儿童门急诊抗菌药物的合理使用 ppt课件

第一 期： 儿童门急诊抗菌药物的合理 使用 嘉 宾 ： 复旦大学附属儿科医院呼吸科副 主任 张明智 老师 地 点 ： 礼来各大区办公室（上海、北京、广州、杭州、成都 ） 时 间 ： 5月 15日（周四） 13:30 14:30 享 你未来 让生活更美好 系列健康讲座 1 儿童社区呼吸道感染的儿童社区呼吸道感染的 抗感染治疗抗感染治疗 2 乐乐生病了，好味莓和乐乐的妈妈带乐乐 来医院看医生，原来乐乐是小儿上呼吸道 感染 生活中各位家长们是不是也经常为此揪心 为此困惑。小朋友该吃什么药？该不该吊 水？小小的感冒在家休养还是立马上医院 看医生？ 所有的疑问今天就让我们慢慢了解 3 上呼吸道感染（ URI） 急性上呼吸道感染是一个统称，它包括了以急性鼻咽 炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽 炎、喉炎、会厌炎等 社区获得性肺炎（ CAP） 是指在非医环境下受感染因子侵袭所发生的肺部炎症 ，以及住院后 48小时内或特殊病原菌在潜伏期内所患 肺炎 儿童呼吸道感染的定义儿童呼吸道感染的定义 好味莓给宝宝讲常识 4 上呼吸道： 鼻、咽、喉 下呼吸道： 气管、支气管、小支 气管、双肺 5 当前使用误区 有 “ 病 ” 就用 抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 用广谱抗菌药对付所有感染 (低水平有效 ) 静注过多、剂量过大、疗程过长 每日一次，混合使用 使用 “ 禁用 ”“ 慎用 ” 药物 新、贵品种疗效优于老、廉品种 6 门诊抗生素的选择 l 患儿的基础疾病？ l 体检、辅助检查？咽部、面色、心肺、皮疹、血 象、 CRP l 流行病学 l 病毒？ l 细菌？其它？ l 抗生素敏感性 7 抗菌素使用原则 1.病毒感染不用 2.发热原因不明者不宜用 3.合理选择、给药途径、间隔时间、疗程 4.能口服不静注 ,能用一种不用两种 5.尽量避免局部用药 6.预防用药 8 抗菌素序贯疗法 短期疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用 同一种药、同一族药或抗菌谱相似药 优点 缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎 节约医疗资源 以较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大 抗菌效果 9 病原学 普通感冒： 90%以上为病毒 鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、 副流感病毒、呼吸道合胞病毒、 腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等 10 抗生素选择抗生素选择 l 普通感冒不宜给予抗生素 11 病原学 咽炎扁桃体炎 病毒（ 3岁以下） 腺病毒：咽结膜淋巴结热 EB病毒：传染性单核细胞增多症 柯萨奇病毒：咽部疱疹、胃肠炎、手足口病 细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 A族 链球菌 其它：肺炎支原体、肺炎衣原体 12 A组 溶血性链球菌（ GABHS） 所致急性咽扁桃体炎 5-15岁多见 咽痛为特点，可伴发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛 咽扁桃体发炎，咽部、扁桃体有片状渗出物，腭有 出血点，颈部淋巴结轻度肿大 猩红热样皮疹 冬季和早春多发 Stanford T. Shulman. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases Advance Access published September 9, 2012. 