癫痫持续状态的诊断与治疗 ppt课件

癫痫持续状态的诊断与治疗 1 癫痫的认识历史过程 癫痫源于希腊语 “epilepsia”,意指不同特征和 不同程度的反复发作现象。癫痫是 1578年 开始被引入英语中的。 18世纪初，人们给 癫痫赋予的特定内涵是 ”脑局部蓄积的能量 、不可预测地突然过度释放的现象 ”。 1870 年， Jacksons提出 “癫痫是灰质突然的过度 异常放电 ”。 2001年， ILAE提出的癫痫内涵 是 “皮质及深部核团、部分丘脑及上位脑干 灰质神经元突然、发作性、短暂性异常放 电导致的脑功能紊乱的临床现象。 2 癫痫的定义 癫痫（ epilepsy)是一种发作性疾患，是由于大脑 神经元异常过度或同步化的活动所引起的一过性 的体征及（或 )症状，是神经系统常见疾病之一。 国内通用定义癫痫是一组由不同病因所引起，脑 部神经元高度同步化异常放电所导致，以反复、 发作性、短暂性、通常是刻板性中枢神经系统功 能失常为特征的综合征。每次发作称为痫性发作 ，反复多次发作形成的慢性痼疾称为癫痫，癫痫 中具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特 定的癫痫现象，称为癫痫综合征。 3 惊厥的概念及与癫痫的区别 惊厥（ convulsion)是痫性 发作的常见形式，主要表 现为强直或阵挛等骨骼肌 运动性发作，常伴意识障 碍。惊厥及其他形式的痫 性发作可在小儿许多急性 疾病过程中出现，它们因 急性原发病而出现，又随 原发病结束而消失，因而 此类惊厥不能诊断为癫痫 。只有慢性的反复性发作 才能诊断为癫痫。 4 按癫痫的原因简单分类 有明确病因的称为症状性或继发性癫痫。 与遗传或先天性因素有关的称为特发性癫 痫。 从临床特征分析应为有病因的癫痫，但目 前的检查技术未能发现病因的称为隐原性 癫痫。 5 按癫痫的发作类型分类 癫痫的发作形式多种多样，大致可分为部分性（ 局灶性、限局性）发作及全面性 (全身性、广泛性 ）发作两大类。这两种发作主要区别表现在脑电 图及有无意识丧失两方面。部分性发作脑电图异 常放电局限在脑某一部分或从某一局部开始，发 作时意识不丧失，但可有意识障碍。而全面性发 作脑电图为两侧大脑半球同时放电，发作时意识 丧失。部分性发作也可泛化为全面性发作，此时 出现意识丧失，而且脑电图也可表现为全脑性放 电。 6 癫痫持续状态的定义 凡一次癫痫发作持续 30分钟以上，或反复 发作而间歇期意识不能恢复超过 30分钟者 ，均称为癫痫持续状态（ status epilepticus,SE)。然而最新的研究表明，如 果痫性发作持续时间超过 5分钟，几乎不可 能自行缓解，因此如果以急诊治疗为目的 ，痫性发作持续的时间窗限应从 30分钟逐 渐缩短至 5分钟的适合临床应用的操作性定 义，更能体现早期止惊处理的重要性。 7 癫痫持续状态的流行病学 有人调查儿童癫痫患儿，发现 16%24%的癫痫患 儿曾出现过癫痫持续状态。 Hauser报告在 1岁以 前起病的癫痫患儿 70%都曾经经历癫痫持续状态 ； 5岁前诊断的癫痫患儿， 20%以上都有过癫痫持 续状态。 Shinnar调查了一个儿童起病的癫痫群体 ，发现 1/3患者起病 30年内有过癫痫持续状态。 