儿童先天性心脏病术后监护原则PPT课件

儿童先天性心脏病术后监护体会 概述 近二十年，国内外儿童心脏外科取得巨大发展 ， 由于诊断、手术、麻醉、体外循环和围术期 监护技术的提高，儿童先心病术后并发症及死 亡率显著降低 最大的变化是：手术向低龄化方向发展，婴幼 儿和新生儿手术病例明显增加，儿童心外 ICU 内病种和年龄结构发生显著变化，向术后监护 治疗提出了新的挑战 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 2 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 3 1977 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 4 1987 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 5 1997 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 6 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 7 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 8 心外科小儿 ICU病房的基本要求 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 9 综合 ICUNICUCICU 儿童（特别是婴幼儿、新生儿）在解剖、生 理、病理生理与成人存在显著不同 先天性心脏病病种复杂，各病种病理生理、解 剖、术前术后血流动力学变化多端。对术后监 护提出特殊要求： 建立适合儿童、婴儿和新生儿的术后监护病房 ICU医生、护士须具备儿科、特别新生儿基础 知识，同时须充分掌握先心病基础知识和危重 病监护技能 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 10 ? 不同级别新生儿病房的技术要求（美国） 级新生儿病房（健康婴儿室） 为低风险婴儿提供基础级别的新生儿监护治疗 级新生儿病房（专业化婴儿室） 能够提供持续气道正压通气（ CPAP） 用于监护 治疗中度风险并发症的患儿，能为从新生儿重 症监护病房转出来处于康复过程中的患儿提供 治疗监护 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 11 级新生儿重症监护病房（ NICU） 分 A、 B、 C三级： A级：能为胎龄大于 28周，出生体重大于 1000g的新生儿提供全面的治疗监护；能够提供 常规机械通气；能够完成中心静脉置管、腹股 沟疝修补等最简单的基本外科术后监护 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 12 B级：能为超低出生体重儿提供全面监护治 疗，能够提供高级呼吸支持技术（高频通气、 NO吸入等），能为较复杂外科手术提供监护治 疗 C级：除具备 B级 NICU所有的能力外，具 有提供体外膜肺（ ECMO） 支持的能力，能完 成复杂性先天性心脏畸形外科矫治术后的监护 治疗，为需要高级别重症监护的新生儿提供最 先进的生命支持技术 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 13 CICU的基本设置要求 适宜的监护病房环境： 病床： 10-20张为宜，超过 20张应分区管理；每 抢救单位占地面积约 10m2；设立隔离病房 光照适度：避免新生儿长期暴露于明亮光照环 境，防止视网膜受损致视力下降；黯淡环境可 促进早产儿和新生儿体重增长 湿度与温度：湿度 55-60%， 温度：新生儿产热 能力低且易于散热，耐受温度变化的能力低， 需维持环境温度于 25-26C 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 14 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 15 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 16 CICU基本设备 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 17 多功能心电监 护仪：心电、 血压（有创和 无创）、脉搏 波血氧饱和 度、体温、呼 吸 开放式新生儿保暖抢救台 备有蓝光 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 18 新生儿专用呼吸 机、管路及湿化 装置 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 19 微量输注泵 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 20 体温调控设备 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 21 输液加温设备 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 22 床边心脏 B超（配 食道超声探头） 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 23 床边小儿纤支镜 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 