电休克MECT ppt课件

电电 抽抽 搐搐 治治 疗疗 1 定义定义 历史历史 国内外使用情况国内外使用情况 作用机制作用机制 治疗方法治疗方法 适应证适应证 禁忌证禁忌证 不良反应不良反应 操作问题操作问题 特殊问题特殊问题 抑郁症的持续治疗和维持治疗抑郁症的持续治疗和维持治疗 2 定义定义 短暂适量短暂适量 的电流刺激大脑的电流刺激大脑 意识丧失意识丧失 全身性抽搐发作全身性抽搐发作 控制精神病症状控制精神病症状 3 历史历史 (1) 年限年限 治疗者治疗者 治疗方法治疗方法 1934年年 Meduna (匈牙利匈牙利 ) 樟脑酊樟脑酊 1935年年 1938年年 Lazlo Meduna（ 1896 1964） 戊四氮化合物戊四氮化合物 1938年年 Ugo Cerletti（ 1877-1963） Lucio Bini（ 1908- 1964） (意大利意大利 ) 电休克电休克 电抽搐电抽搐 电痉挛电痉挛 1940年年 Bennett 改良电抽搐改良电抽搐 4 历史历史 (2) 年限年限 临床应用临床应用 备注备注 1938年年 第一次第一次 安全有效、操作简安全有效、操作简 便、可替代其他方便、可替代其他方 法诱发抽搐发作法诱发抽搐发作 1950年年 1970年年 逐年下降逐年下降 精神药物的发展精神药物的发展 1970年年 目前目前 逐渐增加逐渐增加 操作技术、机型设操作技术、机型设 计的改进计的改进 5 国内外使用情况（国内外使用情况（ 1） Janicak等（等（ 1985），美国），美国 72%的精神科医师的精神科医师 认为认为 ECT安全、有效、经济安全、有效、经济 Stromgren（ 1991），北欧国家使用），北欧国家使用 ECT的精的精 神科医师比例神科医师比例 84%（ 1977年）、年）、 87%（ 1987 年）年） 西欧、美、英等国，接受西欧、美、英等国，接受 ECT的患者的患者 /精神患者精神患者 =5-10% 6 国内外使用情况（国内外使用情况（ 2） 美国美国 地区差异地区差异 1988年的年的 1项研究调查了项研究调查了 317个大型城市个大型城市 ECT应用情况，应用情况， 结果发现，结果发现， ECT的使用率在的使用率在 0.4 81.2/10， 000人口，其中，另有人口，其中，另有 36%的地区还没有开展的地区还没有开展 ECT 中上阶层的人群接受中上阶层的人群接受 ECT的比例较低社会阶层的人群要高的比例较低社会阶层的人群要高 老年患者接受老年患者接受 ECT的比例比年轻患者高的比例比年轻患者高 女性患者使用女性患者使用 ECT的比例高的比例高 近近 5年来门诊患者使用年来门诊患者使用 ECT的人数超过住院患者的人数超过住院患者 7 国内外使用情况（国内外使用情况（ 2） 中国中国 20世纪世纪 90年代年代 ,开展无抽搐开展无抽搐 ECT 各地卫生机构开展无抽搐各地卫生机构开展无抽搐 ECT的单位占全国精神卫生机构的单位占全国精神卫生机构 15%(2005年年 ) 地区差异地区差异 ,集中于沿海集中于沿海 8 作用机制作用机制 早期假设早期假设 行为效应行为效应 神经生化和内分泌神经生化和内分泌 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 促甲状腺素促甲状腺素 促皮质激素促皮质激素 生长素生长素 催乳素催乳素 - 氨基丁酸（氨基丁酸（ GABA） 内源性的吗啡类物质内源性的吗啡类物质 神经生理神经生理 ECT后脑电图普遍抑制后脑电图普遍抑制 9 治疗方法（治疗方法（ 1） 治疗前准备治疗前准备 治疗室准备：治疗室准备： 检查各种急救药品、设备是否齐全，氧气、人工呼吸器性检查各种急救药品、设备是否齐全，氧气、人工呼吸器性 能是否良好能是否良好 调试调试 ECT机，检查性能是否良好，调节好通电量和时控机，检查性能是否良好，调节好通电量和时控 准备好开口器、牙垫、沙袋垫等准备好开口器、牙垫、沙袋垫等 10 治疗方法（治疗方法（ 2） 治疗前准备治疗前准备 病人准备：病人准备： 采集病史，作体格检查、神经系统和精神状况检查。常规采集病史，作体格检查、神经系统和精神状况检查。常规 作血、尿常规、胸透及心电图。必要时作脊椎作血、尿常规、胸透及心电图。必要时作脊椎 X片及脑电片及脑电 图。慎重确定适应证和禁忌证图。慎重确定适应证和禁忌证 减轻病人的心理压力，向病人作适当的说明。治疗通知监减轻病人的心理压力，向病人作适当的说明。治疗通知监 护人签写护人签写 ECT同意书，如实说明同意书，如实说明 ECT的效应和危险性的效应和危险性 治疗前至少治疗前至少 6小时禁食。治疗前排空小便，松衣扣，取下小时禁食。治疗前排空小便，松衣扣，取下 眼镜、假眼球、假齿、发夹等眼镜、假眼球、假齿、发夹等 每次治疗前测体温、心率、血压（每次治疗前测体温、心率、血压（ 当当 T 37. 