Richwond调查发现， 1岁以下和 60时以上癫痫持 续状态发病率最高，特别是小于 1岁的小儿，发生 率与复发率最高。小儿癫痫持续状态 37%发生在 1 岁以内， 73%发生在 3岁以内， 85%发生在 5岁以 内。有人报道癫痫持续状态的复发率是 10.8%， 而其中 38%是小于 4岁的患儿。 8 癫痫持续状态的病因 癫痫持续状态既可见于癫痫患儿，也可见于感染 、中毒、外伤及代谢紊乱等急性病患儿。常常是 损伤中枢神经系统的急性病的临床表现，或是症 状性癫痫的急性发作，真正找不到原因的特发性 癫痫持续状态不足 10%，超过 1小时的癫痫持续状 态几乎都有器质性疾病。小儿癫痫持续状态的病 因分布与成人有很大的区别，小儿癫痫持续状态 最常见的原因是感染、发热，此外，抗癫痫药物 应用不当、中毒与意外事故、先天发育畸形等。 及时查明引起癫痫持续状态的病因和诱因，不仅 有利于癫痫持续状态的治疗，也有利于癫痫持续 状态的预防。 9 癫痫持续状态的常见病因 1.癫痫：小儿癫痫容易出现癫痫持续状态， 且癫痫持续状态常可为癫痫病的首次发作 。由小儿癫痫病引起者约占癫痫持续状态 的 30%。造成癫痫患儿持续发作的常见诱 因是用药不当，如患儿顺应性差、突然停 药、减药太快、换药不当、服药不规则、 抗癫痫药中毒、药物间的相互作用，此外 ，情绪激动、剥夺睡眠、感冒、发热等也 可为其诱因。 10 癫痫持续状态的常见病因 热性惊厥：是颅外感染发热而引起的惊厥 。在 3月 3岁的小儿，热性惊厥是引起癫痫 持续状态的常见原因之一。尽管约有 5%的 热性惊厥呈持续状态，但却可占该年龄组 儿童癫痫持续状态的 30%。 Shinnaur等报 道， 2岁以下的癫痫持续状态患儿， 80%以 上是由热性惊厥或急性器质性疾病引起的 。 11 癫痫持续状态的常见原因 感染： 1.颅内感染：小儿由于免疫功能低下，在宫内、分 娩时以及产后都有可能发生各种感染，如细菌性脑膜炎、 病毒性脑炎、脑脓肿、真菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑 寄生虫病、接种后脑炎、感染后脑炎等。急性期由于炎症 刺激、毒素和代谢产物的聚集、脑水肿、血管炎或血栓形 成等，可引起癫痫持续状态。后遗症期，由于脑实质的破 坏、瘢痕形成、脑脊液循环障碍等，也可发生癫痫持续状 态。 2.颅外感染：某些严重急性感染性疾病，如败血症、中毒 性痢疾、中毒性肺炎等均可出现癫痫持续状态，其原因可 能是由于高热、急性中毒性脑病以及脑部微循环障碍引起 脑细胞缺氧、组织水肿等所致。 12 癫痫持续状态的常见原因 缺氧性疾病：各种原因引起的窒息、休克、呼吸 循环衰竭等均可引起癫痫持续状态，如新生儿缺 氧缺血性脑病、一氧化碳中毒等。 脑血管病：如高血压脑病、颅内出血、脑血栓、 脑栓塞、脑血管畸形、脑血管炎、烟雾病等。 脑外伤：小儿自卫能力差，外伤较多见，由外伤 引起的颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内出血等均可引 起癫痫持续状态。 13 癫痫持续状态的常见病因 中毒：儿童因好奇和识别能力差而误服药物、毒 物等。毒物直接作用于中枢神经系统或由于中 毒导致代谢紊乱、缺氧等间接影响神经系统而 发生癫痫持续状态。