24 床边血液净化 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 25 快速多参数血气 分析仪（血气、 血球压积、电解 质、血糖、乳酸 ） 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 26 急救设备 除颤仪（带自动除颤 ） 抢救车及床边开胸器械 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 27 特殊治疗设备 NO吸入装置 依洛前列素吸入装置 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 28 ECMO 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 29 软力量建设 CICU 人员配备、业务水平提高与质 量控制 2009-12 30Guangdong General Hospital SICU 人员配备：专业化为原则 医生编制人数 ： 床位数 1:1以上 CICU专科护士：床位数 2.5:1以上 实行主任和护长负责制的分级管理制度，明确 各级人员的职责 加强专业人员技能培训 健全各项医疗制度 制定、完善专科诊疗指南与质量考核制度 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 31 儿科学基础 与先心病术后监护相关的知识 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 32 呼吸系统 小儿胸廓小，胸、肋骨较软，肋骨较成人水平 ，呼吸时易变形，呼吸效率低 肋间肌发育差，主要为腹式呼吸，任何影响膈 肌功能的因素（膈神经麻痹、腹胀）都可引起 呼吸功能障碍 膈肌纤维分耐疲劳的 I型 （ 富含毛细血管）和 IIA（ 富含线粒体）以及 IIB型（易疲劳），早 产儿新生儿缺少 I型纤维，易发生呼吸肌疲劳 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 33 喉部最狭窄处在声门下环状软骨处，气管插管 易引起声门下粘膜水肿，拨管后易导致喉梗阻 小儿气管短，插管易脱出或进入右侧支气管造 成通气不良 新生儿、婴儿气道狭小，在成人，直径 2mm 以 下的气道阻力占总阻力的 20%，婴儿则占 50% ，婴儿气道阻力绝对值明显大于成人。支气管 软骨支架软、肌层发达，呼气流速增大时易被 压迫堵塞 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 34 婴儿肺泡发育不完全，肺泡总面积小，单位体 表面积肺弥散能力仅为成人的 1/2-1/3 小婴儿无侧支通气， 1-2岁时始有肺泡间 Kohn 孔，毛细支气管和肺泡间的 Lambert通道在 6岁 时才出现，因此婴儿肺易萎缩 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 35 肺的弹性尚不发达，在婴幼儿，正常潮气量通 气时，肺底部肺泡在呼吸周期中处于关闭状态 ，易产生肺泡萎缩、肺不张，通气 /血流比失调 新生儿，特别是早产儿常并发肺泡表面活性物 质缺乏，易导致肺萎陷、肺不张发生 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 36 年龄 潮气量 ml/m2体表 分钟通气量 ml/m2体表 分钟 CO2排出 量 ml/m2体表 1岁 120 3744 117 13岁 145 3671 116 成人 294 3530 118 372009-12 Guangdong General Hospital SICU 正常儿童与成人通气功能 382009-12 Guangdong General Hospital SICU 不同年龄小儿平均呼吸频率 年龄 呼吸频率（次 /分 ）新生儿 40-44 1岁前 30 1-3岁 24 4-7岁 22 8-14岁 20 年 龄 顺应 性 (ml/cmH2O) 气道阻力 (cmH2O/L/Sec) 新生儿 110 441 6岁 3296 314 10岁 46142 29 14岁 64192 26 392009-12 Guangdong General Hospital SICU 小儿肺顺应性与气道阻力 与成人相比 ,小儿术后更易出现肺顺应性进一步下降 循环系统 新生儿和早产儿 心肌储备功能较 成人低，这是新 生儿特别是早产 儿心肌发育不成 熟所致。参与收 缩的心肌在新生 儿占 30%， 在成 熟心肌则占 60% 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 40 因此 ： 小婴儿及新生儿术后心衰及低心排发生率较成 人高 对容量和压力负荷耐受性较低，外周血管阻力 增加、血容量不足或容量负荷过重更易诱发低 心排或心功能不全、肺水肿 心功能受损后，儿童所表现出的代偿反应（非 代偿能力）强烈于成人，会掩盖不理想的心功 能状态观察 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 41 心率增快是儿童维持心输出量的主要代偿手段 ，由于体循环阻力升高，即使出现严重低血容 量或心肌收缩力下降，仍会表现出正常血压。 