5, HR 120次次 /分分 ,BP 21.3/14.7Kpa(160/110mmHg),不不 宜进行宜进行 ) 11 治疗方法（治疗方法（ 3） 操作过程操作过程 传统传统 ECT操作方法操作方法 : 病人病人 仰卧于床上仰卧于床上 ,四肢自然伸直，中断胸椎下垫沙袋四肢自然伸直，中断胸椎下垫沙袋 助手助手 分立于病人两侧，轻轻内向固定肩关节，轻按前臂、髋、膝关分立于病人两侧，轻轻内向固定肩关节，轻按前臂、髋、膝关 节节 固定牙垫与下颌。放置电极处用酒精脱脂并涂导电胶，操作电极板固定牙垫与下颌。放置电极处用酒精脱脂并涂导电胶，操作电极板 通电治疗（不发作、延迟发作）通电治疗（不发作、延迟发作） 抽搐发作时，保护各个关节；抽搐发作后，抽去沙袋，侧转头部，人抽搐发作时，保护各个关节；抽搐发作后，抽去沙袋，侧转头部，人 工呼吸工呼吸 仰卧、静睡仰卧、静睡 30分钟分钟 12 治疗方法（治疗方法（ 4） 操作过程操作过程 无抽搐无抽搐 ECT（改良（改良 ECT ）操作方法：）操作方法： 静脉推注阿托品静脉推注阿托品 0.5mg 缓慢（缓慢（ 3-5分钟）静脉推注分钟）静脉推注 麻醉剂麻醉剂 （ 0.2%美索比妥、美索比妥、 1%硫喷妥钠硫喷妥钠 、甲黑西塔耳（、甲黑西塔耳（ 0.75 1.0mg/kg）、依托咪酯（）、依托咪酯（ 0.15 0.3mg/kg）、丙泊酚（）、丙泊酚（ 1.5 2mg/kg） 适当速度静脉推注肌松剂适当速度静脉推注肌松剂 0.2%氯化琥珀酰胆硷（氯化琥珀酰胆硷（ Succinglcholine Chloride） 16-60mg（ 0.5-1mg/kg） 固定牙垫与下颌；通电治疗固定牙垫与下颌；通电治疗 发作结束，取出牙垫，人工呼吸发作结束，取出牙垫，人工呼吸 仰卧、静睡仰卧、静睡 30分钟分钟 13 治疗方法（治疗方法（ 5） 临床表现临床表现 传统传统 ECT操作：操作： 强直期：强直期： 10秒左右。意识完全丧失，呼吸停止，全身肌肉处于持续收秒左右。意识完全丧失，呼吸停止，全身肌肉处于持续收 缩状态。可出现反张，由于咽喉部肌肉收缩，可发出尖叫，由于颌面缩状态。可出现反张，由于咽喉部肌肉收缩，可发出尖叫，由于颌面 部肌肉收缩，会出现先张口后突然闭嘴。如保护不当会导致患者的口部肌肉收缩，会出现先张口后突然闭嘴。如保护不当会导致患者的口 唇舌的咬伤；唇舌的咬伤； 阵挛期：阵挛期： 30 50秒。全身肌肉的大幅度震颤和抽搐。应注意保护患者秒。全身肌肉的大幅度震颤和抽搐。应注意保护患者 的各主要关节，防止强烈的肌肉收缩导致的关节脱位；的各主要关节，防止强烈的肌肉收缩导致的关节脱位； 朦胧期：朦胧期： 10 15分钟。抽搐完全停止，结膜充血，有水平眼震和垂直分钟。抽搐完全停止，结膜充血，有水平眼震和垂直 眼震，有的患者可出现兴奋躁动。防止患者跌伤和其他伤害；眼震，有的患者可出现兴奋躁动。防止患者跌伤和其他伤害； 意识恢复期：自主呼吸一般在意识恢复期：自主呼吸一般在 1 2分钟以内恢复。分钟以内恢复。 14 治疗方法（治疗方法（ 6） 临床表现临床表现 无抽搐无抽搐 ECT（改良（改良 ECT ）操作：）操作： 麻醉状态：眼球固定，完全入睡麻醉状态：眼球固定，完全入睡 肌松状态：肌松状态： A.腱反射消失或显著减弱腱反射消失或显著减弱 B.肌纤维震颤从面部渐向全身蔓肌纤维震颤从面部渐向全身蔓 延直至脚趾延直至脚趾 C.呼吸缓慢浅表呼吸缓慢浅表 强直期：约强直期：约 10秒，轻微的足跖反射秒，轻微的足跖反射 阵挛期：约阵挛期：约 30秒，手指或足跖轻微抽动秒，手指或足跖轻微抽动 朦胧期朦胧期 意识恢复期意识恢复期 15 治疗方法（治疗方法（ 7） 传统传统 ECT和改良和改良 ECT的比较的比较 传统传统 ECT 改良改良 ECT 适用范围适用范围 小小 大大 操作过程操作过程 简单简单 较复杂较复杂 （通电前静脉推注阿托品、麻醉（通电前静脉推注阿托品、麻醉 剂、肌松剂）剂、肌松剂） 抽搐发作表现抽搐发作表现 全身强烈抽搐全身强烈抽搐 局部轻微抽搐局部轻微抽搐 疗效疗效 好好 好好 并发症并发症 骨折多见骨折多见 少少 16 治疗方法（治疗方法（ 7） 脑电图发作特点脑电图发作特点 强直期强直期 ,规律的阵发性多发尖慢综合波规律的阵发性多发尖慢综合波 阵挛期阵挛期 ,综合波振幅高综合波振幅高 ,持续时间变长持续时间变长 抽搐停止后抽搐停止后 ,阵发性的脑电图节律持续数秒阵发性的脑电图节律持续数秒 等电位现象等电位现象 间歇期间歇期 ,广泛性慢波广泛性慢波 17 适应证（适应证（ 1） 抑郁障碍抑郁障碍 躁狂发作躁狂发作 精神分裂症精神分裂症 反应性意识模糊状态反应性意识模糊状态 锥体外系障碍锥体外系障碍 其他疾病其他疾病 18 适应证（适应证（ 2） 抑郁障碍抑郁障碍 对对 重性抑郁重性抑郁 伴妄想、自杀、拒食者，应为首选伴妄想、自杀、拒食者，应为首选 ECT的对抑郁症的显效率，国外的对抑郁症的显效率，国外 80-90%（ Weiner， 1989）；国内）；国内 89.9（鲁龙光，（鲁龙光， 1981）。并且）。并且 起效时间起效时间 优于抗抑郁剂优于抗抑郁剂 对对 抗抑郁剂治疗无效抗抑郁剂治疗无效 者，应用者，应用 ECT后其显效率可达后其显效率可达 66-85.9%（ Schnur， 1992； charles， 1979），且疗效与病程长短无关），且疗效与病程长短无关 难治性难治性 的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过 80%。