第二十八章--脓胸1 (演示稿)

第二十八章 脓胸 定义 脓胸（ empyema） 是指胸膜腔内发生的 化脓性感染，脓液积 聚于胸膜腔内。 病因 致病菌 1、 以 肺炎球菌、链球菌 多见。 2 、 葡萄球菌 特别是耐药性金黄色葡萄球 菌大大增多。尤以小儿更为多见，且感染 不易控制。 3 、 大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌 等，亦较 增多。 4 、 厌氧菌感染 ，引发腐败性脓胸。 致病菌来源 1 、 多来自 肺内感染灶 ， 2 、 少数来自 胸内和纵隔内其他脏器 ， 3 、 少数身体 其他部位病灶 。 致病菌进入胸膜腔的途径 直接侵入 ： 由化脓病灶侵入或破入胸 膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔； 经淋巴途径侵入： 如膈下脓肿、肝脓 肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等； 血源性播散侵入： 在全身败血症或脓 毒血症时。 分类 1 、 脓胸按病理发展过程，可分为 急性和慢性 ； 2 、 按致病菌则可分为 化脓性、结 核性和特异病原性脓胸； 3 、 按波及的范围又可分为 全脓胸 和局限性脓胸 。 急性期病理过程 1 、 胸水渗出： a.感染 侵犯胸膜后，引起 胸水大量渗出 。 b.脓液 由 浆液性 渐转为 脓性 。 c.压缩性肺不张 ； d.肺易复张 。 (脓液组成： 是由炎性细胞和纤维蛋白组成。 ) 2 、 纤维蛋白沉积 ： 纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面 。 a.肺膨胀受到限制， b.脓液有局限化趋势 -有包 裹 趋势。 慢性期基本 病理过程 1.纤维 板形成： a.厚而致密的 纤维 板 12 cm； b.“限制性 ”肺不张； c.肺不易复张。 2.脓 腔形成： 纤维 板 围 成 脓 腔。 可以是 全脓胸、局限性或包裹性脓胸 、 多房性脓胸。 脓 腔内的 脓 液有沉淀物和肉芽 组织 。 慢性脓胸 (临床和病理 )的特征 1 、 增厚的纤维板。 2 、 脓 腔和 脓 液稠 厚 。 3、 肋间隙变窄，胸廓塌陷。 4、 纵隔向患侧移位 。 5、 限制性肺不张 、 肺、 胸廓活动受限 。 6 、 脓腔感染不能控制 。 7、部分病人有 杵状指（趾） 。 严重影响呼吸功能。 脓腔感染不能控制 。 a.全身情况差； b.纤维 板 血运差； c.细菌耐药。 急性脓胸 (临床和病理 )的特征 1 、无 增厚的纤维板。 2 、 脓 腔正在形成和 脓 液稀薄 。 3、肋间隙不窄，胸廓无塌陷。 4、纵隔向健侧移位。 5、 压缩性肺不张 、胸廓活动不受限。 6 、 脓腔感染较易控制。 7、病人无杵状指（趾）。 影响呼吸功能。 脓胸病理改变有不同阶 段之分，但并无明确界限，临 床表现也不一致。 综合判断脓胸的不同阶 段，有利于确定治疗方案。 临床上脓胸有各种名称： 1 、 全脓胸。 2 、 局限性或包裹性脓胸 。 3 、 多房性脓胸 。 4 、 脓气胸 。 5 、 自溃性脓胸或外穿性脓胸。 第一节 急性脓胸 临床表现 症状 : 1.常有高热、胸痛、呼吸急促 、脉快、食欲不振、全身乏力 征象。 2.胸闷、咳嗽、咳痰症状。 3. 发绀和休克。 体检 : 患侧语颤减弱，叩诊呈浊音， 听诊呼吸音减弱或消失。 胸部 X线检查 1、 少量、中量、大量积液的阴影，纵 隔向健侧移位。 2、 肺内病变的阴影。 3、 脓气胸 的阴影 。应怀疑有气管、或 食管瘘。 4、 局限性或包裹性脓胸的阴影。 超声波检查 能明确 a、 范围 ( 全脓胸、局限性或包裹性脓胸、多 房性脓胸。 ) b、 脓液稀稠 c、 定位 有助于脓胸诊断和穿刺。 胸腔穿刺 可诊断脓胸。 抽得脓液，首先 a、 观察外观 性状 ，质地 稀稠 ， 有无 臭味 。 