传染病细菌性痢疾ppt课件

1 细菌性痢疾细菌性痢疾 bacillary dysentery 2 流行概况流行概况 全球每年志贺菌感染人次约为 1.63亿，发 展中国家占 99% 。在感染者中， 70% 的病人 和 60% 的死亡病人为 5岁以下的儿童 我国发病率仍高于发达国家，总体有逐 年下降的趋势 3 概概 述述 痢疾杆菌 (志贺菌）引起的肠道传染病 病理改变为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡 临床特征为 腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便 ，可伴有发热及全身毒血症。 严重中毒性休克和 / 或中毒性脑病 为我国常见病、多发病之一 可反复感染，一般为急性，少数迁延成慢性 4 病原学病原学 痢疾杆菌： l 肠杆菌科志贺菌属 l G- ， 有菌毛 、无鞭毛、荚膜及芽孢 l 无动力，兼性厌氧，最适于需氧生长 5 病原学病原学 抗原构造和分类 ： 有 O抗原和 K抗原 ，依据 O抗原 和生化反应将该属分为 4个 群 47个血清型 。 （ 1） A群：痢疾志贺菌 , 血清型 1 15 （ 2） B群：福氏志贺菌， 血清型： 1a c、 2a b、 3a c、 4a c、 x、 y等 ,我国最多见 （ 3） C群：鲍氏志贺菌 , 血清型 1 18 （ 4） D群：宋内氏志贺菌 6 病原学病原学 7 病原学病原学 -致病力致病力 l 内毒素： 全身毒血症 引起肠壁通透性增高，导致发热，神智障碍， 甚至中毒性休克。 破坏肠粘膜，引起炎症、溃疡、出血，出现粘 液脓血便。 刺激植物神经，使肠功能紊乱，导致里急后重 、腹痛。 8 病原学病原学 -致病力致病力 l 外毒素 :志贺毒素 神经毒性：使 CNS严重受损 细胞毒性：引起肠粘膜上皮细胞坏死 肠毒性：引起疾病早期的水样泻 l 侵袭力： 菌毛 。细菌吸附肠粘膜上皮细胞表面， 继而在粘膜固有层繁殖，引起炎症反应 9 病原学病原学 -致病力致病力 l 目前认为其与霍乱肠毒素不同，志贺菌毒素不激 活腺苷酸环化酶，渗液出现的晚且蛋白质含量较 高。而霍乱肠毒素主要通过启动腺苷酸环化酶引 起分泌亢进，早期出现渗液 l 与其侵袭过程有关系，侵入上皮细胞后 在 细胞内 繁殖可播散到临近细胞， 毒素作用 引起细胞死亡 10 病原学病原学 志贺菌的菌毛（电镜，放大志贺菌的菌毛（电镜，放大 16000倍）倍） 11 病原学病原学 -抵抗力抵抗力 l 抵抗力弱， 60 10min被杀死 l 粪便中存活数小时，在瓜果、蔬菜及污染物上 可生存 10 20天，温度越低、存活的时间越长 l D群最强，其次 B群， A群最弱 l 对酸和一般消毒剂敏感 12 流行病学流行病学 l 传染源： 急慢性菌痢病人及带菌者 ;非典型病人 、慢性病人及带菌者意义尤为重要 l 传播途径：粪 -口传播；生活接触 l 易感性： 普遍易感 病后免疫力短暂而不稳定 l 流行特征：终年散发，夏秋季多发 13 发病机制发病机制 l取决于细菌数量、致病力及人体抵抗力 致病力强的志贺菌 人体抵抗力下降时 发病 痢疾杆菌 消化道 胃酸 正常菌群 肠粘膜分泌型 IgA 细菌清除 营养不良暴饮暴食 胃酸缺乏 细菌侵入结肠上皮细胞、 基底膜及固有层繁殖、产毒素 病理变化 14 15 菌痢发病机制菌痢发病机制 痢疾杆菌 上皮细胞 固有层 炎症、小血管循环障碍 炎症、坏死及溃疡 腹痛、腹泻 黏液脓血便 侵入黏膜下层 血行感染 很少 内毒素入血 发热毒血症 感染性休克、 DIC、脏器功能衰竭 中毒性菌痢 黏液、细胞 