（美国精。（美国精 神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（ 2001） 在美国，在美国， 80%以上接受以上接受 ECT的病人为抑郁症的病人为抑郁症 世界上约世界上约 85-100%的精神科医生将抑郁症作为的精神科医生将抑郁症作为 ECT的适应证（的适应证（ Stromgren， 1991） ECT能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发 19 适应证（适应证（ 3） 躁狂发作躁狂发作 常作为常作为 二线治疗二线治疗 。若严重躁狂发作但药物治疗见。若严重躁狂发作但药物治疗见 效慢或疗效不佳时可选用效慢或疗效不佳时可选用 对躁狂症的疗效不及抑郁症，但控制对躁狂症的疗效不及抑郁症，但控制 兴奋及行为兴奋及行为 障碍疗效良好障碍疗效良好 ECT对躁狂症的对躁狂症的 疗效等同于锂盐疗效等同于锂盐 （ 1项前瞻性对照研究比项前瞻性对照研究比 较较 ECT和锂盐治疗躁狂症的疗效，结果显示在治疗的前和锂盐治疗躁狂症的疗效，结果显示在治疗的前 8周接受周接受 ECT 治疗的患者，疗效优于接受锂盐治疗者，在以后的治疗的患者，疗效优于接受锂盐治疗者，在以后的 8周治疗中，两者周治疗中，两者 的疗效相似。）的疗效相似。） 20 适应证（适应证（ 4） 精神分裂症精神分裂症 目前约目前约 10-20%的精神分裂症病人接受的精神分裂症病人接受 ECT治疗（治疗（ Weiner， 1989） 紧张症状和情感症状紧张症状和情感症状 的精神分裂症，效果等同于抗精神病药物（的精神分裂症，效果等同于抗精神病药物（ Weiner， 1989 ） 偏执型的精神分裂症偏执型的精神分裂症 ，效果不一，效果不一 慢性具有衰退症状的精神分裂症慢性具有衰退症状的精神分裂症 ，仅，仅 5-10%有改善，基本无效有改善，基本无效 ECT合并药物治疗的疗效要优于单独使用合并药物治疗的疗效要优于单独使用 ECT或单用药物治疗。或单用药物治疗。 21 适应证（适应证（ 5） 反应性意识模糊反应性意识模糊 在应用催眠和抗精神病药无效时，给予在应用催眠和抗精神病药无效时，给予 1-2 次次 ECT治疗治疗 意识清醒后，辅以心理治疗意识清醒后，辅以心理治疗 22 适应证（适应证（ 6） 锥体外系障碍锥体外系障碍 帕金森病帕金森病 运动症状的疗效较好运动症状的疗效较好 ； Aarsland等报道等报道 ECT的维持治疗可的维持治疗可 以使帕金森病的症状缓解达以使帕金森病的症状缓解达 4年。年。 急性肌张力障碍急性肌张力障碍 大多数患者仅需单次或两次治疗就可以缓解症状 大多数患者仅需单次或两次治疗就可以缓解症状 , 且疗效优于抗胆碱能药物。且疗效优于抗胆碱能药物。 迟发性运动障碍迟发性运动障碍 长期使用抗精神病药所致的迟发性运动障碍也同样 长期使用抗精神病药所致的迟发性运动障碍也同样 可以取得较好的效果，但疗效持续时间较短，一般停止治疗后，症状可以取得较好的效果，但疗效持续时间较短，一般停止治疗后，症状 会很快再现会很快再现 癫痫癫痫 主要治疗癫痫发作期间出现的抑郁、焦虑、易激惹特别是有明 主要治疗癫痫发作期间出现的抑郁、焦虑、易激惹特别是有明 显的自杀企图等难以控制的患者；以幻觉、妄想、行为障碍以及明显显的自杀企图等难以控制的患者；以幻觉、妄想、行为障碍以及明显 的朦胧状态为临床表现的患者，在各种药物治疗难以控制症状时可使的朦胧状态为临床表现的患者，在各种药物治疗难以控制症状时可使 用电抽搐治疗；用电抽搐治疗； ECT可以提高抽搐阈值，可以中断癫痫的持续状态和可以提高抽搐阈值，可以中断癫痫的持续状态和 顽固性的癫痫发作。顽固性的癫痫发作。 23 适应证（适应证（ 7） 其他疾病其他疾病 紧张症包括各种疾病引起的精神运动抑制如系统性红斑狼疮、恶性综紧张症包括各种疾病引起的精神运动抑制如系统性红斑狼疮、恶性综 合征、精神分裂症、双相障碍和单相抑郁障碍合征、精神分裂症、双相障碍和单相抑郁障碍 闭合性脑外伤患者、痴呆患者和精神发育迟滞患者伴发情感障碍闭合性脑外伤患者、痴呆患者和精神发育迟滞患者伴发情感障碍 强迫症、焦虑性神经症、人格解体神经症、癔症分离性障碍强迫症、焦虑性神经症、人格解体神经症、癔症分离性障碍 进食障碍进食障碍 功能性疼痛功能性疼痛 非胰岛素依赖型糖尿病患者接受电抽搐治疗后对于饮食的限制可以取非胰岛素依赖型糖尿病患者接受电抽搐治疗后对于饮食的限制可以取 消，表明有一定的辅助治疗效果。消，表明有一定的辅助治疗效果。 