儿童流感重症救治 ppt课件

1 小儿流行性感冒 流行特点 小儿是流感的易感人群 6个月以下婴儿受到来自母体的被动免疫保护，较少感染 本病 6个月至 3岁年龄组是流感高危人群，且易得重型流感， 并发症的发生率较高。 5岁至 20 岁儿童和青少年是流感高发年龄 2 小儿流行性感冒临床表现 常因年龄不同而有差异 年长儿症状与成人相似 起病急骤 发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛 部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力 3 小儿流行性感冒临床表现 婴幼儿 症状不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微 流涕 常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状 胃肠型流感 可见高热惊厥 新生儿 少见 一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等 ，常伴有肺炎 4 实验室检查 外周血常规 白细胞总数一般不高或降低 血生化 部分病例出现低钾血症 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨 基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高 5 影像学表现 多数患者无肺内受累 发生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶 进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变 6 病原学相关检查 病毒分离 -金标准 病毒抗原 病毒核酸 病毒抗体 -回顾性调查 早期诊断 7 确诊标准 有临床表现，以下 1种或 1种以上的病原学检测结果 呈阳性者 流感病毒核酸检测阳性 流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作 综合判断。 流感病毒分离培养阳性。 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG抗 体水平呈 4倍或 4倍以上升高 8 流感重症病例 流感后并发 重症肺炎、并发细菌感染 呼吸窘迫综合症 神经系统损伤 休克、心力衰竭 肌炎、横纹肌溶解综合征 多器官功能不全 弥漫性血管内凝血 9 重症流感判断标准 流感病例出现下列 1项或 1项以上情况者 呼吸困难和 /或呼吸频率加快 新生儿 -2月龄 60次 /min。 2 -12月龄 50次 /min 1 -5岁 40次 /min 成人及 5岁以上儿童 30次 /min PaO2 60 mmHg或 PaO2/ FiO2 300mmHg 10 重症流感判断标准 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭 11 重症流感判断标准 少尿 成人尿量 400ml/24hr 小儿尿量 0.8ml/kg/h 婴幼儿 200ml/m2/d 学龄前儿 300ml/m2/d 学龄儿 400ml/m2/d 14岁以上儿童 17ml/h 12 重症流感判断标准 动脉血压降低 年龄 血压（ mmHg） 01月 10岁或成人 5岁更多 中国小儿急救医学， 2009， 16(6)： 533-536 MSWR Morb Mortal WHy Rep， 2009， 58(34)： 941-947 中华儿科杂志， 2010,48（ 8）： 571-574 15 高危因素 基础疾病 慢性肺部疾病：哮喘 神经系统及神经肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚 肾病 肝病 肥胖 先天性心脏病 糖尿病 遗传代谢疾病 免疫功能抑制（长期使用免疫抑制剂、肿瘤、 HIV感染 ） 19岁以下长期服用阿司匹林者（川崎病） 16 重症流感识别 观察患儿症状体征变化 严密监测生命体征变化：体温、脉搏、呼吸、血压 持续发热 病程中突然咳嗽加重和呼吸急促 （病程 4-6d） 精神状态变差 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 17 化验检查 血常规： WBC升高 血生化： CK、 AST、 ALT、 LDH、 Cr等升高 动脉血气分析：低氧血症 18 小儿流行性感冒治疗 19 单纯性流感治疗 居家隔离，充分休息，多饮水， 密切观察病情变化 对症治疗 解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳 儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂 发病 36小时或 48小时内 开始抗流感病毒药物治疗 20 抗病毒治疗 减轻症状和缩短病程 1-2天 防止流感严重并发症 尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因 素的患者尤为重要 21 抗流感病毒药物 22 抗流感病毒药物 23 住院治疗标准 符合重症流感诊断标准 基础疾病明显加重 伴有器官功能障碍 24 重症病例治疗 治疗原则 积极治疗原发病 防治并发症 进行有效的器官功能支持 流感重症病例应收入重症监护室治疗 25 呼吸支持 氧疗 -脉搏氧饱和度 90% 无创通气 持续气道正压 CPAP 双水平气道内正压通气 - BiPAP 有创通气 常频机械通气 高频振荡通气 体外膜肺（ ECMO） 26 持续气道正压 - CPAP 指征 面罩吸氧（流量 5 L/min） SpO293%或 PaO265 mmHg PaO2/ FiO2 300 mmHg 呼吸频率快（大于同年龄 2标准差） 呼吸费力（三凹征、呼吸音低） 27 持续气道正压 - CPAP 压力 维持合适的肺容量或功能残气量 4 6cmH2O，逐渐升高，但一般不超过 10cmH2O 流量 婴儿 6 12 L/min 儿童 8 20L/min 28 29 双水平气道内正压通气 - BiPAP 初始参数 吸气相压力 7-9 cmH2O 呼气相压力 3 cmH2O 呼吸频率 20 40次 /分 吸气时间 0.6 0.8秒 吸氧浓度 0.4-0.7 在 5 20 分钟内逐步调节至 合适的水平 胸廓起伏适度 经皮氧饱和度 95%左右 30 双水平气道内正压通气 - BiPAP 31 机械通气 指征 2-4小时的规范无创通气后， 患者病情仍恶化 FiO260% PaO2不能改善， PaO2/FiO2200 mmHg或 进行性下降 呼吸窘迫不能缓解 32 机械通气 策略：保护性通气策略 小潮气量通气， 6 ml/kg 根据脉搏 /氧饱和度调节氧浓度 PEEP： 5-12 cmH2O，一般 15 cmH2O 平台压 30cmH2O 33 高频振荡通气 34 高频振荡通气 呼吸机参数设置为 FiO2 1.0 MAP较常频通气时高 2 6cmH2O 偏置气流 小婴儿 15-25L/min 儿童 20-30L/min 青少年 30-40L/min 吸气时间 33 振荡频率 小婴儿和新生儿 10-15Hz 儿童 8-10Hz 青少年 5-8Hz P 30kg 40-60 cmH2O 35 机械通气中应注意的问题 密切监测生命体征与参数变化 充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤 初始从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低氧浓度 减少不必要的气道吸引，以免影响 PEEP水平 防止呼吸机相关性肺炎的发生 需高度重视液体管理 36 恰当使用抗菌药物 仅在继发细菌性肺炎、中耳炎 和鼻窦炎等 最常见病原菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 医院获得性肺炎 可选用抗生素 阿莫西林 阿莫西林 /克拉维酸 二代或三代头孢菌素 糖肽类 利奈唑胺 37 感染性休克治疗 重视早期液体复苏 血管活性药物：去甲肾上腺素 正性肌力药物 对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小 剂量糖皮质激素 38 肾脏支持 急性肾功能衰竭可采用持续的静脉静脉血液滤过或间 断血液透析治疗 有助于合并急性肾功能不全的 ARDS患者的液体管理 对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利 39 糖皮质激素治疗 指征 重症流感患者 血流动力学