产科出血性休克的救治ppt课件

产科出血性休克的救治 概述 产科出血性休克 u是由于妊娠与分娩原因导致的孕产妇大 出血 u属于低血容量性休克 u为目前导致我国孕产妇死亡最主要原因 病理生理 失血性休克 急性循环障碍 组织血 液灌注不足 细胞缺氧、代谢紊乱 器官功能衰竭的全身性病理过程 原因 u胎盘因素 前置胎盘：产前、产时、产后出血 胎盘植入、凶险性前置胎盘 凶险性前置胎盘可导致致命性大出血 胎盘早剥：产前、产后出血 原因 u子宫破裂 孕期自发性子宫破裂：残角子宫破裂、瘢痕子 宫破裂 分娩期子宫破裂：滞产、子宫发育异常、瘢痕 子宫、经产妇、剖宫产时子宫切口撕裂 原因 u产后子宫收缩乏力 u软产道裂伤：宫颈裂伤、阴道裂伤 产后持续少量的阴道流血往往易被忽略 , 当出血达到一定量时 ,也可发生失血性休克 原因 血肿血肿 未见活动性阴道流血，但有进行性失血的未见活动性阴道流血，但有进行性失血的 体征。如面色苍白，血压下降及尿量减少体征。如面色苍白，血压下降及尿量减少 ，会阴部胀痛，会阴部胀痛 有阴道血肿、阔韧带血肿等有阴道血肿、阔韧带血肿等 失血性休克的分期与临床表现 休克的本质在于微循环血液灌注的急剧减少。根据 微循环的变化 ,可将休克的进展分为三期 n休克早期 n休克期 n休克晚期 失血性休克的分期与临床表现 休克早期 代偿期或缺血缺氧期 儿茶酚胺、血管紧张素、 加压素等体液因子 释放增加 末梢小动脉及毛细血管收缩 ,导致微循环灌流 减少而发生缺血缺氧 血液的重新分布使回心血量增加 ,心率加快 , 从而保证重要器官的血供 失血性休克的分期与临床表现 休克早期 临床表现 u有出血的诱因：外出血、内出血 u烦躁不安，频繁哈欠，皮肤苍白，多汗 ,四肢 末端发冷 u心率增快而有力 ,血压正常或偏低 u若抢救措施得力可很快恢复正常 失血性休克的分期与临床表现 u休克期 失代偿期或瘀血缺氧期 出血未止 ,血容量继续减少 外周小血管持续痉挛收缩而致组织缺氧 无氧 代谢增强而使乳酸堆积 毛细血管前括约肌开 放 大量血液进入毛细血管网 造成微循环瘀 血 血管通透性增加 血浆外渗 回心血量明显 减少 结果使组织器官更加缺氧 ,受损加剧 ,功能障 碍 失血性休克的分期与临床表现 u休克期 临床表现 表情淡漠、 反应迟钝、 口渴明显 尿量减少， 20ml/ h 呼吸急促 皮肤发绀 收缩压常低至 80 60 mmHg 失血性休克的分期与临床表现 u休克晚期 又称为弥散性血管内凝血 (DIC) 期 病情继续发展 ,毛细血管瘀血使缺氧加重 ,血 管内皮受损 ,激活内、 外源性凝血系统 ,在微 血管内形成广泛微血栓 组织器官缺氧加剧 ,细胞膜损伤 ,溶酶体释放 , 细胞坏死自溶 ,重要器官严重损害及功能衰竭 大量血栓形成耗竭凝血因子而发生弥散性出血 患者进入休克不可逆阶段 失血性休克的分期与临床表现 休克晚期 临床表现 患者出现嗜睡甚至昏迷 ，唇周及肢端紫绀 ,面 色青灰 ,皮肤苍白湿冷 ,或可见皮下瘀斑 检查见心率明显增快 ,脉搏细弱或扪不清 ,呼 吸急促 ,血压低于 60mmHg或测不到 ,脉压差 显著缩小 无尿 可发生消化道、 呼吸道或泌尿道出血 产科出血性休克的监测 监测临床表现 早期休克 烦躁不安、 口渴、 血压下降、 脉 细快 ,面色苍白或轻度发绀 ,四肢湿冷 休克加重 表情淡漠 ,反应迟顿 ,血压继续下降 ,脉搏减慢 ,瞳孔散大 ,面部白肿 ,少尿或无尿 产科出血性休克的监测 监测脉搏或心率 应用心电监护仪 是监测休克最简单易行的方法 休克早期血压尚未变化时 ,脉搏及心率已明显 加快。如脉搏及心率 100次 / min ,应考虑有 早期休克的可能 产科出血性休克的监测 监测血压 血压是监测休克的重要指标 ,但 应密切结合临床表现及脉搏等综合判断。