临床上不宜盲目抑制心率 应注意观察循环代偿的外周体征：肤色肤温、 中心体温、少尿、酸血症 低血压可能为最后严重失代偿的症状 正常儿童不同年龄组心率、血压差别较大，在 临床病情观察中须加以考虑 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 42 年 龄 心率平均 值 范 围 新生儿 123 94-154 1-2天 123 91-159 3-6天 129 91-166 1-4周 148 107-182 1-2月 149 121-178 3-5月 141 106-186 6-11月 134 109-169 1-2岁 119 89-151 3-4岁 108 73-137 5-7岁 100 65-133 8-11岁 91 62-130 12-15岁 85 60-119 432009-12 Guangdong General Hospital SICU 不同年龄组儿童平均心率 年 龄 收 缩压 均 值 2SD 舒 张压 均 值 2SD 新生儿 8016 4616 6月 -1岁 9025 5020 1-4岁 9525 6525 4-5岁 10020 6515 6-11岁 10515 578 10-16岁 11519 6010 442009-12 Guangdong General Hospital SICU 不同年龄组血压正常值 神经系统 新生儿，尤其早产儿本身就是神经系统并发 症高危人群，很多患儿术前已发生神经功能 损害。脑发育异常多伴有急性新生儿疾患， 如癫痫或脑发育迟缓，已被颅脑超声证实。 心脏畸形伴脑发育不全约占 10% 颅内尤其脑室出血为新生儿最常见颅内并发 症，小于 34周的早产儿脑室出血的发生率约 20%， 足月儿则降至约 3.5%，原因：脑室周 围原生基质结构及生理上不成熟所致 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 45 血流动力学不稳定（血压波动）、窒息缺氧、 电解质紊乱、代谢紊乱（新生儿低血糖或高血 糖）、凝血功能紊乱、产伤等均可导致脑水肿 或颅内出血 体外循环心脏手术增加了新生儿神经并发症的 发生机率。主要原因为术中脑灌注不足脑缺血 缺氧损害及出血、栓塞所致 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 46 术后维持血流动力学稳定，防止缺氧，维持内 环境稳定为预防脑并发症重要措施 体温调节中枢不稳定，皮肤血管丰富，易受外 环境影响出现体温不升或高热 中枢神经系统发育不健全，其反应是泛化，易 抽搐 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 47 泌尿系统 术前缺氧、感染、休克、造影剂、肾损害药物 的使用、尿路先天畸形是导致术前急性肾衰的 主要原因 术中低灌注缺血、微栓可直接诱发肾衰 术后重度低心排、缺氧、大剂量缩血管药物的 使用为术后急性肾衰的主要原因 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 48 急性肾衰发生后早期血透或腹膜透析可减轻容 量负荷过重，稳定内环境（纠正高钾血症及酸 中毒）和改善心肺功能，可减低因急性肾衰直 接致死 儿童和新生儿腹膜面积较大，腹膜透析效果好 ，对血流动力学扰动小，操作安全简单，为儿 童及新生儿心脏术后肾替代治疗首选 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 49 消化、内分泌、免疫系统 新生儿、婴幼儿代谢旺盛但肝糖原贮存低，易 低血糖 内分泌系统不健全，易出现低血钙 免疫功能低下，易感染 肝脏对各种药物的代谢缓慢而容易积蓄，若术 后并发右心衰肝瘀血，该现象表现更明显 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 50 小儿及新生儿用药特点 新生儿体液占体重 7580%， 低体重儿可达 8595%， 水溶性药物易被稀释而使血药浓度降 低，影响疗效 新生儿脂肪含量低，早产儿脂肪占体重 13%， 足月儿占 1215%， 脂溶性药物不能充分结合， 易出现血浆游离药物浓度升高而中毒，脑组织 含脂丰富，血脑屏障未完善，易出现神经系统 不良反应 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 51 新生儿血浆总蛋白和清蛋白浓度较低，清蛋白 与药物的亲和力低，血浆游离药物浓度相对偏 高 新生儿游离脂肪酸和胆红素浓度较高，可竞争 药物与清蛋白的结合，导致游离型药物血浓度 增高 新生儿肾脏对药物及其代谢产物的清除功能低 于其他年龄，对主要从肾脏排泄的药物（抗菌 素、地高辛）清除有影响 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 52 先心病术后监护与体会 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 53 成功的术后监护处理依赖于对下列内 容的全面掌握 心脏畸形解剖及病理生理 术前病情状况 手术细节 体外循环、麻醉对机体的影响 正确评估生理监测的数据、血流动力学指标、 血气指标、 X光及超声影像结果 ICU基本处理和技能 与心外科、麻醉、心儿内科医生的有效沟通合 作 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 54 理想的心脏术后监护是 有一个包括小儿监护医生、护士和呼吸治疗师 在内的训练有素的重症监护团队，心外、心儿 内和麻醉师可随时参与诊疗工作，外科医生承 担对患儿最终责任及协调各科室之间的关系（ 有文献所支持） “主动性的 ”而非 “被动性的 ”。 