包括化学药物、重金属、 各种农药、有毒的动植物、变质食物等，如氨 茶碱、异烟肼、阿托品、中枢兴奋剂、铅、汞 、毒蕈、白果、霉甘蔗等。 14 癫痫持续状态的常见病因 代谢性疾病：低血糖症、低钙血症、低镁 血症、高钠血症、低钠血症、水中毒、苯 丙酮尿症、半乳糖血症、维生素缺乏（如 维生素 B6)、肝性脑病、胆红素脑病（核黄疸） 、尿毒症晚期等。 脑肿瘤、脑膜白血病。 其他：如中枢神经系统遗传、变性、脱髓鞘性疾 病，先天性脑发育畸形如灰质异位、胼胝体发育 不良、结节性硬化、空洞脑、脑裂畸形，线粒体 脑病。 15 癫痫持续状态的病理生理 临床上癫痫发作通常是短暂的和自限的，由此可 推断其间存在发作终止的神经元抑制机制。有助 于发作终止的神经元抑制机制包括 Ca2+依赖的 K+ 电流， Mg2+对 NMDA通道的阻断，以及腺苷酸、 阿片肽、 GABA的抑制效应。当这种内源性发作 终止机制损害或功能障碍时，可导致发作无限制 持续，即形成癫痫持续状态。癫痫持续状态可导 致脑损伤和全面代谢紊乱，而后者又可进一步加 重脑损伤，因此，脑损伤既是癫痫持续状态的病 因，又是癫痫持续状态的结果。 16 癫痫持续状态对脑的影响 脑内神经递质的改变：中枢神经系统内的递质分为兴奋性 和抑制性两大类。谷氨酸是最主要的兴奋性递质，对中枢 神经系统内所有的神经元都起兴奋作用。癫痫持续状态时 释放大量谷氨酸，谷氨酸与 NMDA结合，使后者去极化， Ca2+内流，引起神经元进一步去极化，导致持久惊厥； 谷氨酸还可激活钙通道和钠通道，使 Ca2+和 Na+ 内流， 细胞外过量 Ca2+内流，引起细胞内 Ca2+浓度增高， Ca2+激活了钙依赖性蛋白酶和脂肪酶，降解细胞内的成 分，导致线粒体功能衰竭，造成神经元胞体和轴突水肿、 坏死。癫痫持续状态时神经元的损伤和坏死在脑的边缘系 统，如海马、杏仁核等富含 NMDA谷氨酸受体的区域最显 著。 17 脑内神经递质的改变 癫痫持续状态可引起 GABA减少， GABA是中枢神 经系统内最重要的抑制性递质，主要通过激活两 类受体 (GABAA和 GABAB受体）发挥其紧张抑制 性调节作用。当 GABA和 GABAA受体结合时增加 了细胞膜对 Cl-的通透性，使 Cl-内流，细胞膜超极 化，产生抑制性突触后电位，减低神经元的兴奋 性，抑制神经元的放电。而 GABAB受体位于突触前 膜，被激活后可引起 K+通道开放，突触前膜去极化，产生 突触前抑制。无论是由 GABAA受体还是由 GABAB受体 介导的都是起抑制作用。但在癫痫持续状态时，突触前膜 的 GABAB受体能反馈抑制 GABAA受体，使癫痫加重。 18 癫痫持续状态的诊断及鉴别诊断 癫痫持续状态并非仅见于癫痫患儿，而由 急性病或意外事故引起的癫痫持续状态更 为多见，因此对于癫痫持续状态的诊断， 不仅要注意排除非癫痫持续状态，确定持 续状态的发作类型，更重要的是在积极抢 救的同时，努力寻找引起癫痫持续状态的 原因。 19 病史 引起癫痫持续状态的原因很多，大致可分为三种 情况： 1.热性惊厥：这是 3岁以下小儿较常见的癫痫持续 状态的病因； 2.特发性癫痫持续状态，指患儿没有明显的中枢 神经系统病损和代谢异常，主要指特发性癫痫患 儿，由突然停药等因素引起，或者是特发性癫痫 患儿的首次发作。 3.症状性癫痫持续状态：乃是神经系统疾病后代 谢异常的一种表现，如颅内感染、中毒、外伤、 脑病、脑发育畸形、代谢异常等。 