以下 情况时应考虑有休克发生 收缩压 : 15 cmH2O则提示水潴留 ,应防止过多补 液造成心肺负担加重 产科出血性休克的监测 监测出血量 产科出血量的估计往往带有较 大的主观性 ,不利于休克的早期诊断和及时处 理 休克早期可通过对患者的神志、体温、血压、 脉搏、呼吸及尿量等基本生命体征进行监护 , 以评估出血量、出血速度及制定治疗方案 ,一 般监测间隔可为 0.5 1h 利用休克指数 ( shock index)估计出血量简单 易行 ,可以常规使用 u休克指数 =脉搏 收缩压 ,正常值为 0. 5 产科出血性休克的监测 失血性休克监测指标 产科出血性休克的监测 休克指数与失血量的关系 产科出血性休克的监测方法 其他监测 动脉血气分析 其中动脉血乳酸水平监测是严 重休克和有效复苏的敏感指标 ,正常值为 1 2 mmol /L。持续的高乳酸水平就预示着多器官 功能衰竭的发生和高死亡率 电解质：血生化 凝血功能测定：血小板、凝血五项 产科出血性休克的抢救 综合措施 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的应用 预防心功能不全 预防肾功能不全 休克时糖皮质激素的应用 抗生素的应用问题 休克时纳洛酮的应用 产科出血性休克的抢救 综合措施 p立即止血 止血是抢救出血性休克的关键，应针对 出血原因 ,采取止血措施 清除残留胎盘 修复损伤的软产道 加强子宫收缩 按摩子宫 子宫收缩药物 子宫动脉结扎或栓塞 宫腔纱条填塞 B-Lynch缝合等压迫止血方法 子宫切除 产科出血性休克的抢救 p建立 2 3条静脉通道 ,以保证快速输血输液 深静 脉穿刺置管（颈外、锁骨下、股） p体位： 平卧位，不必头低脚高位，如此会影响呼吸 p给氧 保证血液有足够携氧能力。必要时采用面罩加 压给氧或气管插管呼吸机机械通气，氧流量 6-8L/min p给患者以关心、安慰、精神支持 p安置尿管，观察尿量 ,了解肾血流量及重要器官血流 灌注情况 p保温：保持干燥，注意保暖。皮肤温度低是保 护性反应，不用热水袋保温 p床旁监护仪：心电图、心率、收缩压、舒 张压、平均动脉压、呼吸、血氧饱和度。 产科出血性休克的抢救 补充血容量 补充循环血量 ,疏通微循环 ,补 充细胞外液 原则为 :先多后少、 先快后慢、先盐后糖 首选平衡液 ,林格乳酸钠溶液电解质含量与细 胞外液相近 ,可有效补充因急性出血而丢失的 细胞外液 ,特别是在来不及输血时可有效补充 血容量 ,输入量一般为失血量的 2倍 葡萄糖液：一般不用，当需要输水限盐时，为 等渗目的用 5% 葡萄糖 血浆增容剂如右旋糖酐、 羟乙基淀粉等与血 浆效果相似 ,可改善微循环 中、 低分子右旋糖酐： 长链分子葡萄糖，疏 通红细胞，增加组织灌注，增加回心血量，升 高中心静脉压，减少末稍血管阻力，改善心脑 循环 , 抑制细胞代谢，降低组织耗氧。排泄快 ，维持胶体渗透压和扩容，大量输入可引起溶 血，低分子右旋糖酐可进入肾小管细胞致严重 肿胀，引起急性肾小管闭塞，少尿病人慎用。 706代血浆 ：羧乙基淀粉，分子量 2.54.5万， 扩充血容量，降低血浆粘度，减少红细胞集聚 ，疏通微循环 。 聚明胶肽 (血代 )、琥珀酸明胶 (血定安 ):急救 时可在 5 15min内输入 500ml。低血容量性休 克最多 2000ml。 产科出血性休克的抢救 输血 最好输新鲜全血 ,以补足丢失的红细胞、 白细胞、 血 小板、 血浆及其他凝血因子。 如血细胞比容 (HCT) 0. 30 ,可输入压积红细胞 成分输血 成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及 便于保存和运输等优点 红细胞：浓缩红细胞、悬浮红细胞 血浆 血小板 冷沉淀 新鲜血或冰冻血浆：增加血容量，补充凝血 因子。新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部 凝血因子，其浓度与新鲜全血相似 纤维蛋白原：每次 24g可使血中纤维蛋白原 浓度升高 1g/L。