儿科病人的重症监护ppt课件

儿科病人的重症 监护 1 病案 女， 4天， 35+1周早产儿， 2.3kg，因 “ 发现腹胀 5小时 ” ，患儿今晨出现腹胀，补液后仍腹胀、吵闹，经外院止血 、抗感染、补液后到 13： 50我院 。入院前四天进食尚可。 体检：嗜睡、全腹胀，压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。下肢花 斑，发凉。带胃肠减压 1根。 T:36.5摄氏度， P169次 /分， R36次 /分。 X线：中下腹肠腔积气扩张呈腊肠状，大量气腹。 诊断：消化道穿孔，早产儿，低体重儿。 16： 00血气： PH7.253 Pco237.3 P0270， Be-11 HCO3 16.5 SO2 91% 2 第一节 小儿的解剖生理特点 呼 吸 系 统 心血管系统 泌 尿 系 统 体 液 代 谢 神 经 系 统 心理社会发展 3 呼吸系统 解剖特点 : 呼吸道细小， ,易阻塞， 不能有效地排除微生物，易感染 。 生理特点 : 新生儿以腹式（鼻呼吸）为主，逐渐过渡到胸式 呼吸。从 2-4岁开始，在 7-8岁完成。 潮气量绝对值 6ml/kg 缺氧代偿方式与成人有异 4 循环系统 血容量：足月新生儿约为 10%，到 2-3岁时为 8%，成人为 6%。 心率 小儿年龄愈少，心率愈快。 血压 小儿上肢血压正常值 1岁以上小儿收缩压 =80+（ 2年龄） mmHg 5 泌尿系统 尿色：淡黄色，出生后 1-2天尿色较深略浓 新鲜尿液无特殊气味 新生儿尿比重较低，为 1.006-1.008，儿童通常为 1.010-1.025 尿量差异较大：正常小时尿量 1-2ml/kg。 6 体液系统 间质液比例较高，体液平衡调节功能差调节功 能差 水交换率高，每天排出量为细胞外液量的 1/2， 而成人每天约 1/7 更易发生水和电解质紊乱 7 神经系统 兴奋性低，对刺激的耐受也低，易于疲劳，需要 多休息和睡眠 对外界反应较慢且易于泛化 婴儿特有的神经反射 出生后 3-4个月肌张力较高，可使克氏征呈阳性。 2岁以下小儿巴氏征阳性属于生理现象 8 心理会社发展 信任 -不信任期（婴儿期） 需要足满各种需要，给予爱抚或提供安全感 自主 -羞愧或疑虑期（幼儿期） 鼓励自主行为，自己做决定 主动 -内疚期（学龄前期） 肯定患儿的行为，耐心回答问题 9 心理社会发展 自卑 -勤奋期（学龄期） 完成任务时给予肯定 和赞扬 自我认同 -角色紊乱期（青春期） 保持良好自身形象，尊重隐私 尊重、倾听、鼓励 10 11 呼吸系统 呼吸中枢调节能力差，易出现呼吸节律不齐 甚至呼吸暂停 呼吸道狭小易堵塞 安静时正常呼吸频率 40-60次 /分钟，主要靠 膈肌运动，呈腹式呼吸 12 循环系统 绝对血容量少 血流多集中于躯干及内脏 心率波动范围较大，安静时每分钟 90-160次 13 消化系 统 易发生溢乳 肠管壁较薄，通透性高，肠毒素易进入血 生理性黄疸 对多种药物的处理能力低下，易发生药物中毒 出生后 10-12小时开始排出墨绿色胎便 14 泌尿系统 正常新生儿小时尿量 1-3ml/kg 水电解质平衡调节功能较差 免疫系统： 非特异性免疫功能不成熟，易于感染细菌。 特异性免疫功能不完善，易发生呼吸道和消化道 感染。 15 血液系统 凝血功能较差 神经系统 触觉及温度觉灵敏，疼痛反应迟钝 体温调节特点 体温调节中枢的功能发育不够完善，环境温度易 影响体温的升降。 适中温度对新生儿至关重要 16 特殊的生理现象 ： 生理性黄疸、 “马牙 ”和 “螳 螂嘴 ”、乳腺肿大、假月经、新生儿红斑及粟粒疹 。 早产儿：更易出现各种并发症 体温不升、呼吸暂停、肺炎、坏死性小肠炎、出 血、惊厥、高血糖、低血糖、贫血、严重感染、 黄疸、水电解质紊乱等。 17 第二节 护理评估 评估注意事项 年龄：新生儿记录天数甚至小时，婴儿记录月数 ， 1岁以上记录几岁几个月。 