20 体格检查 对癫痫持续状态患儿查体比较困难，必须在抢救 时同时进行，发作期应注意生命体征、瞳孔改变 及有无外伤等，以便及时给予处理。眼底检查也 很重要，若眼底出血，提示颅内出血的可能；若 有视乳头水肿为颅高压增高的表现，提示严重的 脑损伤或感染。神经反射不对称、发作时的局限 性动作常提示脑的局限性损害或结构异常。若患 儿意识清楚，可提示部分性发作或癔症的可能； 若患儿意识朦胧，应考虑到失神持续状态、复杂 部分性发作持续状态、 Lennox-Gastaut综合征发 作持续状态等。 21 实验室检查 1.发作持续阶段：当患儿进入监护室并建立静脉 通道后，应根据患儿情况，检查急需的项目或有 筛查意义的实验，如血细胞计数、血生化、钙、 镁、血糖、二便常规及肾功能等。 2.发作控制后：应注意行肝功能、血气分析、毒 物检测及抗癫痫药物浓度测定等检查。对伴有发 热或有其他感染征象者应做腰椎穿刺等检查，脑 脊液异常改变有助于颅内感染等疾病的诊断。在 颅内高压增高明显时，应先降颅内压，再做腰穿 。必要时可查尿糖、酮体、三氯化铁及尿氨基酸 筛查实验等。 22 神经影像学检查 1.头颅 X线检查：如证实存在颅骨骨折，常有助于对外伤性癫痫的诊 断。脑回压迹增多与增深是慢性颅内压增高的表现。 X线检查对局限 性颅骨缺损亦有诊断价值。 2.头颅 CT:对幕上肿瘤、脑室系统扩张、脑萎缩、脑结构改变、颅内 出血、脑脓肿、颅内钙化等都有重要诊断价值。 CT 扫描有助于癫痫 持续状态的病因诊断，特别是临床有异常神经体征，脑电图呈局灶性 异常者， CT检查阳性率更高。此外， CT检查对确立癫痫患儿的手术 适应证有指导意义。如临床有难以控制的发作，或随访出现异常神经 体征者，则有必要做 CT检查。 3.MRI:磁共振检查对小儿中枢神经系统病变很敏感，对软组织的分辨 率高，能早期检出灰白质微小病变，尤其对颅后窝的病变显示远远优 于 CT.但是由于扫描时间较长，故在癫痫持续状态急性发作期很少应 用。发作控制后，为查找病因可做 MRI检查。 23 脑电图检查 在惊厥性癫痫持续状态时，由于 脑电图收到肌肉抽搐及 患者活动造成的伪迹的干扰，脑电图的应用受到一定的限 制。但脑电图对非惊厥性癫痫持续状态（如失神癫痫持续 状态和复杂部分性癫痫持续状态）、细微发作型癫痫持续 状态及亚临床型癫痫持续状态的诊断非常有帮助。常规脑 电图检查时癫痫活动波形如棘波、尖波、棘慢波、高幅阵 发慢波等的出现有助于癫痫的诊断并可根据脑电图区分发 作类型，同时有助于颅内炎症、肿瘤、脓肿、瘢痕形成等 颅内感染的定位诊断，有利于选择相应抗癫痫药物进行治 疗，还可结合临床判断预后。目前，国内许多医院开展了 视频脑电图监测，这对于癫痫持续状态的诊断、分型和鉴 别诊断 都有决定性的意义。 24 鉴别诊断 尽管精神性（心音性 )发作持续状态在小儿不如成人多见，但也可是 儿科临床常遇到的问题，在鉴别诊断时必须考虑。自从视频脑电图应 用以来，发现难治性癫痫中， 30%是精神性发作；而临床确诊认为精 神性发作的患者中， 12%是真正的癫痫；在住院的癫痫患者中， 1030%可合并精神性发作。鉴别两者的重要手段是心理学实验与视 频脑电图检查，特别是后者更为重要。精神性发作在视频脑电图上的 表现为： 1.