13 抗生素选择 细菌性扁桃体咽炎 ： l 青霉素、羟氨苄青霉素、第一代头孢类 l 青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素 疗程：疗程 5 7天 合并风湿病、肾小球肾炎 10 14天 14 病原学 l 中耳炎 ：肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌、卡 他布兰汉球菌，金葡菌 MSSA 、支原体 15 16 急性中耳炎诊断标准 最近突然出现的中耳发炎、中耳渗出的症状和体征 中耳积液可有如下任一症状： 鼓膜凸出 鼓膜移动性受限或缺失 鼓膜后气流水平 耳漏 中耳炎症 鼓膜充血 耳痛 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Diagnosis andmanagement of acute otitis media 2004(05) 抗生素选择 l 中耳炎： 青霉素、羟氨苄青霉素、 SMZCO、羟氨 苄青霉素 +棒酸、头孢克洛 病原为支原体者或青霉素过敏选用大环内 酯类 17 病原学 l 鼻窦炎 ：流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，金黄 色葡萄球菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌 18 儿童鼻窦特点 1.儿童各鼻窦的发育有先后 各窦受累先后顺序不同 上颌窦和筛窦在出生时即已有一定的窦腔，故常先受感染。 额窦两 岁才开始发育，蝶窦出生时仅为鼻软骨囊后下的囊性腔 ， 34岁时才迅速发育，所以较迟受累。 2.鼻窦窦口相对较大 3.儿童鼻腔和鼻道狭窄，各鼻窦自然开口在中鼻道彼此邻近 19 抗生素选择 细菌性鼻窦炎 l 对可能病原菌有效、组织浓度高的抗生素，如 青霉素、羟氨苄青霉素、阿奇霉素、 头孢克洛 l 疗程：症状、体征改善后 7天 一般为 10 14天 20 病原学 l 喉炎 ：病毒是主要病原 副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道 合胞病毒 病原菌 :金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等 21 抗生素选择 细菌性喉炎 l 青霉素 G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素 l 明确为 MRSA：万古霉素 l 耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌：羟氨苄青霉素 +棒酸或二、三代头孢菌素类 l 疗程：一般为 5 7天 22 儿童 CAP的常见病原体 病毒 呼吸道合胞病毒、流感病毒 A或 B、副流感 病毒、腺病毒、鼻病毒 不典型病 原体 肺炎支原体、肺炎衣原体 细菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 流感嗜血 杆菌、卡他莫拉菌 混合感染 病毒与细菌 细菌与不典型病原体 23 CAP抗生素选择 轻中度 CAP 首选青霉素 G/羟氨苄青霉素 /氨苄青霉素 /一代头孢 备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛 /头孢丙烯 支原体、衣原体或百日咳杆菌者选用大环内酯类 24 CAP抗生素选择 重度 CAP 羟氨苄 +棒酸 /氨苄青霉素 +舒巴坦 头孢呋新 /头孢曲松 /头孢噻肟 苯唑青霉素 /氯唑青霉素 大环内酯类头孢曲松 /头孢噻肟 25 抗菌药物的发现与发展 1929 Alexander Fleming发现青霉素 1940 Florey &. Chain分离提纯青霉素 G成功，使其成为全身应用的抗生素应用于临床 1940- 50 从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床 应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、 金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素 1953 Neuton & Abraham 发现头孢菌素 C，对青霉素酶稳定 1959 Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核， 6-氨基青霉烷酸（ 6-APA）成功 26 抗生素的历史回顾及选择 l “ 选择 ” 经历了一个从简到繁的过程 l 50年代以及其以前的基本用药： 磺胺类药物、青霉 素、链霉素， 没有选择余地 l 60 70年代的基本用药： 青霉素、链霉素、庆大霉 素（氨基糖苷类）、四环素类、磺胺类药物 ，选择余 地有限，造成了 黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用 27 60年代 半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽 70年代 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素 80年代 头孢菌素发展到第三代，新型 -内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起 80年代 后期至 90年代 中后期 头孢菌素发展到第四代，碳青霉烯类， -内酰胺酶 抑制剂，口服高效头孢菌素等。 