碎屑、中性 粒细胞、渗 出液、血 肾上腺髓质、交感神经 、单核 -吞噬细胞系统 炎症介质 16 菌痢发病机制菌痢发病机制 l 外毒素是由志贺菌志贺毒素基因编码的，不可逆地 抑制蛋白质的合成，导致上皮细胞损伤，引起出血 性结肠炎和溶血性尿毒综合征（ hemolytic uremic syndrome， HUS） 17 病理解剖病理解剖 l 侵入部位： 乙状结肠与直肠 l 病理改变 ： 急性期： 典型病变过程 初期 急性卡他性炎 -特征性假膜性炎和溃疡形 成 愈合 基本病理变化是弥漫性 纤维蛋白 渗出性炎症 18 病理解剖病理解剖 l 病理改变 ： 早期 黏膜分泌亢进，充血水肿，细胞浸润，点状出血 中期 黏膜上皮部分损害，浅表坏死，表面有黏液脓性 渗出物：纤维素与坏死组织、炎性细胞、红细胞及细 菌 -假膜 大约 1周，假膜脱落 “ 地图状 ”溃疡 病变局限在固有层，溃疡表浅， 穿孔少见 肠道严重感染可引起肠系膜淋巴结肿大、肝肾损害 伪 膜 性 肠 炎 19 20 病理解剖病理解剖 l 病理改变 ： 中毒性菌痢肠道病变轻，突出病变为全身多脏器的 微血管痉挛及 /或通透性增加；大脑及脑干水肿， 点状出血及神经细胞变性。部分可有肾上腺充血， 肾上腺皮质出血和萎缩 慢性期：肠粘膜水肿、肠壁增厚，溃疡形成修复， 导致疤痕及息肉，少数引起肠腔狭窄 21 临床表现临床表现 潜伏期 1-3天 痢疾志贺菌临床表现重，预后良好 宋内志贺菌症状轻，易误诊或漏诊 福氏志贺菌 介于两者之间，排菌时间较长， 易转 为慢性 22 临床表现临床表现 （ 分型分型 ） 急性菌痢 普通型 2.轻型 3.重型 4.中毒型 :休克型、脑型、混合型 23 临床表现临床表现 慢性菌痢 慢性菌痢急性发作型 慢性迁延型 慢性隐匿型 24 普通型（典型）普通型（典型） l 起病： 急 l 全身毒血症状：高热伴畏寒、体温 39 以上 l 头痛、乏力、食欲减退 l 消化道症状 :腹痛、腹泻、里急后重 大便特点：次数（十几至数十）、量少、性状（稀水 便， 1-2天黏液脓血便） l 体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。 l 病程： 1-2周，多数自行恢复，少数转为慢性 25 轻型（非典型）轻型（非典型） l 全身毒血症状轻微 不发热或低热 l 肠道症状均较轻 ,大便次数较少 10次，有粘液无 脓血，可由腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如 ，易误诊 l 病程短， 3 7日，少数可转为慢性 。 26 重型重型 l 多见于老年、体弱、营养不良者 l 急起发热 ,大便次数 30次以上，稀水脓血便，偶有假膜排出 ，甚至大便失禁，腹痛及里急后重明显 l 后期腹胀严重、中毒性肠麻痹伴呕吐，严重失水循环衰竭 l 部分病例表现为中毒性休克，体温不升，常有酸中毒，水电 解质紊乱 l 少数出现心、肾功能不全 27 中毒型中毒型 l 2 7岁， 体质较好的儿童多见 l 起病急骤，突起畏寒高热，病势凶险 l 全身毒血症状严重、肠道症状较轻 l 盐水灌肠或肛门拭子 镜检 大量脓细胞和红细胞 28 休克型休克型 （周围循环衰竭型）（周围循环衰竭型） l 中毒型中较多见的一型。 