24 禁忌证禁忌证 伴颅内高压的疾病伴颅内高压的疾病 占位病变、脑血管意外、颅脑损伤和炎症等占位病变、脑血管意外、颅脑损伤和炎症等 严重的心血管疾病严重的心血管疾病 严重的冠心病，高血压（严重的冠心病，高血压（ 160/110mmHg以上），以上）， 主动脉瘤心肌病和严重的心瓣膜病等主动脉瘤心肌病和严重的心瓣膜病等 严重的呼吸系统疾病严重的呼吸系统疾病 严重的支气管炎，哮喘，肺结核活动期或咯血严重的支气管炎，哮喘，肺结核活动期或咯血 急性全身性感染性疾病急性全身性感染性疾病 严重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病严重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病 严重的青光眼和先兆性视网膜剥离严重的青光眼和先兆性视网膜剥离 新近或未愈的骨关节疾病新近或未愈的骨关节疾病 正在服用对循环与呼吸有抑制作用的药物，如利血平正在服用对循环与呼吸有抑制作用的药物，如利血平 25 ECT的治疗效应和不良反应机制的治疗效应和不良反应机制 （ ottosson， 1985 ） 电刺激 大脑皮层癫痫样活动 外周抽搐发作 治疗效应 其它副作用 记忆障碍 26 不良反应（不良反应（ 1 ） 神经系统与精神活动神经系统与精神活动 记忆障碍记忆障碍 国外报导，国外报导， 7-63.9%（ Fraster， 1982）。）。 顺顺 行性遗忘和逆行性遗忘行性遗忘和逆行性遗忘 ,大多于治疗结束后大多于治疗结束后 3-6周内恢复周内恢复 意识障碍意识障碍 持续数持续数 10分钟分钟 急性脑器质性综合征，如幻觉综合征、情感欣快或迟钝，急性脑器质性综合征，如幻觉综合征、情感欣快或迟钝， 一般持续一般持续 7-10天天 脑电图改变与自发癫痫发作脑电图改变与自发癫痫发作 额、顶叶病理性慢波集结（额、顶叶病理性慢波集结（ 间歇期）间歇期） 27 不良反应（不良反应（ 2 ） 心血管系统心血管系统 ECT本身不引起心电图改变本身不引起心电图改变 短暂的心动过速、收缩压升高和缺氧血症短暂的心动过速、收缩压升高和缺氧血症 室性早搏、室速，罕有心脏停搏室性早搏、室速，罕有心脏停搏 28 不良反应（不良反应（ 3 ） 呼吸系统呼吸系统 迁延性呼吸暂停（迁延性窒息）迁延性呼吸暂停（迁延性窒息） 呼吸功能不全呼吸功能不全 气道不畅（阻塞性呼吸困难）气道不畅（阻塞性呼吸困难） 吸入性肺炎、肺脓疡吸入性肺炎、肺脓疡 29 不良反应（不良反应（ 4 ） 运动系统运动系统 骨折骨折 多发生于第多发生于第 4-8胸椎，其次为股骨和肱骨胸椎，其次为股骨和肱骨 下颌脱臼下颌脱臼 有报导，脊椎骨折有报导，脊椎骨折 1%，下颌脱臼，下颌脱臼 0.4%，肱骨骨折，肱骨骨折 0.18%（ Descchaines， 1950） 30 操作问题操作问题 (1) 电极位置电极位置 非优势半球单侧非优势半球单侧 -dElia位（位（ 1970）和）和 Muller位（位（ 1971） 双侧双侧 单侧、双侧疗效相等；可逆性的认知损害，单侧少于双侧单侧、双侧疗效相等；可逆性的认知损害，单侧少于双侧 电极放置在大脑运动区外表头皮部位电极放置在大脑运动区外表头皮部位 房间湿度、头皮接触部位清洁度影响电阻房间湿度、头皮接触部位清洁度影响电阻 电极靠拢、导电胶多易短路电极靠拢、导电胶多易短路 31 操作问题操作问题 (2) 通电量与抽搐阈值通电量与抽搐阈值 抽搐阈抽搐阈 因人而异，差别达因人而异，差别达 12-40倍左右倍左右 抽搐阈高抽搐阈高 女性、年龄大、脱水、情绪激动女性、年龄大、脱水、情绪激动 服用镇静安眠药、抗抽搐药、安定类药服用镇静安眠药、抗抽搐药、安定类药 寒冷、干燥的环境寒冷、干燥的环境 治疗次数的增加治疗次数的增加 抽搐阈高者，疗效差抽搐阈高者，疗效差 通电量通电量 高于阈值高于阈值 50%左右的电刺激疗效最佳左右的电刺激疗效最佳 我国，电压不超过我国，电压不超过 120V，时间，时间 0.6秒；直流电不超过秒；直流电不超过 120mA，时，时 间间 3秒（张逢春，秒（张逢春， 1986） 32 操作问题操作问题 (3) 抽搐发作持续时间抽搐发作持续时间 每次抽搐发作至少应长于每次抽搐发作至少应长于 25秒秒 疗效与累加抽搐时间有关（疗效与累加抽搐时间有关（ Zorumski1986，用双侧，用双侧 ECT，发现累加时，发现累加时 间不足间不足 200秒者，临床症状仅有改善，超过秒者，临床症状仅有改善，超过 300秒者，秒者， 90%的病人显的病人显 效）效） 每次延长发作（持续每次延长发作（持续 2分钟以上），副作用大，需干预分钟以上），副作用大，需干预 抽搐持续时间以脑电图监护来确定抽搐持续时间以脑电图监护来确定 抽搐持续时间与电刺激量、动脉及肺泡氧张力、某些兴奋剂如咖啡因的抽搐持续时间与电刺激量、动脉及肺泡氧张力、某些兴奋剂如咖啡因的 应用成正比；与抽搐阈值、动脉及肺泡二氧化碳张力、某些麻醉药及抗应用成正比；与抽搐阈值、动脉及肺泡二氧化碳张力、某些麻醉药及抗 抽搐药成反比（抽搐药成反比（ Coffey， 1990） 33 操作问题操作问题 (4) 治疗间隔与治疗次数治疗间隔与治疗次数 治疗次数依临床效果而定，一般治疗次数依临床效果而定，一般 8-12次次 治疗的间隔时间与副作用有关治疗的间隔时间与副作用有关 1.欧洲大多为每周二次，美国每周三次欧洲大多为每周二次，美国每周三次 2.治疗间隔不应短于治疗间隔不应短于 48小时小时 3.