个人史：还应包括出生史、喂养史、生长发育史 、预防接种史。 评估过程中应注意保暖。 18 呼吸系统 面色、神智、体位 口唇肢端颜色 呼吸频率、节律、幅度 有无辅助呼吸运动 咳嗽能力，呼吸道分泌物性状 有无异常气道声音，双肺呼吸音 血气分析，指脉搏氧饱和度 19 呼吸窘迫和呼吸衰竭的体征 呼吸窘迫 呼吸衰竭 鼻翼煽 动 发绀 吸气三凹征 呼吸音减低 呼吸加快（呼吸 过 速） 痛 觉 降低 点 头 性呼吸 肌 张 力低 跷跷 板式呼吸（腹式呼 吸） 呼吸 频 率低、呼吸运 动 和胸廓 扩张 不足 烦 躁 心 动过 速 心 动过 速 使用 辅 助呼吸机 20 循环系统 评估患儿的意识状态 体位、有无呼吸困难 心率、心律、血压 面色、皮肤粘膜颜色、干湿度、花纹 毛细血管再充盈时间（ 8.0kPa或大 动 脉搏 动 强 幼儿期（ 13岁 ） 9.3kPa大 动 脉搏 动 强 学 龄 前期（ 45岁 ） 10.0kPa 学 龄 期（ 612岁 ） 10.7kpa 青春期（ 1318岁 ） 12kPa 大于 3岁的儿童应测量血压 收缩压 =年龄 *2+80mmHg 1岁患儿正常收缩压的低限 70+年龄 *2 血压是患儿循环充足 最不敏感的指标 22 动脉搏动的观察 小于 3岁的幼儿中心脉搏很强是血压正常的征象 经常在主动脉脉搏消失后出现低血压 评估大动脉搏动的部位随年龄而变化。 新生儿：通过拇指和示指触摸脐带来评估大动脉搏动 的紧张度和性质。 婴儿和幼儿：测量肱动脉或股动脉搏动。 颈动脉搏动在 1岁以后都可以用。 23 评价皮肤颜色 粉红 正常的血流灌注 苍白 呼吸衰竭时可见；冰冷和苍白的程度与心输出 量有关，在休克和低温时可见 发绀 血氧不足或灌注不足 发花 心输出量下降、缺血和低氧或被暴露在寒冷环 境中的婴儿 在巩膜、结膜、甲床、舌、口腔黏膜、手掌和足底处评 估皮肤的颜色最可靠 24 休克患儿， 皮肤发花 25 评价皮肤温度和湿度 皮肤温度 :热、温暖和冰冷 心输出量下降时由手脚冰凉逐步延伸到躯干 皮肤湿度：干、潮湿和出汗 正常皮肤干燥有轻微的出汗 用手背和指背评估皮肤 26 皮肤充盈和脱水的评估 皮肤恢复原来 的 时间 （秒） 大致的脱水程 度（占体重） 4 10% 阳性发现比阴性 更有用！ 27 评估毛细血管再充盈 按压最温暖的部位，再放开 。 用于小于 6岁的小儿 5秒，有休克的发生。 其它评估部位：前额、腹部、胸 部、手掌 皮肤灌注下降是休克的早期征象 28 体温监测 中心体温：肛门、口腔、鼻咽、食管、鼓膜 体表温度：指或趾间、腋下 肛指（趾）温差 7 血液集中化 29 消化系统 饮食情况 大便性状 呕吐物、胃肠减压物性状 腹部张力、 压痛、反跳痛 肠鸣音减弱、消失或增强 30 泌尿系统 评估血液、尿液实验室检查 意识状态 有无水肿、高血压、腹水 尿量、是否在其年龄正常范围内 尿液性状 31 水电解质平衡 精神状态 皮肤弹 性、前囟、眼窝 循环指标：脉搏、血压、心电图 血电解质检查，血气检查结果 唇舌粘膜 尿量 32 神经系统 意识状态、姿态 瞳孔 有无不自主运动 深浅反射、病理反射 肌力、肌张力 心率、血压的变化 婴儿的囟门大小、张力 异常呼吸（陈 -施呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔呼吸） 33 婴儿的 Glasgow昏迷评分 睁 眼 语 言反 应 运 动 反 应 反 应 评 分 反 应 评 分 反 应 评 分 自 动睁 眼 4 呀呀声 5 自 发 的 6 呼 唤睁 眼 3 激惹性哭 4 触之回 缩 5 痛 时睁 眼 2 疼痛 时 哭 3 痛 时 回 缩 4 无反 应 1 痛 时 呻吟 2 异常弯曲（去皮 质 ） 3 无反 应 1 异常伸直（去大 脑 ） 2 无反 应 1 34 第三节 ICU儿科病人的护理 护理问题 1.