有经验的监护团 队应该能够准确评估病人当前临床状况、预测 疾病临床进程、适时调整诊疗方案 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 55 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 56 ATS 2007;83:1438 加强呼吸道管理 呼吸衰竭非术后主要致死原因 呼吸系统并发症致术后住 ICU时间延长 呼吸系统管理不善加重其它器官系统衰竭（诱 发肺高压危象、加重心衰） 窒息缺氧是 ICU内意外心跳骤停最常见诱因 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 57 成功的呼吸系统管理取决于 专业化的儿童心脏监护医生及护士 呼吸机的正确使用 恰当的镇痛镇静 恰当的呼吸模式及参数调整 撤离呼吸机的时机把握 呼吸机相关肺炎的有效防控 完善的呼吸监测（临床观察、血气、脉搏波氧 饱和度、呼出气 CO2） 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 58 撤机困难、 拔管失败的原因 肺不张 及肺部 感染 喉头水肿、声门下水肿：过敏体质、躁动、气 管插管过粗及插管损伤等 术后残余解剖畸形：残余分流、梗阻、瓣膜返 流等 心功能恶化 呼吸机依赖 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 59 膈神经麻痹 气道高反应性 先天性及后天性气道异常 支气管肺发育不良 营养不良及水电解质失衡 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 60 积极有效防治低心排综合征 LCOS常见原因 心肌保护不良 手术损伤 冠状动脉缺血 残余畸形 体肺循环不平衡 心律失常 其它：血容量不足、心包压塞、张力性气 胸、内环境紊乱、感染 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 61 LCOS的评估 体征：心率、脉压差、肤色肤温、中心体温、 毛细血管再充盈状况、肝脏大小 尿量 酸中毒 混合静脉血氧饱和度 CVP、 LAP 持续心排、心脏 B超 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 62 治疗 去除诱因 调整前后负荷 正性肌力药物使用 心肺辅助（ ECMO、 人工心脏 ） 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 63 右心衰及肺高压 成人与小儿心脏手术患者最明显的区别之一是 ：小儿术后常出现反应性肺高压，导致氧合状 况恶化及右心衰竭，同时肺血管阻力升高及右 心室功能受损危险性明显增高 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 64 右心功能衰竭原因 右室发育不良 长期压力负荷增高（肥厚性增生） 心肌保护不良 右室切口 切断右冠状动脉 残余肺动脉狭窄 /关闭不全或三尖瓣关闭不全 肺动脉高压 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 65 右心衰常与肺高压同时治疗 扩容， CVP提高至 1518mmHg 使用扩肺血管的正性肌力药物： 小剂量多巴胺 /多巴酚丁胺 米力农 异丙肾上腺素 大龄儿童可用右室辅助装置 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 66 解剖纠治 避免严重瓣膜返流避免较大的心室残余分流 保留心房水平分流 PVR 时右向左分流 镇静、止痛、肌松 芬太尼、舒芬太尼，万可松 中度过度通气 PaCO2 30-35 mmHg 中度碱中毒 PH 7.45-7.55 足够的吸入氧浓度 高浓度的吸入氧浓度 672009-12 Guangdong General Hospital SICU 肺动脉高压的治疗策略 正常的肺容量 小潮气量，高呼吸频率，适当 PEEP 适宜的红细胞比容 HCT 35-45 正性肌力药物支持 肺血管扩张剂 静脉型、吸入型 避免 PVR 因素 避免和及时纠治肺不张、气 胸、胸腔积液，肺出血、肺 实变等 682009-12 Guangdong General Hospital SICU 肺动脉高压的治疗策略 术后肺动脉高压的治疗关键之一是预防 心肺交互作用 是儿童心脏手术后有别于成人的又一特征 广义的心肺交互作用包括 左右心血流动力学改变通过肺循环交互影响及胸肺 内压力改变影响左右心功能 体肺循环之间的血流平衡 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 69 心肺交互作用表现为 左心容量负荷过重、左心衰、二尖瓣返流 LAP 肺瘀血 PAP 右心功能下降 持续肺动脉高压或肺高压危象 右室后负荷增 加、右室扩大 室间隔左移 左室容积减小或 左室流出道梗阻 低心排 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 70 正压通气时，过大 /过小潮气量可致肺血管阻 力 ，加重右室后负荷 高 PEEP可增加胸腔及肺泡内压力，减轻左室前 负荷 ,可治疗急性左心衰肺水肿 高 PEEP对右心功能改善及 TCPC术后恢复不利 2009-12 Guangdong General Hospital SICU 71 体循环依赖的术后患儿（ A-P分流、 Norwood术 后）细致地调节体 -肺循环阻力，保证体 -肺循 环血流的平衡是取得手术成功的关键 动脉血氧饱和度维持于 7585%为合适，过高提 示体 -肺分流过多，可能出现低心排，宜采取增 加肺血管阻力的措施 20