病情特别严重，如躁狂、自杀、精神病性症状的，可缩短治疗间隔，病情特别严重，如躁狂、自杀、精神病性症状的，可缩短治疗间隔， 如首先每天如首先每天 1次，连续几天后该改为隔天次，连续几天后该改为隔天 1次次 34 特殊问题特殊问题 (1) 特殊人群特殊人群 老年人老年人 （ 1）老年人对）老年人对 ECT的疗效等同于青年人，甚至更好的疗效等同于青年人，甚至更好 （ 2） ECT引起的认知损害不多，恢复时间延长引起的认知损害不多，恢复时间延长 （ 3）安全，对）安全，对 ECT治疗的危险性小于抑郁症本身的危险（自杀）；治疗的危险性小于抑郁症本身的危险（自杀）； 副反应小于三环抗抑郁剂副反应小于三环抗抑郁剂 （ 4）对老年抑郁性疾病，单侧和双侧疗效相等）对老年抑郁性疾病，单侧和双侧疗效相等 （ 5）减少抗胆碱药、麻醉药、肌肉松弛药的用量）减少抗胆碱药、麻醉药、肌肉松弛药的用量 12岁以下的儿童，少用岁以下的儿童，少用 孕妇，近期资料支持改良孕妇，近期资料支持改良 ECT安全有效安全有效 35 特殊问题特殊问题 (2) 药物的相互作用药物的相互作用 利多卡因、氨茶碱利多卡因、氨茶碱 有抗胆碱酯酶作用的药物（胆碱酯酶抑制剂，抗生素如卡有抗胆碱酯酶作用的药物（胆碱酯酶抑制剂，抗生素如卡 那霉素、苯乙肼）那霉素、苯乙肼） 苯二氮类苯二氮类 抗精神病药抗精神病药 锂盐锂盐 抗癫痫药抗癫痫药 降糖药降糖药 36 抑郁症的持续治疗和维持治疗（抑郁症的持续治疗和维持治疗（ 1） 定义定义 持续治疗：指经过持续治疗：指经过 ECT急性期治疗后，继续电抽搐急性期治疗后，继续电抽搐 治疗达治疗达 6个月个月 维持治疗：指经过维持治疗：指经过 ECT急性期治疗后，继续电抽搐急性期治疗后，继续电抽搐 治疗大于治疗大于 6个月。个月。 37 抑郁症的持续治疗和维持治疗（抑郁症的持续治疗和维持治疗（ 2 ） 指征指征 心境障碍复发心境障碍复发 既往对既往对 ECT效果好效果好 对抗抑郁药难治、不耐受和依从性差对抗抑郁药难治、不耐受和依从性差 38 抑郁症的持续治疗和维持治疗（抑郁症的持续治疗和维持治疗（ 3 ） 意义意义 降低住院的次数降低住院的次数 减少住院的时间减少住院的时间 改善抑郁症状改善抑郁症状 增加功能活动增加功能活动 稳定认知功能稳定认知功能 39 抑郁症的持续治疗（抑郁症的持续治疗（ 4） 方法方法 电极的放置和电量参数不变电极的放置和电量参数不变 治疗时间治疗时间 初始初始 1月月 2月月 5月月 6月月 复发复发 1次次 /周周 *4 1次次 /10天天 *3 1次次 /2周周 *6 1次次 /2周周 *2并抗抑郁药并抗抑郁药 维持治疗维持治疗 40 谢谢 谢！谢！ 41 GABA学说学说 电抽搐发生后，能引起中枢神经系统部分区域的的数量增电抽搐发生后，能引起中枢神经系统部分区域的的数量增 加加 但在重复给予电刺激后，中枢神经系统的突触前和突触后但在重复给予电刺激后，中枢神经系统的突触前和突触后 的抑制性的抑制性 GABA B受体功能明显增加，会引起某些区域强烈受体功能明显增加，会引起某些区域强烈 的抑制的抑制 back 42 内源性的吗啡类物质内源性的吗啡类物质 对啮齿类动物重复给予电抽搐刺激，会引起对啮齿类动物重复给予电抽搐刺激，会引起 抗抗 抽搐物质释抽搐物质释 放增加放增加 -内源性的吗啡类物质内源性的吗啡类物质 在动物实验中反复地使实验动物发生抽搐后，在动物实验中反复地使实验动物发生抽搐后， 吗啡的结吗啡的结 合点作用可上调（合点作用可上调（ D-丙氨酸丙氨酸 D-亮氨酸脑啡呔，亮氨酸脑啡呔， DADLE） 吗啡受体拮抗剂吗啡受体拮抗剂 纳洛酮，具有阻断抗抽搐作用的效应纳洛酮，具有阻断抗抽搐作用的效应 。但在人体中无类似的变化。但在人体中无类似的变化 back43 麻醉剂麻醉剂 的的 特点特点 名称名称 特点特点 不良反应不良反应 硫喷妥钠硫喷妥钠 麻醉性能强、经济麻醉性能强、经济 、作用时间短、作用时间短 苏醒慢、心脏抑制苏醒慢、心脏抑制 、呼吸抑制、喉痉、呼吸抑制、喉痉 挛、分泌物多挛、分泌物多 依托咪酯依托咪酯 起效快、时效短、起效快、时效短、 苏醒迅速平稳苏醒迅速平稳 不自主肌颤不自主肌颤 丙泊酚丙泊酚 起效快、时效短、起效快、时效短、 苏醒迅速平稳苏醒迅速平稳 低血压低血压 44 影响影响 记忆障碍记忆障碍 的因素的因素 治疗因素治疗因素 增强作用因素增强作用因素 减少作用因素减少作用因素 刺激波型刺激波型 正弦波正弦波 脉冲波脉冲波 电极类型电极类型 双侧双侧 右侧（非优势侧）右侧（非优势侧） 单侧单侧 刺激强度刺激强度 超阈电量刺激超阈电量刺激 降低电量降低电量 治疗密度治疗密度 3-5次次 /周周 减少频率减少频率 每次治疗抽搐次数每次治疗抽搐次数 2次或次或 2次以上次以上 常规常规 合并精神药物合并精神药物 锂、苯二氮卓类、抗锂、苯二氮卓类、抗 精神病药精神病药 减少剂量或停止用药减少剂量或停止用药 麻醉剂麻醉剂 高剂量可致谵妄高剂量可致谵妄 适当剂量适当剂量 45 其他疾病的治疗其他疾病的治疗 紧张症包括各种疾病引起的精神运动抑制如系统性红斑狼疮、恶性综紧张症包括各种疾病引起的精神运动抑制如系统性红斑狼疮、恶性综 合征、精神分裂症、双相障碍和单相抑郁障碍合征、精神分裂症、双相障碍和单相抑郁障碍 强迫症强迫症 精神分裂症伴发的强迫障碍精神分裂症伴发的强迫障碍 闭合性脑外伤患者、痴呆患者和精神发育迟滞患者伴发情感障碍闭合性脑外伤患者、痴呆患者和精神发育迟滞患者伴发情感障碍 焦虑性神经症、人格解体神经症、癔症分离性障碍焦虑性神经症、人格解体神经症、癔症分离性障碍 进食障碍进食障碍 功能性疼痛在采用药物治疗无效或其他治疗效果不够理想的情况下，功能性疼痛在采用药物治疗无效或其他治疗效果不够理想的情况下， 非胰岛素依赖型糖尿病患者接受电抽搐治疗后对于饮食的限制可以取非胰岛素依赖型糖尿病患者接受电抽搐治疗后对于饮食的限制可以取 消，表明有一定的辅助治疗效果。