l 表现为 感染性休克 ： 面色灰白、肢冷、指甲发白、皮肤出现花 斑、发绀；心率快，脉细速；血压下降或测 不出，可出现心、肾功能不全的症状及意识 障碍 29 脑型（呼吸衰竭型）脑型（呼吸衰竭型） l 较为严重，病死率高 l 脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿、脑疝或呼吸 衰竭 剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、昏迷、呼吸 节律改变、瞳孔改变、对光反应消失、严 重者呼吸停止 30 混合型混合型 l 最为凶险， 病死率极高 90%以上 l 具有以上两型的临床表现 高热、惊厥，抢救不及时，迅速发展为呼吸衰 竭和循环衰竭及 CNS等多脏器功能损伤及衰竭 31 慢性菌痢慢性菌痢 l 病程：反复发作或迁延不愈 2个月以上 l 慢性化的原因 病人抵抗力低下或急性期未有效治疗 与感染的细菌菌型有关，如福氏菌或耐药性菌株 感染 32 慢性迁延型慢性迁延型 l 急性发作后，迁延不愈， l 常有腹痛、腹泻、粘液便或脓血便，亦有腹泻与 便秘交替，症状时轻时重 l 大便间歇排菌 l 营养不良、贫血及乏力 33 急性发作型急性发作型 有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、受凉 或劳累，诱发急性菌痢样症状 发热等全身毒血症状不明显 34 慢性隐匿型慢性隐匿型 l 1年内有菌痢病史 l 近期 2个月以上无症状 l 乙状结肠镜检有肠粘膜炎症甚至溃疡等病变 l 大便培养可检出志贺菌 35 实验室检查实验室检查 l 血象 急性期 :WBC ， NC 慢性期 :贫血 l 粪便常规 l 外观： 粘液脓血便， 常无粪质 l 镜检： 满视野散在红细胞，大量成堆的白细胞（ 15个 /高倍视野），巨噬细胞（少量） l 粪便培养阳性可确诊，及时早期多次送检 l 特异性核酸检测，免疫学检查 36 并发症及后遗症并发症及后遗症 1.志贺菌血行感染： 病后 1-2d，血培养阳性，儿童多见，也可 见于老年人。症状重，病死率高 2.溶血性尿毒综合征： 见于痢疾志贺菌感染，早期可有类白血 病反应，继而出现溶贫及 DIC，甚至肾衰，预后较差 3.关节炎： 病后 2周内，大关节红肿积液，变态反应，激素 4.瑞特（ Reiter）综合征： 青年男性，关节炎、尿道炎、眼炎 5.神经系统后遗症： 小儿脑型中毒性菌痢后可有耳聋、失语及 肢体瘫痪等症 37 诊诊 断断 l 流行病学资料：夏秋季，多有不洁饮食或与痢 疾病人接触史 l 临床表现：各型菌痢临床表现特点 l 粪便镜检 : WBC或脓细胞及 RBC 临床诊断 l 粪便培养： (+) 确诊 诊断类型 l 疑似病例： 腹泻，有脓血便、或粘液便、或水样便 、或稀便，伴有急后重症状，难以确定其他原因腹 泻者 l 临床诊断病例： 有流行病学史及菌痢之临床表现， 且便常规镜检白细胞或脓细胞 15/HPF(400倍 )，可 见红细胞、吞噬细胞，并排除其他原因引起的腹泻 l 确诊病例： 符合临床诊断病例要求，且便培养志贺 菌属阳性者 38 39 鉴别诊断（鉴别诊断（ 1） 急性细菌性痢疾 1.阿米巴痢疾 2.细菌性食物中毒 3.空肠弯曲菌肠炎 4.侵袭性大肠杆菌肠炎 5.轮状病毒肠炎 6.急性坏死性出血性小肠炎 7.急性阑尾炎、肠套叠 40 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点 急性菌痢 急性阿米巴痢疾 病原及流行病学 潜伏期 全身症状 胃肠道症状 腹部压痛部位 血白细胞 粪便检查 乙状结肠镜检查 志贺菌；散发，可引起流行 数小时至 7天 较重，多有发热，毒血症状明 显 腹痛重，里急后重，腹泻每 日 10多次或数 10次 左下腹多见 总数及中性粒明显增多 量少，为粘液脓血便 镜检可见满视野散在的红细胞 及大量成堆的白细胞和少量巨 