28 l 80年代 一代头孢菌素和喹诺酮类 在我国问世，氨 基糖苷类的品种也大大增加，出现了 耐苯唑西林问题 l 90年代 第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂 的应 用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株 ，出现了 三大问题 l 革兰阴性菌中革兰阴性菌中 ESBLs问题；问题； l 肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题； l 其他菌耐药问题其他菌耐药问题 l 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键 29 综合分析选用抗生素 针对针对 病原菌 选用选用 抗生素、抗生素、 确定确定 剂量和疗程剂量和疗程 达到达到 控制感染 的目的的目的 防止 不良反应的发生 支持支持 和免疫治疗和免疫治疗 30 头孢克洛被头孢克洛被 抗菌药物管理抗菌药物管理 规范列为非限用药规范列为非限用药 1 在治疗儿童社区获得性感染时，应充分考虑药 物的安全性。 预防感染、治疗轻度或者局部感 染应当 首先选用非限制使用级抗菌药物 2 非限制使用 限制使用 阿莫西林 氨苄西林 头孢拉定 头孢克洛 头孢曲松 阿莫西林 /舒巴坦 替卡西林 /克拉维酸 头孢丙烯 头孢泊肟酯 头孢他啶 头孢克肟 头孢地尼 阿奇霉素（注射） 莫西沙星 特殊使用 舒巴坦 替加环素 头孢吡肟 头孢匹罗 31 31 国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 感染 指南推荐 鼻炎、鼻窦炎 近期未经抗生素治疗患者首选头孢克洛 10-15mg/kg po q8h 肺炎 门诊患者 推荐头孢克洛 10-15mg/kg po q8h 细菌性咽炎、 扁桃体炎 推荐头孢克洛 10-15mg/kg po q8h 32 32 呼吸道感染的家庭护理与治疗 l 以休息、解表、清热、预防并发症为主 l 发热期宜给宝宝吃流食或软食，多饮水 ；少 量多次喂奶，以免导 致婴儿吐泻等 消化 不良症状 l 室温宜恒定（ 18 22 ），保持一 定湿 度（ 50%），有喉炎症 状时更要注意 l 宝宝鼻咽分泌物过多时，可取俯卧 位 l 婴儿高热时，家长应该先用冷毛巾湿敷 宝宝 的前额和整个头部， 也可以用退热贴 或温 水浴，缓解不适感，预防高热惊厥 生活坊生活坊 33 呼吸道感染的家庭护理与治疗 l 可用一般退热药如对乙酰氨基酚，根据 病情 4 6小时可重复一次 ，但避免用量过 大造 成体温骤降、多汗，甚至虚脱 l 对轻症咳嗽的小儿，尤其是小婴儿，不 宜用 大量止咳的中西药品 l 局部治疗情况，比如婴儿有鼻炎，为了 使其 呼吸道通畅，家长要 保证宝宝的休息 ，可 在进食和睡前给孩子用小儿滴鼻药 l 家长请切记婴儿忌用油剂滴鼻，一旦吸 入下 呼吸道，很容易导致 类脂性肺炎 l 年长的小儿患咽喉炎或扁桃体炎时，可 用淡 盐水漱口 生活坊生活坊 34 家长什么时候要带宝宝去看医生呢家长什么时候要带宝宝去看医生呢 l 3个月内的宝宝，一出现感冒的症状，就 要立 即带他去 看医 生 l 大于 3个月的宝宝，一旦出现以下情况之一 ，立 即带他 去医院： 1. 感 冒持续 5天以上 2. 体 温超过 39 3. 耳 朵疼痛 /不明原因的哭 闹 4. 呼 吸困难 5. 持 续的咳 嗽 6. 持 续流黄绿色、粘稠的鼻 涕 生活坊生活坊 35 小儿急性上呼吸道感染有哪些预防措施呢？小儿急性上呼吸道感染有哪些预防措施呢？ l 经常开窗睡眠、户外活动和体育锻 炼 l 讲卫生，避免发病诱因：穿衣过多过少、 室温 过高过 低、天气骤变、环境污染和被动 吸烟等 l 避免交叉感染，接触病人后洗手；在家中成 人患 者应 避免与健康儿童接 触 l 注射疫苗 l 门诊最常见的轻度感染应首选口服用药 不 强调抗生素联合使用 过 多考虑病原菌耐药是不必要的 仅 有重度的感染初始经验治疗才考