消，表明有一定的辅助治疗效果。 46 美国的使用情况美国的使用情况 地区差异地区差异 ,原因：经费的短缺；原因：经费的短缺； ECT治疗的安全性和疗效的信任度治疗的安全性和疗效的信任度 （ 1988年的年的 1项研究调查了项研究调查了 317个大型城市个大型城市 ECT应用情况，结果发现，应用情况，结果发现， ECT的使的使 用率在用率在 0.4 81.2/10， 000人口，其中，另有人口，其中，另有 36%的地区还没有开展的地区还没有开展 ECT) 中上阶层的人群接受中上阶层的人群接受 ECT的比例较低社会阶层的人群要高的比例较低社会阶层的人群要高 老年患者接受老年患者接受 ECT的比例比年轻患者高的比例比年轻患者高 女性患者使用女性患者使用 ECT的比例高的比例高 近近 5年来门诊患者使用年来门诊患者使用 ECT的人数超过住院患者的人数超过住院患者 问题：持续期和维持期问题：持续期和维持期 ECT的使用，是否改善的使用，是否改善 ECT的安全性？的安全性？ 47 作用机制（作用机制（ 1） 神经递质系统改变 5-HT的再摄取抑制。 M型胆碱能（记忆损害） 肾上腺能 谷氨酸 48 作用机制（作用机制（ 2） 神经细胞内生物化学的改变神经细胞内生物化学的改变 抑郁障碍的单胺假说等抑郁障碍的单胺假说等 49 作用机制（作用机制（ 3） 脑电生理改变脑电生理改变 治疗时，治疗时， 峰（尖）峰（尖） -慢波慢波 ；前额叶的；前额叶的 活动活动 增加增加 3个月后个月后 ， EEG恢复正常恢复正常 50 作用机制（作用机制（ 4） 脑影像学的改变脑影像学的改变 Coffery等（等（ 1989）发现老年期抑郁患者的）发现老年期抑郁患者的 MRI检查，显示有脑结构异常改变的增加检查，显示有脑结构异常改变的增加 ( 如深部白质、基底神经节和脑室的信号超如深部白质、基底神经节和脑室的信号超 敏敏 ) 51 作用机制（作用机制（ 5） GABA学说学说 电抽搐发生后，能引起中枢神经系统部分区域的的数量增加，电抽搐发生后，能引起中枢神经系统部分区域的的数量增加， 但在重复给予电刺激后，中枢神经系统的突触前和突触后的抑制性但在重复给予电刺激后，中枢神经系统的突触前和突触后的抑制性 GABA B受受 体功能明显增加，会引起某些区域强烈的抑制体功能明显增加，会引起某些区域强烈的抑制 内源性的吗啡类物质内源性的吗啡类物质 对啮齿类动物重复给予电抽搐刺激，会引起对啮齿类动物重复给予电抽搐刺激，会引起 抗抗 抽搐物质释放增加抽搐物质释放增加 -内源性的吗内源性的吗 啡类物质啡类物质 在动物实验中反复地使实验动物发生抽搐后，在动物实验中反复地使实验动物发生抽搐后， 吗啡的结合点作用可上调（吗啡的结合点作用可上调（ D -丙氨酸丙氨酸 D-亮氨酸脑啡呔，亮氨酸脑啡呔， DADLE） 吗啡受体拮抗剂吗啡受体拮抗剂 纳洛酮，具有阻断抗抽搐作用的效应。但在人体中无类纳洛酮，具有阻断抗抽搐作用的效应。但在人体中无类 似的变化似的变化 52 作用机制（作用机制（ 6） 腺嘌呤腺嘌呤 抽搐发作后，大脑皮质的腺嘌呤抽搐发作后，大脑皮质的腺嘌呤 A1受体的作用上调受体的作用上调 腺嘌呤受体的拮抗剂咖啡因和茶碱可延长抽搐的时间，但其对抽搐阈值的影腺嘌呤受体的拮抗剂咖啡因和茶碱可延长抽搐的时间，但其对抽搐阈值的影 响很小。因此，在响很小。因此，在 ECT治疗时同时给予茶碱会延长抽搐时间，甚至会引发癫痫治疗时同时给予茶碱会延长抽搐时间，甚至会引发癫痫 持续持续 谷氨酸能系统谷氨酸能系统 抽搐发作后常伴随谷氨酸的快速释放抽搐发作后常伴随谷氨酸的快速释放 抽搐时间的延长可引起谷氨酸受体的亚型抽搐时间的延长可引起谷氨酸受体的亚型 N-甲基甲基 -D-天冬氨酸（天冬氨酸（ NMDA）受体的）受体的 活动过度而导致大脑损伤。活动过度而导致大脑损伤。 53 适应证适应证 重性抑郁障碍重性抑郁障碍 躁狂发作躁狂发作 精神分裂症精神分裂症 锥体外系障碍锥体外系障碍 其他疾病其他疾病 54 抑郁障碍的治疗抑郁障碍的治疗 难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过 80%。（美国精。（美国精 神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（ 2001） ECT作为一线治疗选择。（作为一线治疗选择。