噬细胞，培养有志贺菌 肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅 表溃疡，病变以直肠乙状结肠 为主 阿米巴原虫；散发性 数周至数月 轻微，多不发热，毒血症状少见 腹痛轻，无里急后重， 腹泻每日数次 右下腹多见 早期略增多 量多，暗红或果酱色血便，有腥臭 镜检有少量白细胞，成串陈旧红细 胞，常有夏 -雷晶体，有阿米巴滋 养体，培养志贺菌阴性 肠粘膜大多正常，有散在溃疡，边 缘隆起，周围有红晕，病变主要在 盲肠、升结肠 41 鉴别诊断（鉴别诊断（ 2） 中毒型菌痢 1.流行性乙型脑炎：进展相对缓慢，循环衰竭少 见，意识障碍及脑膜刺激征明显，脑脊液有蛋 白及白细胞增高，乙脑病毒特异性 IgM+。 2.休克型：其他细菌引起的感染性休克。血及大 便培养出不同致病菌有助于鉴别 42 鉴别诊断（鉴别诊断（ 3） 慢性菌痢 1.直肠癌、结肠癌 2.慢性血吸虫病 3.肠结核 4.非特异性溃疡性肠炎 43 治治 疗疗 急性菌痢 1.一般治疗 隔离：临床症状消失，大便培养连续 2次阴性 休息：毒血症状严重者 饮食：流食、忌生冷、油腻 44 治治 疗疗 急性菌痢 2.病原治疗 3-5天 轻型患者 充分休息、对症处理和医学观察下 可不用抗菌药物 严重病例 需应用抗菌素，可缩短疗程，减少 带菌时间 志贺菌属耐药 多重耐药性参考当前菌株药 敏情况用药 45 病原治疗病原治疗 l 喹诺酮类杀菌作用，耐药菌株少 目 前首选药物。抗菌谱广、口服吸收好 环丙沙星 0.5g， id 疗程天 其他：诺氟沙星、氧氟沙星、加替沙星等 孕妇及儿童慎用 46 其他其他 -匹美西林和头孢曲松适用于任何年龄组 ，同时对多重耐药菌株有效 -阿奇霉素也可用于成人治疗 47 黄连素黄连素 -减少肠道分泌，与抗生素同时应用 0.1-0.3g/次， 3次 /日， 7天一疗程 48 对症治疗对症治疗 补液：口服补液（ ORS）补液量为丢失量 +生理需要量 静脉补液 -严重脱水，尽快改为口服补液 高热 退热药及物理降温 腹痛剧烈 解痉药如阿托品及颠茄 毒血症重者 抗菌治疗基础上，小剂量激素 49 慢性菌痢慢性菌痢 -生活规律 -饮食易消化吸收，忌生冷、刺激 -积极治疗慢性消化道疾病及肠道寄生虫病 1.一般治疗一般治疗 全身与局部相结合全身与局部相结合 50 慢性菌疾慢性菌疾 2.病原治疗病原治疗 -应积极做病原菌分离及细菌药物敏感试验，以合 理选择有效的抗菌药物。 -可联合应用 2种不同类型的抗菌药物，疗程须长， 须重复 1 3个疗程。 -亦可应用药物保留灌肠疗法 0.3%黄连素液、 5%大蒜素液或磺胺嘧啶银悬液 每次 100-200ml，每晚 1次， 10-14天为一疗程，可加 少量肾上腺皮质激素 51 慢性菌疾慢性菌疾 3.对症治疗对症治疗 - 肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。 -出现肠道菌群失调，可用微生态制剂如乳 酸杆菌或双歧杆菌制剂。 52 中毒性菌痢中毒性菌痢 有效的抗菌药物 : 环丙沙星或氧氟沙星 头孢菌素 :头孢噻肟 先静脉后口服；剂量及疗程同急性痢疾 1.病原治疗病原治疗 综合急救措施，早期治疗 53 中毒性菌痢中毒性菌痢 2.对症治疗对症治疗 l 高热： 退热药及物理降温 l 高热伴躁动、惊厥：亚冬眠疗法 l 反复惊厥：镇静剂如地西泮、苯巴比妥钠肌注 ；水合氯醛灌肠等 。 体温降至 38.5 以下 54 中毒性菌痢中毒性菌痢 3.休克型的抗休克治疗休克型的抗休克治疗 l 迅速扩充血容量，纠正酸中毒：葡萄糖盐水、 5%碳酸氢钠及