脓胸1课件

脓 胸 一、 概述 定义 v病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积 聚于胸膜腔内的化脓性感染称为脓胸 . 二、病因 v脓胸的致病菌多来自肺内的感染灶，也有来 自胸内和纵膈内其他脏器的病灶 v金黄色葡萄球菌 v肺炎双球菌、链球菌，过去多见 v大肠杆菌 ,变形杆菌 v结核杆菌 ,少见 三、感染途径 （ 1）直接扩散：肺脓肿破入胸腔、外伤、 手术污 染胸膜腔。 （ 2）淋巴途径：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿 等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。 （ 3）血源播散：败血症或脓毒血症，病菌经血 液循环进入胸膜腔。 四、脓胸病理过程 v 渗出期 （ 急性期 ）：细菌侵入后，胸膜充血，渗出 ， 早期脓液稀薄，含有白细胞及纤维蛋白，呈浆液性 ； 随着病程发展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐 渐由浆液性 脓液。 脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引起呼 吸、循环紊乱。 2.纤维素期（ 过度期） ： 脓液含有大量纤维蛋白， 沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动 受到限制。 3.机化期 （ 慢性期 ）： 纤维素机化形成纤维板，甚 至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。 五、分类 -1： 1.根据病程、病理可分为： v急性脓胸 v慢性脓胸 五、分类 -2： 2.根据部位及量分类： v 全脓胸：脓液布满整个胸膜腔 v 局限性或包裹性脓胸 :机化纤维组织引起粘连， 使农业局限于一定范围内 1) 叶间脓胸 2) 膈上脓胸 3) 纵隔脓胸 全脓胸 右侧胸腔右侧胸腔 大量积脓大量积脓 少量脓胸 中量脓胸 五、分类 -3： v 按病原菌分类： （ 1）化脓性脓胸 （ 2）结核性脓胸 （ 3）阿米巴脓胸 第二节 急性脓胸 一临床表现和诊断 1.症状 ： 1) 急性化脓性感染的全身中毒症状 高热、寒战、胸痛、脉快、食欲不振 、全身乏力。 2) 呼吸功能障碍 : 脓液压迫肺脏所致，胸闷、呼吸急 促、咳嗽、脓痰。 临床表现和诊断 2. 体征 ： 1） 脉快、患侧胸廓饱满、叩诊呈浊音、 语颤减弱、呼吸音减弱或消失、纵隔向健 侧移。 2）血常规： WBC上升、中性粒细胞升高。 v3. X线 : a. 全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移 。 b. 包裹性脓胸 c. 脓气胸：可见液平面。 v4. 超声波： 可确定积液的部位和范围，还可用于引 导胸膜腔穿刺 v5. 穿刺： a. 抽出脓液即可确诊。 b. 脓液送检：常规，培养，药敏实验 。 二治疗 v 治疗原则 v 具体治疗 治疗原则 1)根据药敏选用有效抗菌素抗感染 2)排净脓液促使肺早日复张。 3)控制原发感染 具体治疗 v 控制感染：选用有效、足量抗生素控制感染，并根 据细菌培养及药敏试验，及时调整抗生素。 v 支持疗法：给与足量维生素、高蛋白饮食，重症患 者注意水电解质平衡紊乱；纠正贫血 v 排除胸腔积脓 及时排除胸腔积脓是脓胸治疗的关 键，不仅可以减轻感染中毒症状，而且可促使肺膨 胀，对恢复肺功能具有积极作用。常用方法： v 脓腔穿刺 适用于渗出期，其脓汁稀薄，易于抽出， 抽脓后胸腔内注入一定量的抗生素。 v 闭式引流 经多次穿刺抽脓无明显好转、积脓又增加 或脓液稠厚不易抽出者，腐败性脓胸或脓气胸，穿 刺抽脓有困难的包裹性脓胸病例，宜行胸腔闭式引 流。低位引流，管径粗大。 v早期脓胸廓清术 闭式引流管引流不畅、 发病时间长， 就诊较晚，经胸腔闭式引流后不见好转或多 发性包裹性脓胸，可行早期脓胸廓清术。 手术清除脓液，分离粘连，剥去覆盖脏、壁 层的纤维组织，使肺脏得到最大限度复张。 第三节 慢性脓胸 v急性脓胸与慢性脓胸没有明确的时间界 限 病因 v 急性脓胸治疗不及时 v 急性脓胸引流不及时，引流部位不当，引流管过细 ，插入深度不恰当，或过早拔除引流管 v 异物存留于胸膜腔内 v 引起脓胸的原发疾病未能治愈 支气管胸膜瘘或食管瘘、邻近组织有慢性感 染，如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿 v 特发性感染，如结核菌、放线菌等慢性炎症所致的 纤维层增厚，肺膨胀不全，使脓腔长期存在。 病理特征 v脏、壁层胸膜纤维性增厚 脓腔壁坚厚，肺不能膨胀，脓腔不能缩小， 感染不能控制 壁胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变 窄，胸廓塌陷 临床表现及诊断 v全身中毒症状及营养不良 低热、乏力、消瘦、贫血及低蛋白血症，并 有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。 v查体：患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄、呼吸运 动减弱，叩诊实音，呼吸音明显减弱或消失 ，气管及纵隔偏向患侧，部分病人有杵状指 趾（手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状 膨大 ） 临床表现及诊断 v胸部 X线 胸膜肥厚，肋间隙变窄及大片密 度增高模糊阴影，膈肌升高，纵隔移向患侧 。必要时 CT、支气管镜检查 治 疗 治疗原则： 改善营养，提高机体抵抗力 去除造成慢性脓胸的病因，清除感染 闭合脓腔，尽可能保存和恢复肺功能 加强营养支持治疗 给与足量维生素、高蛋白饮食，对于体质衰竭及 贫血病人，可少量多次输注新鲜血。 改进胸腔引流 原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人， 应重新调整引流，以排出胸腔积脓，为以后手术 创造条件，少数病人还可因引流改善后而使脓腔 闭合。 手术治疗： 胸膜纤维板剥脱术 剥离壁层及脏层增厚的纤维板，消除脓腔 ，恢复胸壁呼吸运动，并使肺重新膨胀。 是慢性脓胸较理想的治疗方法。 肺压缩时间过久，肺组织已纤维化不能复 张；或肺内有广泛破坏性病变、结核空洞 或支气管扩张，不宜行此手术。 胸廓成形术 适用于慢性脓胸晚期，肺组织有纤维化，肺内有广 泛结核性病灶 手术切除与脓腔相应的肋骨，切除壁层纤维板进入 脓腔，清除脏层胸膜上的肉芽组织和坏死组织。使剩留 的胸壁软组织塌陷与内侧壁对合，利用邻近带蒂肌瓣或 和带蒂大网膜填塞，消灭脓腔。