（ 重症患者、既往使用重症患者、既往使用 ECT有肯定有肯定 疗疗 效和患者效和患者 本人或家属提出要求接受本人或家属提出要求接受 ECT治治 疗疗 者者 ） 与抗抑郁与抗抑郁 药药 比比 较较 ， ECT的有效率要高于抗抑郁的有效率要高于抗抑郁 药药 年龄增加、伴有精神病性症状和紧张症状群等因素预示年龄增加、伴有精神病性症状和紧张症状群等因素预示 抗抑郁抗抑郁 疗效会疗效会 更好更好 本次抑郁发作时间较长、伴有人格障碍者，本次抑郁发作时间较长、伴有人格障碍者， ECT的疗效较差的疗效较差 伴有或不伴有心境恶劣的严重抑郁伴有或不伴有心境恶劣的严重抑郁 对对 ECT的疗效基本相似。的疗效基本相似。 55 躁狂发作的治疗躁狂发作的治疗 早先的报道早先的报道 ,ECT对治疗双相躁狂发作和极度兴奋的躁狂发作有效。近对治疗双相躁狂发作和极度兴奋的躁狂发作有效。近 来，来， ECT能治疗难治性的混合性心境障碍能治疗难治性的混合性心境障碍 自自 1970年代来，一些回顾性的研究已证实年代来，一些回顾性的研究已证实 ,在躁狂发作中，电抽搐的在躁狂发作中，电抽搐的 疗效接近疗效接近 2/3。（。（ 1项前瞻性对照研究比较项前瞻性对照研究比较 ECT和锂盐治疗躁狂症的疗和锂盐治疗躁狂症的疗 效，结果显示在治疗的前效，结果显示在治疗的前 8周接受周接受 ECT治疗的患者，疗效优于接受锂盐治疗的患者，疗效优于接受锂盐 治疗者，在以后的治疗者，在以后的 8周治疗中，两者的疗效相似。）周治疗中，两者的疗效相似。） 作为作为 情情 绪稳绪稳 定定 剂剂 治治 疗疗 躁狂和抑郁躁狂和抑郁 发发 作作 儿童儿童 难难 治性躁狂治性躁狂 发发 作作 痴呆患者伴痴呆患者伴 发发 的躁狂的躁狂 妇妇 女孕期的躁狂女孕期的躁狂 发发 作作 56 精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗 ECT已被作为第二线的选择已被作为第二线的选择 对精神分裂症紧张型、伴有阳性精神病性症状的患者疗效对精神分裂症紧张型、伴有阳性精神病性症状的患者疗效 较好较好 在精神分裂症的早期，使用在精神分裂症的早期，使用 ECT可减缓疾病的衰退可减缓疾病的衰退 ECT合并药物治疗的疗效要优于单独使用合并药物治疗的疗效要优于单独使用 ECT或单用药物治或单用药物治 疗。疗。 查文献查文献 Sajatovic等报道等报道 ECT合并利培酮治疗可以改善合并利培酮治疗可以改善 患者的激越症状。患者的激越症状。 57 锥体外系障碍的治疗锥体外系障碍的治疗 帕金森病帕金森病 运动症状的疗效较好运动症状的疗效较好 ； Aarsland等报道等报道 ECT的维持治疗可的维持治疗可 以使帕金森病的症状缓解达以使帕金森病的症状缓解达 4年。年。 急性肌张力障碍 大多数患者仅需单次或两次治疗就可以缓解症状急性肌张力障碍 大多数患者仅需单次或两次治疗就可以缓解症状 , 且疗效优于抗胆碱能药物。且疗效优于抗胆碱能药物。 迟发性运动障碍 长期使用抗精神病药所致的迟发性运动障碍也同样迟发性运动障碍 长期使用抗精神病药所致的迟发性运动障碍也同样 可以取得较好的效果，但疗效持续时间较短，一般停止治疗后，症状可以取得较好的效果，但疗效持续时间较短，一般停止治疗后，症状 会很快再现会很快再现 癫痫 主要治疗癫痫发作期间出现的抑郁、焦虑、易激惹特别是有明癫痫 主要治疗癫痫发作期间出现的抑郁、焦虑、易激惹特别是有明 显的自杀企图等难以控制的患者；以幻觉、妄想、行为障碍以及明显显的自杀企图等难以控制的患者；以幻觉、妄想、行为障碍以及明显 的朦胧状态为临床表现的患者，在各种药物治疗难以控制症状时可使的朦胧状态为临床表现的患者，在各种药物治疗难以控制症状时可使 用电抽搐治疗；用电抽搐治疗； ECT可以提高抽搐阈值，可以中断癫痫的持续状态和可以提高抽搐阈值，可以中断癫痫的持续状态和 顽固性的癫痫发作。顽固性的癫痫发作。 58 其他疾病的治疗其他疾病的治疗 紧张症包括各种疾病引起的精神运动抑制如系统性红斑狼疮、恶性综紧张症包括各种疾病引起的精神运动抑制如系统性红斑狼疮、恶性综 合征、精神分裂症、双相障碍和单相抑郁障碍合征、精神分裂症、双相障碍和单相抑郁障碍 强迫症强迫症 精神分裂症伴发的强迫障碍精神分裂症伴发的强迫障碍 闭合性脑外伤患者、痴呆患者和精神发育迟滞患者伴发情感障碍闭合性脑外伤患者、痴呆患者和精神发育迟滞患者伴发情感障碍 焦虑性神经症、人格解体神经症、癔症分离性障碍焦虑性神经症、人格解体神经症、癔症分离性障碍 进食障碍进食障碍 功能性疼痛在采用药物治疗无效或其他治疗效果不够理想的情况下，功能性疼痛在采用药物治疗无效或其他治疗效果不够理想的情况下， 非胰岛素依赖型糖尿病患者接受电抽搐治疗后对于饮食的限制可以取非胰岛素依赖型糖尿病患者接受电抽搐治疗后对于饮食的限制可以取 消，表明有一定的辅助治疗效果。消，表明有一定的辅助治疗效果。 