纤维蛋白原低于 1.5g/L时应 使用。 冷沉淀： 每袋冷沉淀是由 400 ml全血制成， 体积为 25 ml5ml/袋，其中主要含有 80IU的 因子、 纤维蛋白原 150mg以 及 血管性血友病 因子， 纤维粘连蛋白 等。 血小板：血小板低于 50109/L时应输血小板悬 液。现用机采血小板，一个治疗量 200mL，约 处理全血量 2500ml，平均含血小板 2.53.01011个，可提升血小板 10-20109/L 凝血酶原复合物：从血中提取，内含凝血因子 、 、 、 ，适用于治疗和预防凝血因子 、 、 、 缺乏所致的出血，故 DIC晚期 凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血 浆当量单位相当于 1ml新鲜血浆中 、 、 、 因子含量，一般每瓶 200-300当量单位。 产科出血性休克的抢救 补液中的注意事项 最好能在出血后 1 2小时内补足失血量的 1/ 3 1/ 2 按全血量 :晶体量 = 1 3 的比例输入 根据收缩压调整输血速度（见下表） 充分了解患者的心肺功能 ,避免输液过多、 输 液过快而致急性左心衰及肺水肿 有条件的可用中心静脉压监测输液 输血速度与收缩压 产科出血性休克的抢救 纠正酸中毒 及时补充血容量 ,恢复组织灌注是抢救休克的 关键 适当补液 ,保持尿量 30 ml/ h ,即可纠正酸中 毒 ,故应慎重补碱 严重酸中毒时 ,首次可给予 5 %碳酸氢钠 100 200 ml ,2 4 小时后根据血气分析及酸碱监 测情况酌情补充 产科出血性休克的抢救 血管活性药物的应用 在血容量未补足的情况下使用血管收缩药物 , 会加重组织缺血而诱发多器官衰竭 (MOF) ,故 失血性休克早期 ,原则上禁用血管收缩药物 如患者血压下降明显 ,来不及扩容 ,可静脉注 射麻黄素 15 30 mg ,使收缩压升至 80 mmHg ,然后加快扩容以缓解休克 产科出血性休克的抢救 如足量或超量补液后血压仍不恢复 ,患者仍然面色苍 白 ,四肢发凉 ,可用血管活性药 首选多巴胺 20 40 mg加入 5 %葡萄糖液 500 ml 中静脉滴注 ,根据血压情况调节滴数 ,一般为 20滴 / min。多巴胺有增加心排出量、 减少外周阻力、 微 弱升压、 扩张肾血管的作用 阿拉明：增加心肌的收缩力，使血压上升，常与多巴 胺合用，常用 2080mg +5%GS500ml 静点 西地兰： 深度休克，心肌缺氧，心脏功能不全， 应用速效洋地黄，如西地兰 0.2mg 产科出血性休克的抢救 预防心功能不全 休克时的心肌缺氧及酸中毒可使心肌收缩无力 ,心输出量减少 ,甚至发生心力衰竭 如出现心衰征象或心率达 120次 / min以上 ,可 给予西地兰 0. 4 mg加 25 %葡萄糖液 20 ml 缓 慢静脉注射 ,必要时 4 6小时可重复给药 产科出血性休克的抢救 预防肾功能不全 如血容量基本纠正 ,尿量仍少于 17ml/ h ,可给 予呋塞咪 (速尿 ) 40 mg 静脉注射 或用 20 %甘露醇 250 ml ,半小时内静脉滴入 , 以预防肾功能衰竭。心功能不全时不用。 产科出血性休克的抢救 休克时糖皮质激素的应用 可用氢化可地松 10 20 mg/ kg d ,或甲 基强地松龙 30 mg/ kg d加入葡萄糖液中 静脉滴入 ,休克发生 4 6 小时内应用效 果最好 应注意感染扩散。有活动性出血者禁用 。 产科出血性休克的抢救 抗生素的应用问题 失血性休克时不常规应用抗生素 ,但由于 大量失血、 贫血使产妇抵抗力下降 ,可 选择广谱抗生素预防感染。以后根据细 菌培养及药物敏感试验选择抗生素 。 失血性休克时盐酸纳络酮的应用 盐酸纳络酮可拮抗阿片肽受体 ,具有强心、 扩 张冠脉、 稳定细胞膜、 消除呼吸抑制、 维持 血压的作用 ,且效果好 ,安全而副反应少 一般用 0