儿科临床抗生素的选择ppt课件

儿科临床抗生素的选择 抗生素讲述的回顾 l 药效学 /药动学 = PD/PK=Pharmacodynamics / l Pharmacokinetic l Tmax/h：平均达峰时间 /小时 l Cmax：平均血药浓度 l AUC24： 24小时药时曲线下面积（表观面积） l MIC50和 MIC90最小抑菌浓度 l MBC最小杀菌浓度 l AUC24/MIC75 ，（ 100-125） l Cmax/MIC8 ，（ 8-10） l l l 浓度依赖型抗生素 l 时间依赖型抗生素 l 抗生素持效时间 l 超过 MIC的时间 (TMIC) l 抗生素后效应（ Post Antibiotic Effect, PAE ） l 交叉过敏反应 l 给药安全性 l 药品不良反应 (Adverse Drug Reaction,ADR) l 药品不良事件 (Adverse Drug Event,ADE) l 不良反应的预防 l MPC=在接种细菌量为 1010CFU/ml的琼脂平板上 用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素 浓度即为 MPC；以 MPC为上限， MIC为下界，这一浓度 范围为 MSW l 抗菌药物的防突变浓度 ：血药浓度 MPC时可限 制突变耐药株的产生，临床疗效好 l 细菌突变选择窗 ：血药浓度在 MSW范围内时，敏 感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度 2mg/L，发生率 10 40 联合用药可避免出现耐药菌株 病因不明 的 严重 感染 单一抗生素 不能控制的 混合 感染 针对 耐药菌株 或为避免 产生耐药菌株 者 联合用药使 毒性较大的药物 得以 减量 者 l 单一抗生素自然 耐药变异率 为 10-8 l 联用时的细菌耐药变异率为 10-810 -8 10-16 l 在 10-16 的情况下细菌几乎不出现耐药 特别提醒 l 头孢菌素在 CSF中占同期血浓度的 l 头孢呋辛 17 88 l 头孢他啶 20 40 l 头孢曲松 1.5 9 l 所有的 内酰 酶抑制剂复方抗生素不要用于用于 l 中枢神经系统感染 ，因为未获任何国家有关部门批准 l l l 氨曲南 对 G菌 无抗菌活性 ，对病原菌未明的 严重感染，必须与抗 G菌药联合应用 l 庆大霉素 主要损害前庭神经，耳蜗神经次之 l 阿米卡星 主要损害耳蜗神经，都有听力障碍 l 对肺炎链球菌 具有强大抗菌作用者为 莫西沙星 l 全球已出现耐万古霉素的金葡菌（ VRSA)和肠 球菌 (VSE)(2004 2005年在法国已发现 313例） 逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗 l 分析原用抗生素 疗效不理想 的原因及可能 诱生的酶 类 l 抗生素 覆盖的细菌 覆盖的酶类 诱生的酶 宜改用的抗生素 l 青霉素 G菌 （） 青霉素酶 甲氧西林类 l 甲氧西林类 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素 l 万古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐万古霉素 替可拉宁 l 二代头孢 G或 G菌 青霉素酶 甲氧 /ESBLs 万古 /酶抑剂 l 三代头孢 G菌 （） ESBLs或 AmpC 酶抑剂或美平 l 酶抑制剂类 G菌 ESBLs AmpC酶 美平 l 美平 G菌 ESBLs AmpC酶 马斯平 l 美平 G菌 ESBLs 金属酶 莫西沙星 l 大环内酯类 按照可能产生的酶选择抗生素 l 产青霉素酶 新青霉素 II、邻氯青霉素类、头孢菌素 l 产 ESBLs 碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素 l 产 AmpC型酶 四代头孢菌素、特智欣 l 产碳青霉烯酶 不用 内酰胺抗生素，改用其他抗生素 l 产甲氧西林酶 万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素） l 耐万古霉素 磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳 l （立思丁） l 产乙酰转移酶 换用 -内 酰 胺 抗生素 l 嗜麦芽窄食单胞菌 -天然和获得性耐药菌，首选 复方新诺 明 ，早期、足量用药 四、 PICU抗生素的选择 l 应该多次做培养以明确细菌 l PICU多见的细菌是 l 耐甲氧西林金葡菌 l 耐甲氧西肺炎链球菌 l 肺炎克雷白杆菌耐药株 l 铜绿假单胞菌耐药株 l 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 l 白念珠菌 l 曲菌 全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广 l 举例 l 联合 万古霉素美平或其他 ，视培养结果和疗效渐减 l 耐药 肺炎克或其他 G-菌 ，美平、四代头孢、特智欣 l 耐甲氧 肺链或金葡 ，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素 l 多重耐药菌 铜绿假单胞菌 ，美平、四代头孢、特智欣、大 环 l 合并 念珠菌类 ， 氟康唑、二性霉素 B吸入 l 合并 曲菌类 ， 伊曲康唑、二性霉素 B吸入 l 合并 毛霉菌 ，二性霉素 B静滴 l 忽忘支持治疗和免疫治疗 合并真菌感染的治疗 l 找到病原真菌即可确诊 l 根据感染部位、病原菌种类选择 经验治疗 l 预防治疗， 3 5天，真菌病治疗， 6 12周 l 严重感染， 联合用药 l 积极治疗 基础疾病 l 支持治疗， 增强机体免疫功能 常用抗真菌药的药动学参数 l 药物名称药物名称 生物利用度生物利用度 达峰时间达峰时间 血浆达峰浓度血浆达峰浓度 血浆半衰期血浆半衰期 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 排泄途径排泄途径 CSF浓度浓度 l （）（） （ h） （ ug/ml） （ h） （）（） （）（） （）（） l 两性霉素两性霉素 B 24 24 91 尿尿 2540 24 l 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 80 50 36 低低 尿尿 8090 80 l 酮康唑酮康唑 口服吸收好口服吸收好 0.51.5 2.99.6 99 粪尿胆粪尿胆 不透不透 l 氟康唑氟康唑 90 2 10.118.9 2737 1112 尿尿 60 l 伊曲康唑伊曲康唑 口服吸收好口服吸收好 1.54 0.6 2033 99.8 粪粪 318 不透不透 l 伏立康唑伏立康唑 96 2-4 1-2 6 58 尿尿 90 可透可透 l 深部真菌感染的病原学治疗 l 病原 宜选药物 可选药物 l 念珠菌属 两性霉素 B脂 氟胞嘧啶， 氟康唑 l 隐球菌属 两性霉素 B脂氟胞嘧啶 氟康唑 l 曲霉属 两性霉素 B脂 伊曲康唑，伏立康唑 l 毛霉 两性霉素 B脂 l 放线菌属 氨苄西林或青霉素 多西环素，头孢曲松 l 克林霉素、红霉素 l 诺卡菌属 复方磺胺甲噁唑 米诺环素 l 组织浆菌 两性霉素 B脂、 伊曲康唑 氟康唑 l 球孢子菌 两性霉素 B脂 酮康唑，氟康唑 l 皮炎芽生菌 两性霉素 B脂 伊曲康唑，氟康唑 l 暗色真菌 酮康唑 两性霉素 B氟胞嘧 啶 l 孢子丝菌属 伊曲康唑 碘化钾 ， 氟康唑 l 注： 氟胞嘧啶不宜单用 l 耐药菌株是治疗不成功的主要原因 l 耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一 l 水解酶 是抗生素治疗的主要 “ 靶目标 ” l 门诊 ，轻、中症病例 “ 把握病情，对症用药 ” 即 可，因为