录像记录到的发作，可与平时发作相同或不同； 2.有发作 症状，但无相应的痫样放电。有时发作时的图形与动作伪差难于区别 ，此时应仔细观察发作停止的背景活动，如比发作前频率慢，可能是 痫样放电；如与发作前背景活动无区别，那就可考虑为精神性发作。 3.发作时 “意识丧失 ”，但脑电图仍为 a节律。 4.发作性症状缺乏痫样特 征，如两侧抽搐不同步 ，出现骨盆的猛烈运动，头由一侧转向另一侧 ，稀奇古怪的发声等。癫痫发作时常瞳孔散大、角膜反射消失，而精 神性发作无此表现。 25 癫痫持续状态的临床分期 1.癫痫持续状态临界期或早期：表现为痫性 发作持续时间超过 5分钟， 530分钟内两次 发作间期意识不能恢复者，此期绝大多数 发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其 演变成完全的癫痫持续状态。 2.已建立（完全）的癫痫持续状态，表现为 发作持续时间 30分钟以上或连续发作间歇 期意识不能完全恢复者。 26 癫痫持续状态的临床分期 3难治性的癫痫持续状态，是指当足够剂量的一线 抗癫痫药物，如苯二氮卓类药物后续另一种抗癫 痫药物治疗仍无法终止痫性发作和脑电图痫性放 电时，称为难治性的癫痫持续状态。 4超级难治性的癫痫持续状态， 2011年 Shorvon在 第 3届伦敦 -因斯布鲁克癫痫持续状态研讨会上提 出：当麻醉药物治疗癫痫持续状态超过 24小时（ 包括麻醉剂维持或减量过程），临床痫性发作或 脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为超 级难治性癫痫持续状态。 27 癫痫持续状态的治疗原则 癫痫持续状态若不及时控制可造成脑的不可逆损 害，而导致脑损伤的最主要因素是癫痫持续状态 的持续时间，且持续时间越长，越难以控制，越 会增加产生永久性脑损害的概率。其治疗原则包 括： 1.尽早止惊治疗； 2.止惊治疗要求足够强； 3. 控制癫痫持续状态的治疗时间足够长； 4.序贯维 持治疗； 5.综合治疗。重点需要强调程序化治疗 ，应该在痫性发作超过 5分钟后立即按照癫痫持续 开始处理，持续时间超过 30分钟而且两种止惊药 物未能控制，就应按照难治性癫痫持续状态治疗 方案进行，最好是在床旁脑电图检测下，治疗到 脑电图连续监测中完全没有痫性放电。 28 癫痫持续状态的一般处理 1.癫痫持续状态首要的处理是维持呼吸及循环系 统功能的稳定。首先必须保证呼吸道通畅；其次 要保证良好的氧供。如果患儿需要插管，应采取 快速的经口或鼻腔气管插管。 2.建立静脉输液通路，开始液体复苏。 3.重视快速诊断及病因诊断分析：为了进一步明 确诊断，腰穿脑脊液检查是必要的，同时还要做 血电解质、肝肾功能、血糖、血气等实验室检查 ，病情稳定后进行头颅 CT和（或 )MRI扫描。 29 一线药物止惊处理（发展阶段为 620分钟） 临床资料显示，发作持续时间越长则预后 越差；实验资料显示，随着持续发作的进 行，突触内 GABAA受体数量将减少，这将很快 导致苯二氮卓类药物的抵抗。抗惊厥药物的有效 治疗窗较窄，如果一种药物治疗失败，留给使用 第二种药物的时间就不多，因此，早期静脉应用 抗惊厥药物是成功治疗的关键，经初步处理如果 5 分钟内不能控制惊厥发作，必须使用静脉途径抗 惊厥治疗。