b、 涂片镜检 ， c、 细菌培养 及 药敏试验 。 诊断 1、 临床表现 2 、血常规 检查 (白细胞增高等 ) 3 、 胸部 X线检查 4 、 超声波检查 5 、 胸腔穿刺 治疗 急性脓胸的治疗目的： 控制原发、继发感染； 彻底排净脓液； 使肺复张。 急性脓胸的治疗原则 ： 有效抗生素； 彻底排净脓液， 控制原发感染； 全身支持治疗。 1、有效抗生素 a.静脉 IV给药 分次给药 (q_h) b.联合用药 c.药敏试验 2、排净脓液的方法 1、 胸膜腔穿刺， 早期反 复进行，并向胸膜腔内注 入抗生素。 2、 胸膜腔闭式引流术 。 胸膜腔闭式引流术指征 1、 脓液稠厚 不易抽出。 2 、 经过治疗 脓量不见减少 ， 病人 症状无明显改善 。 3 、 疑有 气管、食管瘘 或 腐 败性脓胸 等。 闭式引流术的方法 1 、 肋间插管法 ， 2 、 肋床插管法 。 3、控制原发感染 膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、 化脓性心包炎等；化脓性骨炎。 气管、或食管瘘 4、全身支持治疗 输血、血浆、 COAA、 脂肪乳、 多种维生素。 抗生素灌注冲洗 a.上细下粗两根 闭式引流 管； b.单根 闭式引流 管； c.抗生素； d.碘伏。 治疗后的转归 a.脓腔逐渐闭合 -治愈。 b.早行胸腔扩清及纤维膜剥除 术 -手术治疗。 c.成为慢性脓胸。 第二节 慢性脓胸 病因 急性脓胸 就诊过迟 ； 急性脓胸 处理不当 ； 脓腔内有 异物存留 ； 合并 支气管或食管瘘 而未及时处理；或 胸膜腔 毗邻的慢性感染病灶 ； 有 特殊病原菌存在 ，如结核菌、放线菌 等。 临床表现 1 、 常有长期低热，食欲减退、消瘦、 贫血、低蛋白血症等 慢性全身中毒症状 。 2 、 有时 气促、咳嗽、咯脓痰 等症状。 3 、 体检及胸片均可见 前述病理特征 。 4 、 引流口瘢痕或瘘管 。 诊断 1 、 根据 病史、体检和 X线胸 片 ，诊断慢性脓胸并不困难。 2 、 超声检查 。 3 、 胸腔穿刺 。 4、 脓腔造影或瘘管造影 (可明确脓 腔范围和部位，若疑有支气管胸膜瘘宜慎用或禁忌。 ) 5、 美蓝试验。 治疗 慢性脓胸的治疗目的： 控制原发、继发感染； 消灭脓腔； 使肺复张。 慢性脓胸的治疗原则 改善全身情况， 消除中毒症状和 营养不良； 消灭致病原因； 消灭脓腔； 使肺复张，最大限度地恢复肺功 能， 是治疗慢性脓胸的主要原则之 一。 消灭致病原因 就诊过迟 ； 处理不当 ； 脓腔内有 异物存留 ； 支气管或食管瘘 ；或胸膜腔 毗 邻的慢性感染病灶 ； 特殊病原菌存在 ， 常用手术有以下几种 改进引流； 胸膜纤维板剥除术； 胸廓成形术； 胸膜肺切除术。 各有其适应证，有时又要综合应用 。 1、改进引流手术 方法 ： a、 重新插管。 b、 换粗引流管。 c、 改变引流部位。 结果： a、 痊愈 ； b、 减轻中毒症状，缩 小脓腔 ，为根治手术创造有利 条件。 2、胸膜纤维板剥除术 是较为理想的手术， 手术目的： 控制感染； 消 灭脓腔； 使肺复张； 最大限 度地 恢复肺功能。 手术指征： a.病程短 b.肺内 没 有 广泛病灶者。 手术方法 ： 剥除脓腔壁和脏胸 膜上的纤维板， 手术时机：尽早手术。宁早勿晚 。 因成功的机会只在病期不长、纤维板粘连不甚 紧密的病人可能性较大。 过早 本可简单的方法：胸膜腔闭式引流术、抗生素灌 注冲洗治愈，坫加了病人痛苦费用； 过晚 手术效果不好：肺膨胀不全、长期漏气渗血。 纤维板剥除术禁忌 1、 肺被压缩时间过久， 肺组织 纤维化 不能复张； 2 、 肺内有广泛病变 ，如结核性空 洞或支气管扩张等。 3、胸廓成形术 ( 没有办法的办法、致残 ) 手术目的： 控制感染； 消灭脓腔 ； 手术指征： 病程长但肺内 没有 广泛病灶者 手术方法 ： 是去除胸廓局部的坚硬组织， 使胸壁内陷。 a.一次广泛手术， b.分期手术，间隔期约 3周左右。 4、胸膜肺切除术