低效型呼吸形态 2.清理呼吸道低效 3.窒息的危险 4.受伤的危险 5.感染的危险 6.体液失调的危险 7.恐惧 8.体温 35 呼吸机辅助呼吸的护理 合理设置呼吸机参数及报警值，及时处理报警 。 记录患儿生命体征、氧疗效果及呼吸机参数等 相关记录。 呼吸机管道连接紧密，妥善固定 保持气道、呼吸机管道的通畅。 妥善固定导管，防止移位。 患儿的约束 36 37 38 患儿使用机械通气时急性恶化的可能原因 插管移位、连接故障 插管梗阻 气胸 机器故障 39 氧疗的护理 氧流量 鼻导管：新生儿 0.30.5 L/min; 婴幼儿 0.51 L/min 学龄儿 2 L/min 面罩： 35 L/min 暖箱内吸氧： 24 L/min 40 氧中毒的预防 避免不必要的吸氧 Fi02大于 60%的高浓度吸氧不超过 24小时，纯氧吸氧 不超过 6小时， 病情好转应及时减低吸氧浓度。 对早产儿尽量间歇给氧 41 保持气道通畅 开放气道法 半卧位，常翻身拍背。 评估患儿双肺情况，行胸部物理治疗。 评估患儿气道内痰液情况，及时清理大气道内痰液。 42 吸痰注意事项 吸痰管直径不应超过气管插管直径的一半 吸痰管型号约等于插管的外径（ mm） X 2 负压 60-100mmHg 吸痰时间不超过 10秒，婴儿不超过 3-5秒 吸痰前给纯氧至少 30秒 口鼻吸痰时吸痰管插入的深度约为鼻尖至耳垂的距离 吸痰前后应检查人工气道的位置。 43 患儿的安全护理 清醒及烦躁患儿应有人床旁守护，加床档，以防翻身 坠床。 带人工气道、引流管的患儿应妥善约束双上肢，经常 检查导管是否在正确位置。 妥善固定各种引流管，保持引流通畅。 疼痛患儿予适当镇痛。 44 体液疗法 小儿补液的原则 据脱水程度的轻重，确定补液总量； 根据脱水性质，有无酸中毒及低血钾等，确定补 液种类； 补液时，一般先快后慢，先浓后淡，先盐后糖， 见尿补钾； 补液总量应按规定速度补完 45 补液方法 补液量的确定 输液种类取决于脱水性质。 生理需要量一般用 1/5张含钠液。 输液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。 扩容阶段：等张含钠液 20ml/kg， 30-60min 快速 补液阶段： 8-12小时， 1/2,10ml/kg.h； 维持补液阶段： 16小时，余量，约 5ml/kg.h 常规补液 总量于 24小时匀速滴入 46 输液的观察 1 输液部位的观察 滴液是否通畅 患儿有无异常哭闹或摸输液部位 注意局部有无肿胀、变硬、 颜色变化； 有无渗液、渗血。 两侧肢体比较 47 输液的观察 2 患儿的神智及意识是否有变化； 血压、心率、周围循环灌注是否改善； 面色、体温、皮肤弹性； 重要脏器功能状况，尿量 水电解质、血气分析等 分阶段总结输入的液体量及疗效判断，一旦纠正， 应及时调整计划。 48 小儿用药的护理 应准确称量患儿体重 在用药时应慎重 严格按照医嘱给药， 注意观察药物的疗效和副反应 49 新生儿的护理 护理问题 有窒息的危险 与溢奶、呕吐物误吸有关。 有体温改变的危险 与体温调节功能不完善有关。 有感染的危险 与免疫功能不足有关。 有受伤的危险 与无自我防卫能力有关。 50 保温 高危新生儿入婴儿培养箱保暖，保持患儿体温在 36-37 。 箱温、湿度据新生儿的体重、出生日龄定 早产儿的箱温、湿 度 一般外科新生儿为 30 ，湿度 55%-65% 受冷患儿的复温。 51 感染的预防 环境的清洁消毒 人员的控制 仪器的消毒、暖箱的清洁消毒 皮肤的清洁与保护 脐带的护理 52 腹股沟糜烂 53 保护患儿安全 避免随意将物品阻挡新生儿口鼻或压其腹部 定时剪短患儿指甲以免患儿抓破皮肤 带管道的患儿视情况给予肢体约束或全身约束。 患儿应远离电源、热源及 尖锐、硬的物品 工作人员的指甲要短而钝。 54 其它 55 病案 女， 4天， 35+1周早产儿，