常见症状鉴别诊断ppt课件

常见症状鉴别诊断 1 恶心与呕吐 2 恶心与呕吐 v恶心 是欲将胃内容物经口吐出的一种上腹部 特殊不适的感觉。 v呕吐 是胃内容物或部分小肠内容物不自主地 经贲门、食管逆流出口腔的现象。 3 病因与发生机制 v 2.其他系统疾病 v (1)眼部疾病：如青光眼等。 v (2)泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎 等。 v (3)心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭 等。 4 病因与发生机制 v 二、中枢性呕吐 v 1.颅内压增高 v (1)中枢神经系统感染：如脑炎等。 v (2)脑血管病：如脑出血等。 v (3)颅脑外伤：颅内血肿等。 v (4)脑肿瘤。 v 2.药物或化学毒物的作用 ：如洋地黄中毒等。 v 3.其他 ：如妊娠、低钠血症等。 v 三、前庭功能障碍性呕吐 ：如晕动病等。 v 四、神经官能症性呕吐 ：如胃神经官能症等。 5 临床表现 v 恶心时多伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心率减慢、 血压降低等迷走神经兴奋的表现。呕吐后，常有轻 松感。 v 急性胃肠炎 引起的恶心、呕吐，多伴有腹痛、腹泻 。 v 幽门梗阻 引起者，其呕吐物为大量酸臭味的隔宿食 物，不含胆汁，多伴有上腹胀痛，呕吐后可缓解。 v 颅高压 者引起的呕吐呈喷射性、较剧烈且多无恶心 先兆，吐后不感轻松，可伴剧烈头痛及不同程度的 意识障碍。 6 临床表现 v 前庭功能障碍 引起者则多伴有眩晕及眼球震颤。 v 神经官能症 性呕吐与精神或情绪因素有关，常无恶 心先兆，食后即吐，吐后可再进食。 v 剧烈、频繁的恶心、呕吐，可引起胃及食管粘膜损 伤及上消化道出血，同时可引起水、电解质及酸碱 平衡紊乱。长期呕吐可致营养不良。儿童、老人和 意识障碍者，易导致肺部感染、窒息。 7 伴随症状 v 1、 呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物 ，不含胆汁。 提示幽门梗阻。 高位肠梗阻引起者常伴有胆汁； 呕 吐物含多量胆汁提示梗阻平面在十二指肠乳头以下 ，低位肠梗阻引起者可伴有粪臭味。 v 2、 伴腹泻 ：急性胃肠炎等。 v 3、 伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸 ：胆囊炎胆石 症等。 v 4、喷射性呕吐伴 头痛 ：颅高压等。 v 5、伴 眩晕及眼球震颤 ：前庭功能障碍等。 v 6、育龄妇女呕吐伴 停经 ，且呕吐多发生在清晨， 多系妊娠反应。 8 腹泻 9 正常 排便 v次数 ：一般每日一次 个别每日 2-3次或每 2-3日一次 v性状 ：成形、黄色、含水分 50-80% v量 ：每日排出粪便的平均重量 200 克 10 腹泻概念 增加 3 次 /日 稀薄 (含水分 80%) 或带有黏液脓血或未消化食物 总量增加 200克 /日 排便次数 ： 性状： 量 ： 11 分类 v 病因： v 病程： v 性状： v 发病机制 ： 病毒性、细菌性、 肿瘤性、 过敏性、中毒性等 急性 慢性 血性、脓性、水样等 12 病因 v 急性腹泻 （ 4周） 1. 急性肠道疾病 2. 急性中毒 3. 传染病 4. 药物性腹泻 5. 其他 13 v 慢性腹泻（ 2月） 1. 胃部疾病 2. 肠道疾病： 3. 胰腺疾病 4. 肝疾病 5. 内分泌与代谢障碍疾病 6. 其他系统疾病 14 发生机制 1. 分泌性腹泻 2. 渗出性腹泻 3. 渗透性腹泻 4. 吸收不良性腹泻 5. 动力性腹泻 吸收 分泌 胃肠运动 15 1.分泌性腹泻 胃肠粘膜分泌过多（ 分泌 吸收 ） 1. 细菌肠毒素 2. 体液性促分泌物 VIP瘤 腹泻特点： 1. 肠粘膜组织检查基本正常 2. 粪便呈水样，量大，无脓血 3. 禁食对腹泻无影响 16 2.渗出性腹泻 肠粘膜炎症 侵袭性细菌（大肠杆菌） 腹泻特点 1. 脓血便、恶臭 2. 全身症状程度不一（肠受损程度） 17 3.渗透性腹泻 肠腔内渗透压增高 （ 280-320mmol/L) 1. 高渗性食物（糖类） 2. 高渗性药物（ MgSO4、甘露醇、乳果糖等） 吸收障碍（吸收 呼吸器官所产生的气 量。 