物治疗？ A.植物制剂 /中药 B. 受体阻滞剂 C.5还原酶抑制剂 D.联合治疗 30 BPH药物治疗的 最常见不良事件 不良事件 受体阻滞剂 非那雄胺 植物制剂 /中药 性功能下降 逆行射精 勃起功能障碍、射精异常、性欲低下 无证据 对骨密度的影响 髋股骨的骨折风险增加 无影响 无证据 对心血管的影响 头晕、头痛、无力、困倦、直立性低血压 对血脂以及血压无影响 无证据 对肝肾功能的影响 偶有肝功能指标升高；肾功能不全慎用 - 动物实验示： 不会引起肝损伤 - 肾功能不全患者： 不需调整给药剂量 癃闭舒： 有肝功能损害报道 药物间相互作用 与其他抗高血压药物联 用，会增加体位性低血 压风险 心血管疾病、高血压、 糖尿病、 ED等治疗药物无 不良相互作用 无证据 31 关于植物制剂 /中药 张祥华，李昕，叶章群等，良性前列腺增生临床调研报告 中华外科杂志， 2008， 46（ 15）， 1153-1155 临床 实际 CUA 指南 中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机 制尚未阐明 需要以循证医学原理为基础的大规模随机对照的 临床研究 32 植物制剂尚缺乏长期疗效的循证医学证据 “ 昂贵的安慰剂 ” 2006年，植物制剂（伯泌松）目前最大样本（ n=225）的随机双 盲安慰剂对照研究，所有观察指标结果均为阴性 伯泌松与安慰剂相比 不能改善 BPH患者症状评分 不能改善昀大尿流率 不能缩小前列腺体积 不能减少残余尿量 不能降低 PSA 不能延缓疾病进展 ,缓解远期并发症。 NEJM, 2006, ;35(4):557-66 33 中药癃闭舒具有明确的肝功能损害作用 218 例 BPH患者服用癃闭舒胶囊 6 周后 , ALT中位数值升高 ,与治疗前比较 ,差异有统计学意义 ( P=010017) ALT 治疗前正常 ,治疗后转异常者占 7.80%(17 /218) , 其中 3例 发生严重肝功能损害 (ALT 200 IU /L ) 癃闭舒胶囊中所含易被混淆的中草药有黄药子 ,其别名山 慈菇，文献记载有小毒 ,为薯蓣科植物黄独的块茎 ,有明确 的肝功能损害作用 刘沈林 .中国循证医学杂志 2005;5(3):229. 34 临床 实际 CUA 指南 适用于有下尿路症状的 BPH患者 能达到短期目标 但不能延缓疾病进展 关于 - 受体阻滞剂 35 临床 实际 CUA 指南 适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的 BPH患者 能防止疾病临床进展 关于 5-还原酶抑制剂 36 关于联合用药 临床 实际 CUA 指南 适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的 BPH患者 BPH临床进展危险较大的患者更 适合联合治疗 37 药物选择上以遵循指南为基础 Fourcade RO, Thret N, Taeb C. Profile and management of patients treated for the first time for lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia in four European countries. BJU Int. 2008 May;101(9):1111-8. Epub 2008 Feb 15. 实际临床中，医生在药物选择上除了遵循指南，受到多种 因素的影响，如患者的意愿，经济状况，患者合并其他疾 病的情况，甚至各国、各地区医生之间的文化差异 但始终应该遵循指南关于 BPH药物治疗的三级目标 38 药物治疗 应选择 5还原酶抑制剂单用或联合治疗 Q4 建议何种药物治疗？ A.植物制剂 /中药 B. 受体阻滞剂 C.5还原酶抑制剂 D.