常用的苯二氮卓类是目前公认的一线 药物，包括劳拉西泮、地西泮和咪达唑仑。 30 苯二氮卓类药物的使用 1.静脉注射劳拉西泮作用时间长，不抑制呼吸， 很少需要后续其他抗惊厥药物就能达到止惊效果 ，且抗惊厥作用强于地西泮。因此，目前国外研 究将劳拉西泮视为一线首选，推荐剂量是 0.050.1mg/kg,最大不超过 4mg. 2.地西泮，由于脂溶性的特点，地西泮肌肉注射 吸收慢且不稳定，不适合用于止惊处理，所以首 选方法仍为静脉注射，首剂为 0.30.5mg/kg,最大 不超过 10mg. 3.咪达唑仑：在不能马上建立静脉通道的情况下 ，咪达唑仑肌肉注射可以达到很好的止惊效果， 推荐剂量为 0.20.3mg/kg,最大不超过 10mg。 31 苯二氮卓类药物的应用 如果第一次苯二氮卓类治疗无效，可以在 10分钟 后再用一次同样剂量；目前研究认为，第一次使 用的止惊率大约为 70%，而第二次使用的止惊率 只有 16.7%。原则上不再进行第三次苯二氮卓类 给药，因为再次重复疗效很差，且有可能延误抢 救时间，此时就应转入重症监护病房按照难治性 的癫痫持续状态治疗。且需要注意的是如果患儿 在院外已经使用过苯二氮卓类，入院后只再用一 次苯二氮卓类，在应用苯二氮卓类药物期间需密 切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰等。 32 苯二氮卓类药物的应用 目前国内也有使用苯巴比妥肌肉注射作为 癫痫持续状态的初始治疗，此治疗方案是 不可取的，其原因为苯巴比妥起效慢，大 约 2060分钟脑组织药物才可达峰浓度；且 半衰期长，婴幼儿平均 50小时，先用苯巴 比妥后再用苯二氮卓类容易导致呼吸抑制 。因此，苯巴比妥不适合作为癫痫持续状 态的初始治疗，只是作为儿童惊厥处理的 二线甚至三线用药。 33 二线药物止惊处理（发展阶段为 2060分钟） 在最初应用一线药物苯二氮卓类失败后，下一步 应选择何种药物，目前尚无循证医学证据。既往 临床经验提示苯巴比妥和苯妥英钠通常被选作二 线用药，但新生儿除外。因苯妥英钠较少影响心 血管系统和意识水平，故更优于苯巴比妥。国外 还使用副反应更小的磷苯妥英钠作为二线用药。 两项以儿童为研究对象，地西泮 2次静脉注射控制 癫痫持续状态失败的 RCT研究显示：丙戊酸钠疗 效等于或更优于苯妥英钠，亦没有苯巴比妥的呼 吸抑制及降压副反应。因此，作为癫痫持续状态 的二线药物，苯妥英钠和苯巴比妥有逐渐被丙戊 酸钠替代的趋势。 34 二线药物的应用 1.苯巴比妥：推荐首剂负荷量 1520mg/kg,最大剂 量不超过 1g,12小时后给维持量 35mg,其缺点是 呼吸抑制、低血压和影响意识水平，尤其会影响 脑炎患儿的意识判断。 2.苯妥英钠：推荐剂量为 1820mg/kg,最大剂量不 超过 1g。 3.丙戊酸钠：推荐剂量为首剂 20mg/kg,于 分钟静脉注射完（或 20mg/min),可以迅速达到 75mg/L的血药浓度，再给予微泵泵入， 1mg/kg.h,时间不超过 3天，同时监测血药浓度， 肝功能和血氨等。既往有肝功能异常或怀疑遗传 代谢病的患儿应避免使用丙戊酸钠。 35 难治性的癫痫持续状态的治疗 难治性的癫痫持续状态即使治疗恰当，其 病死率仍然高达 50%，存活者大都遗留后 遗症。