34 呼吸困难类别如下 呼吸性疾病所致呼吸性困难 心脏疾病所致呼吸性困难 中毒性疾病所致呼吸性困难 精神疾病所致呼吸性困难 血液病所致呼吸性困难 35 二、临床表现 呼吸系统疾病引起的呼吸困难分类如下 呼吸困难分为 呼气性 吸气性 混合性 36 呼气性的、机理、疾病 v表现：呼吸费力、呼吸实相延长、单侧有哮 鸣 v机理：小气管阻塞或泡弹性 v疾病：支气管哮喘、慢性阻塞性气肿 返回 37 吸气性的表现、机理、疾病 v表现：吸气费力，吸气实相延长，重时三凹 征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）很少出 现哮鸣。 v机理：喉部大气管阻塞 v疾病：喉头水肿、气管异物 返回 38 混合性的表现、机理、疾病 v表现：吸气、呼气费力，呼吸频率 v机理：肺实质改变广泛组织纤维化 v疾病：双侧大量胸腔积液 返回 39 心脏疾病所致呼吸困难 心功能不全引起 左心衰竭 右心衰竭 劳力性 夜间阵发性 40 左心功能衰竭 劳力性 v 表现：劳动、运动 发生加重 安静、休息 减轻、缓解 平卧位 加重 端坐呼吸 端坐位 减轻 / v 机理：肺淤血，肺组织弹性 肺泡张力 ，肺循环压力 v 疾病：高血压、冠心病、风湿性心脏病（二窄） 返回 41 左心衰竭 夜间阵发性 v表现：夜间熟睡数分钟后发生强迫端坐呼吸 、气喘、紫绀、哮鸣音（心源性哮喘）双侧 肺底能够听到小水泡音，粉红色泡沫痰，急 性肺水肿。 v机理：迷走 N张力 ，冠状 A收缩，小气管收 缩。 v疾病：高血压、冠心病、风湿性心脏病（二 窄） 返回 42 右心衰竭 v 表现： 1. 同劳力性 2. 随着肺部加重二加重，肺部有干湿啰音、 肺底呼吸音 v 机理：体循环淤血；胸水 腹水 v 疾病：肺心病 返回 43 黄 疸 44 一、黄疸的定义： 由于血清中胆红素升高（ 34.2 mol/L ）致 使皮肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生 黄染的症状和体征。 45 正常胆红素 v正常胆红素水平 （ 1.717. 1 mol/L） 结合胆红素： 0 3. 4 mol/L 非结合胆红素： 1.7 13.68 mol/L 隐性黄疸 （ 17. 1 mol/L34.2 mol/L ） 血中胆红素浓度增高，临床上尚未 出现肉眼可见的黄疸者称之。 46 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸 二、病因和发病机制 47 明确以下几个问题 v非结合胆红素 也称游离胆红素，不溶于水， 不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆红 素。 v结合胆红素 为水溶性，能通过肾脏滤过，也 称尿胆红素。 v尿胆原 尿胆素（随尿液排出） v尿胆素 粪胆素（随粪便排出） 48 （一）溶血性黄疸 1、病因 先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 后天性获得性溶贫： 自身免疫性溶血性贫血、输错血型 后的溶血、蛇毒等。 黄疸的病因、机制和临床表现 49 机制 v红细胞的大量破坏，非结合胆红素大量产生 ， 超过 肝细胞的摄取、结合与排泌能力。 v缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用 使肝细胞受损 处理 胆红素 能力 下降。 50 2、临床表现（重点） 黄疸为轻度，呈 浅柠檬色 。 急性溶血表现：发热、寒战、腰痛及不同 程度贫血和血红蛋白尿。 51 （二）肝细胞性黄疸 1、病因：各种导致肝细胞损害的疾病均可导致 黄疸的产生。 2、机制：肝细胞受损，肝细胞处理胆红素的能 力下降 血中 UCB增加； v 未受损的肝细胞仍能将 UCB转变为 CB。 部分 CB经受损细胞或坏死细胞反流入血、胆 汁排泄受阻使 CB返流入血 血中 CB增加 。 52 2、临床表现（重点） 皮肤、粘膜浅黄至 深黄色 ，疲乏、 食欲减退，严重者有出血倾向。 粪便 呈白陶土色 。 53 （三）胆汁淤积性黄疸 1、病因： 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石 、寄生虫和癌栓等； 肝内胆汁淤积：病毒性肝炎，药物性等 。 肝内性 肝外性：胆总管结石，狭窄、炎性水 肿等。 54 胆总管阻塞 肝内胆 管阻塞 胰头癌 55 2、机制 v胆道阻塞导致胆管压力升高，引起胆管扩张 小胆管和毛细胆管破裂 CB 返流入血； v肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起。 