联合治疗 M. Emberton,et al.Int J Clin Pract, July 2008, 62, 7, 10761086 该患者临床进展风险较高且长期服用降压药物 可考虑先使用保列治（非那雄胺）单药治疗 39 Whats your choice？ Q5 患者确诊 BPH口服非那雄胺半年后，又加用多沙唑嗪 服用 1年，现自觉排尿症状控制良好，前来就诊，咨询可 否停用 BPH药物事宜，您认为，在对该患者提出建议之前 需要做哪些必要的检查？ A.国际前列腺症状（ IPSS）评分 B.直肠指诊 C.B超 D.尿流率 E.尿动力学检查 F.血 PSA G.CT 40 CUA指南 关于 BPH患者药物治疗后的随访要求 随访目的 ：评估疗效、尽早发现与治疗相关副作用或并发症 随访时间 ：通常为服药后 6个月进行第一次随访，之后每年一 次。根据患者具体情况，必要时随时就诊。 41 随访 续方 CUA指南 关于 BPH患者药物治疗后的随访内容 推荐项目 ： I-PSS、尿流率检查、残余尿测定 可选择项目 ：直肠指诊（每年一次）、血清 PSA测定（每 年一次） 42 A1随访 Q5 您认为，在对该患者提出建议之前需要做哪些必要 的检查？ A.国际前列腺症状（ IPSS）评分 （必要） B.直肠指诊（可选） C.B超（必要） D.尿流率 （必要） E.尿动力学检查 F.血 PSA （可选） G.CT 43 实际情况（ 1） 该患者实际检查结果如下： 尿常规：阴性 B超：前列腺体积 45ml，残余尿 17ml PSA 1.752ng/ml（校正值 3.504ng/mL）， f/t 25%。 DRE：前列腺 。大，质地中等，未扪及结节 最大尿流率： 18ml/s IPSS评分： 8分 44 Whats your choice？ Q6 您对于该患者的下一步用药方案如何调整？ A.继续联合用药 B.停用保列治（非那雄胺） C.停用多沙唑嗪 D.两种药物均停用 45 联合治疗的理论基础 受体阻滞剂 能快速缓解下尿路梗阻症状 联合治疗能降低 BPH进展的风险， 5- 还原酶抑制剂是显 著降低 BPH患者进展风险的主要因素 研究证实，非那雄胺单药而非多沙唑嗪单药能显著降 低 BPH患者急性尿潴留和外科手术的风险 46 联合治疗停 5ARI的研究 前列腺体积增大，症状加重 Jeong YB, Kwon KS, Kim SD et al, Effect of discontinuation of 5alpha-reductase inhibitors on prostate volume and symptoms in men with BPH: a prospective study. Urology. 2009 Apr;73(4):802-6. 研究设计： 非那雄胺 +阿夫唑嗪或坦索罗新联合治疗 1年后，停用非那雄胺， 而使用 受体阻滞剂单药治疗一年 * * * * *12个月 vs 基线 , 24个月 vs12个月 P 20, PVol. 40g) 非那雄胺 5mg 多沙 唑嗪 2, 4 或 8mg 13 个月 3个月 6个月 9个月 12个月 重新 评 价 + Baldwin, Urology 58.203, 2001 联合治疗后停止 受体阻滞剂的研究 48 联合治疗 9个月后停多沙唑嗪成功率趋于稳定 Baldwin, Urology 58.203, 2001 0 20 40 60 80 100 2mg 多沙 唑嗪 4mg 多沙 唑嗪 8mg 多沙 唑嗪 3 月 6 月 9 月 12 月 停药时间 停药成功率 停药成功定义为 AUA症状评分无增加且患者不愿再次接受多沙唑嗪治疗 49 BPH药物治疗的联合治疗策略 联合治疗中，非那雄胺是显著降低 BPH患者 AUR和外科手术 的风险的因素 非那雄胺单药治疗 3月，停药后经 3个月前列腺体积复原 停用 5- 还原酶抑制剂后前列腺体积增大，症状加重 适时停用 受体阻滞剂 不影响病情改善程度， 治疗 6-12个 月后应该考虑停用 受体阻滞剂 采用联合治疗应充分考虑具体患者 BPH临床进展的危险性 、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等 50 药物调整 Q6 您对于该患者的下一步用药方案如何调整？ A.继续联合用药 B.停用保列治（非那雄胺） C.停用多沙唑嗪 D.两种药物均停用 对于该患者，可建议其停用多沙唑嗪， 继续长期服用（保列治）非那雄胺 51 实际情况（ 2） 该患者停用多沙唑嗪，继续服用保列治（非那雄胺） 半年后复诊时再次复查相关指标，提示 BPH无进展迹象， 患者自我感觉良好。 52 由于高发病率，老年男性患者出现排尿症状首先应考虑 BPH的存在 应充分认识到 BPH是一种临床进展性疾病，对于存在临床 进展高危因素的 BPH患者，应及时药物治疗 非那雄胺是 CUA指南唯一推荐的能预防 BPH疾病进展的药物 联合治疗 6-12个月后应该考虑停用 受体阻滞剂 建议长期服用非那雄胺，停药可能导致前列腺疾病反复或 进展 病例一 总结 53 病例二 54 患者情况 男性，男性， 70岁岁 心前区疼痛入院、诊断心前区疼痛入院、诊断 “急性冠脉综合症急性冠脉综合症 ”既往：既往： 10 年高血压、年高血压、 5年糖尿病年糖尿病 冠脉造影：前降支狭窄冠脉造影：前降支狭窄 90% 安装支架后，给予阿斯匹林安装支架后，给予阿斯匹林 +氯吡格雷等抗凝治疗氯吡格雷等抗凝治疗 术后当天下午发生急性尿潴留，请泌尿科安置保留术后当天下午发生急性尿潴留，请泌尿科安置保留 尿管，出现尿道出血不止。尿管，出现尿道出血不止。 两科医生面临困境两科医生面临困境 55 Whats your choice？ Q1 如果往回回顾检查治疗方案，您认为该患者应该在支 架手术前做哪些必要检查和治疗？ 56 建议方案 Q1 如果往回回顾检查治疗方案，您认为该患者应该在支 架手术前做哪些必要检查和治疗？ A.患者为高危患者，因进行问诊国际前列腺症状（ IPSS） 评分 ，直肠指检， B超，尿流率检查，血 PSA检查以确诊 是否有前列腺增生。 B.对前列腺增生疾病进行药物干预，同时或者择期进行支 架手术治疗。 57 BPH+代谢综合征 代谢综合征伴有 BPH的患者，前列腺体积年 增长率较快 代谢综合征合并 BPH患者是潜在高风险病人 （无论是心脑血管事件 or BPH不良事件） 要密切关注这类重叠疾病患者 早期干预 58 代谢性疾病 (p0.0001 高血压 p0.0001 肥胖 p0.0001 高脂血症 p0.0001 与无代谢性疾病患者相比较 非胰岛素 依赖型糖尿病 p0.0001 前列腺体积增长与代谢综合征的关系 59 高血压 +BPH 极大增加老人跌倒和骨折风险 老年高血压患者易于发生体位性低血压 降压药物，尤其噻嗪类降压药物，增加尿频和体 位性低血压风险 BPH+高血压：夜间频繁起夜，体位性低血压风险 大大增加 关注这类病人，早期治疗 BPH，降低夜尿次数， 适时选择降压药物，避免跌倒和骨折风险。 60 心血管疾患等高危患者 BPH是心血管疾患的危险因素 LUTS(夜尿 ) 增加交感神经的活动 ,影响血压的节律 , 导致 心血管疾患的发生增加 ,甚至心梗的发生 . 61 BMI r.s. = 0.22 p0.001 肥胖 4指标 舒张压 r.s. = 0.27 p0.001 正相关 负相关BPH体积年增长率+ HDL-C r.s. = -0.15 p0.001 - 前列腺体积年增长率与舒张压成正相关 62 BPH与冠心病 63 BPH与糖尿病 BPH和 2型糖尿病都随年龄增长而发病率增 高 350420万男性 DM患者同时合并有 BPH NDIC（ National Diabetes Information Clearinghouse） 64 Whats your choice？ Q2 该病人目前的处理方案和建议？ 65 治疗方案 Q2 该病人目前的处理方案和建议？ A 继续进行心绞痛治疗，低分子肝素抗凝治疗。 B 加用前列腺增生治疗方案。 保列治促进前列腺上皮毛细血管凋亡机理促进止血 a阻滞剂增加拔管成功率 66 前列腺的腺泡及基质增生导