59 禁忌证禁忌证 颅内高压，包括颅内占位病变、脑血管意外、颅脑损伤和炎症等情况以及其颅内高压，包括颅内占位病变、脑血管意外、颅脑损伤和炎症等情况以及其 他情况所引起的颅内高压他情况所引起的颅内高压 严重的肝脏疾病、营养不良或先天性的酶缺陷，可能会造成血清假性胆碱酯严重的肝脏疾病、营养不良或先天性的酶缺陷，可能会造成血清假性胆碱酯 酶水平下降或缺乏，从而导致琥珀酰胆碱作用的时间延长而发生迁延性呼吸酶水平下降或缺乏，从而导致琥珀酰胆碱作用的时间延长而发生迁延性呼吸 停止停止 严重的肾脏疾病严重的肾脏疾病 严重的呼吸系统疾病严重的呼吸系统疾病 严重的消化系统疾病严重的消化系统疾病 严重的青光眼和先兆性视网膜剥离严重的青光眼和先兆性视网膜剥离 新近或未愈的骨关节疾病新近或未愈的骨关节疾病 严重的血液系统疾病，如贫血、血小板的严重减少等严重的血液系统疾病，如贫血、血小板的严重减少等 12岁以下的儿童、岁以下的儿童、 60岁以上的老人和妊娠期的妇女，如出现严重的自杀企图岁以上的老人和妊娠期的妇女，如出现严重的自杀企图 、严重的兴奋躁动或严重的冲动伤人行为、木僵等情况可权衡利弊后，作出、严重的兴奋躁动或严重的冲动伤人行为、木僵等情况可权衡利弊后，作出 是否对患者施行电抽搐治疗是否对患者施行电抽搐治疗 60 治疗室及其必需具备的设施治疗室及其必需具备的设施 治疗室治疗室 令人愉快、光线充足、冬暖夏凉、足够大的面积令人愉快、光线充足、冬暖夏凉、足够大的面积 治疗台、电抽搐治疗机、人工呼吸机、多功能监护仪、抢救车以及常规抢救药品，各种规治疗台、电抽搐治疗机、人工呼吸机、多功能监护仪、抢救车以及常规抢救药品，各种规 格的气格的气 管管 插管和塑料口腔保护器等基本设施插管和塑料口腔保护器等基本设施 候候 诊诊 最大限度地减少外界的干扰最大限度地减少外界的干扰 复苏区复苏区 两扇门：一个为入口，专为治疗患者的进入所用，另一个是将治疗完毕的患者送出。两扇门：一个为入口，专为治疗患者的进入所用，另一个是将治疗完毕的患者送出。 观察床，互相间有幕布或隔板隔开观察床，互相间有幕布或隔板隔开 管道构架管道构架 便携式正压换气装置以及静脉输液架，供治疗结束的患者休息并使治疗者能够对患者进行便携式正压换气装置以及静脉输液架，供治疗结束的患者休息并使治疗者能够对患者进行 观察。观察。 工作人员：工作人员： 1名精神科医师、名精神科医师、 1名麻醉师、名麻醉师、 2名注册护士及名注册护士及 1名护理人员组成的电抽搐治名护理人员组成的电抽搐治 疗工作小组，疗工作小组， 精神科医师的职责精神科医师的职责 负责整个治疗程序，确定每一个治疗患者的适应证，监测治疗反应负责整个治疗程序，确定每一个治疗患者的适应证，监测治疗反应 、麻醉剂的选择、剂量电极的安放方式、参数设置，刺激的执行，密切观、麻醉剂的选择、剂量电极的安放方式、参数设置，刺激的执行，密切观 察察 治疗过程治疗过程 中不良反应的发生及处置中不良反应的发生及处置 61 治疗前的准备治疗前的准备 详细了解病史，既往麻醉史和用药史，进行系统的体格检查和神经系统检查详细了解病史，既往麻醉史和用药史，进行系统的体格检查和神经系统检查 特别注意患者的体重、有无义齿及牙齿的松动、脊柱及四肢有无畸形，进行特别注意患者的体重、有无义齿及牙齿的松动、脊柱及四肢有无畸形，进行 血液常规、生化常规、肝肾功能、心电图、胸片等实验室检查血液常规、生化常规、肝肾功能、心电图、胸片等实验室检查 获得家属或本人的知情同意书。向家属交代进行该项治疗的必要性和疗效及获得家属或本人的知情同意书。向家属交代进行该项治疗的必要性和疗效及 可能出现的不良反应和风险可能出现的不良反应和风险 接受治疗前，通常要求患者空腹接受治疗前，通常要求患者空腹 12小时，以免患者在接受治疗过程中发生呕小时，以免患者在接受治疗过程中发生呕 吐，导致呼吸道的阻塞吐，导致呼吸道的阻塞 治疗前测查血压、体温和心率治疗前测查血压、体温和心率 排空小便，使膀胱空虚排空小便，使膀胱空虚 取走义齿、义眼、发夹、眼镜等取走义齿、义眼、发夹、眼镜等 62 治疗程序治疗程序 绑上血压带、记录基础血压，绑好的血压带在注射氯琥珀胆碱前，再次充气以便阻断绑上血压带、记录基础血压，绑好的血压带在注射氯琥珀胆碱前，再次充气以便阻断 药物注射后从肌肉的一端向血压带远的方向扩散，可以观察到该肢体的抽搐发作药物注射后从肌肉的一端向血压带远的方向扩散，可以观察到该肢体的抽搐发作 安放心电图电极，在心脏的上、下和肩部安装自安放心电图电极，在心脏的上、下和肩部安装自 粘粘 式的心电图记录电极式的心电图记录电极 安放脑电图电极可以用专为脑电图使用的小规格、一次性带胶冻的自安放脑电图电极可以用专为脑电图使用的小规格、一次性带胶冻的自 粘粘 式电极。电极式电极。电极 可安放在头皮表面的任何部位，一般采用额可安放在头皮表面的任何部位，一般采用额 -乳头电极导联，在电抽搐治疗时，可引出乳头电极导联，在电抽搐治疗时，可引出 的脑电波电压高，容易判读。如采用单侧式，导联应放在治疗的对侧的脑电波电压高，容易判读。如采用单侧式，导联应放在治疗的对侧 建立静脉通道建立静脉通道 安装治疗电极，采用双侧式电抽搐治疗时，电极要安放在双侧颞部暴露处的皮肤表面安装治疗电极，采用双侧式电抽搐治疗时，电极要安放在双侧颞部暴露处的皮肤表面 ，由一条带有孔眼的胶带将扁平的钢制盘形电极固定。固定电极前用酒精涂抹皮肤，由一条