故研究显示当两种抗惊厥药不能控 制癫痫持续状态时，后续治疗有效的可能 性明显下降，因此主张尽早启动强有力的 难治性的癫痫持续状态治疗流程。其治疗 策略如下。 36 难治性的癫痫持续状态（ RSE)的紧 急处理 1.当患儿进入 RSE阶段时，由于已经使用过大剂 量止惊治疗，容易出现呼吸抑制，且合并多器官 功能障碍。因此一旦诊断为 RSE,治疗最好在 ICU 内进行，以保证患儿呼吸、循环功能稳定，进行 血气、血生化、抗癫痫药物的血药浓度及各种代 谢紊乱等的全面监测与及时处理。 2.气管插管：当患儿出现经鼻或面罩给氧无法纠 正的低氧血症，药物治疗后出现呼吸抑制或全麻 诱导昏迷时，气管插管是必要的。 3.脑电图呈爆发抑制或等电位模式通常作为麻醉 深度的目标，因此，持续脑电图监测尤显重要。 37 三线药物止惊治疗 当一线及二线抗惊厥药物不能有效终止惊 厥发作时，需要开始麻醉诱导昏迷状态并 注意后期麻醉药减量过程中添加 AEDs治疗 ，以防止惊厥复发。持续静脉输注是治疗 RSE的标准途径，推荐可供选择的药物主 要是咪达唑仑和丙泊酚等；现也有报道尝 试用托吡酯、左乙拉西坦等新型 AEDs治疗 RES者。 38 三线药物的应用 1.咪达唑仑：持续静脉输注，咪达唑仑的特点是起效快， 能快速透过血脑屏障，发挥短期效应，但 2448小时容易 出现快速耐受，因此需要输液泵持续静脉应用发挥持久作 用。予首剂咪达唑仑 0.20.3mg/kg静脉持续推注，再以 1ug/kg.min的速度应用输液泵持续静脉泵入；根据发作控 制情况可每 1015分钟递增 1ug/kg.min,直至惊厥停止，最 大剂量为 12ug/kg.min.有研究报道平均连续泵入咪达唑仑 2ug/kg.min,RSE控制率达 95%，也有研究结果显示， RSE控制率达 96%时咪达唑仑平均输注量为 3.1ug/kg.min. 惊厥完全控制后至少维持有效剂量 2448小时，再每 34 小时以 1ug/kg.min递减，直至停药。 39 三线药物的应用 硫喷妥钠诱导巴比妥昏迷：首剂 3mg/kg静脉推注， 2分钟 后可重复使用一次，然后以 15mg/kg.h持续静脉泵注直至 控制惊厥发作，诱导脑电图出现爆发抑制状态。如果正在 静脉滴注咪达唑仑和苯巴比妥，应先停药，然后再用硫喷 妥钠，并维持 1248小时，之后用量应该每 3小时降低 25%。其副反应除了引起呼吸抑制外，还会出现低血压和 心力衰竭，因此经常会使用强心剂，同时硫喷妥钠还会增 加院内感染的机会，尤其是肺炎和肠梗阻，如果存在低血 压、心源性休克和脓毒症需慎用。据报道使用咪达唑仑失 败的难治性 CSE患儿，应用此治疗方法有 65%可以控制惊 厥发作。 40 三线药物的应用 丙泊酚：是一种非巴比妥类全身麻醉剂。 多数学者建议首剂 1mg/kg,如无效，可以间 隔 5分钟重复一次 1mg/kg,最大剂量 10mg/kg,继而以 12mg/kg.h维持，如无效 可以每小时增加 1mg/kg,直至最大维持量 5mg/kg.h。需注意在高剂量和长时间维持 过程中，可能引起 “丙泊酚综合征 ”，主要表 现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心律失 常、肝肿大、心功能和肾功能衰竭等，严 重者可导致死亡。 41 三线药物的应用