56 2、临床表现（重点） 皮肤呈 暗黄色 甚至呈 黄绿色 ，并出现皮 肤搔痒及心动过缓， 尿色深 ，粪便变浅甚至 为陶土色。 57 发热 58 五、热型及临床意义 v 发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记 录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲 线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 v 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 v 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊 断。 v 发热的病因甚多，临床上可分为感染性与非感染 性两大类，以前者为多见。 59 1.稽留热 （ continued fever) v体温恒定地维持在 3940度以上的高水平， 达数天或数周。 v24小时内体温波动范围不超过 1度。 v常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。 60 40 39 38 37 36 C 稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 61 2.驰张热 （ remittent fever) v 体温常在 39以上 v 波动幅度大， 24小时内波动范围超过 2 v 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。 62 40 39 38 37 36 驰张热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 63 3、间隙热 (intermittent fever) v体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降 至正常水平；无热期可持续 1天至数天，高 热期与无热期反复交替出现， v见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 64 40 39 38 37 36 间隙热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 65 4、波状热 (undulant fever) v体温渐升至 39 或以上，数天后又逐渐下 降至正常水平，持续数天后又逐渐升高， 如此反复多次。 v常见于布鲁菌病。 66 40 39 38 37 36 波状热C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 67 5、不规则热 (irregular fever) v发热的体温曲线无一定规律。 v常见于结核病、风湿热等。 68 40 39 38 37 36 不规则热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 69 必 须 注 意 以下情况可使某些疾病的特征性热型变得 不典型或变成不规则热 v 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染 。 v 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型 。 v 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅 有低热或无发热。 70 六、伴 随 症 状 v寒战： 常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾 等急性感染性疾病；药物热、输液或输血 反应等。 v淋巴结肿大： 常见于传单、风疹、淋巴结 结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。 71 v肝脾肿大： 常见于传单、病毒性肝炎、疟 疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热 病、布氏杆菌病等。 v昏迷： 先发热后昏迷常见于流行性乙型脑 炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑 等；先昏迷