城乡居民基本医疗保险参保工作方案

XX 年城乡居民基本医疗保险参保工作 方案 根据印发 XX 市深化城乡医疗保障体制改革 工作方案的通知 （江府办XX59 号） 、 关于落 实 XX 市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲 要主要目标和任务工作分工的通知 （江府XX 20 号） 、 广东省人民政府关于印发“十二五”期 间深化医药卫生体制改革实施方案的通知 （粤府 XX154 号） 、 转发关于印发“十二五”期间深 化医药卫生体制改革实施方案的通知 （江府 XX7 号）和关于印发广东省基本公共服务均 等化规划纲要（XX-2020） （修编版）的通知 （粤 财办XX23 号）的有关要求，为落实我市基本 医疗保险各项工作任务，做好 XX 年城乡居民基本 医疗保险（以下简称城乡医保）工作，确保完成城 乡居民参保工作目标任务，特制订本工作方案。 一、目标任务 按照医改工作和基本公共服务均等化总体目标 要求，建立城乡居民大病保险制度，努力提高城乡 医保待遇水平，城乡医保政策范围内住院费用支付 比例达到 75%左右，年度基金最高支付限额提高到 当地居民年人均可支配收入的 8 倍左右，且不低于 20 万元，明显缩小与实际住院费用支付比例之间 的差距。全面推进门诊统筹，将门诊常见病、多发 病纳入保障范围。不断扩大城乡医保覆盖面，确保 我市城乡居民参保率达 98%以上，其中农村居民参 保率达 98%以上。 二、筹资标准 （一）XX 年，全市城乡医保个人缴费标准为 每人每年 90 元（个人缴费中包括城乡居民大病保 险资金） 。 （二）弱势特定群体参加城乡医保的个人缴费 部分，政府予以全额资助，弱势特定群体包括： 1.低保对象、重度残疾人； 2.低收入家庭（指持有各市、区民政部门核发 “低收入家庭证”的家庭）中 60 岁以上的老年人 和未成年人； 3.低收入重病患者，指低收入家庭中持有我市 社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）核发 恶性肿瘤（放疗、化疗期间） 、慢性肾功能衰竭 （需透析） 、器官移植抗排异、血友病、再生障碍 性贫血特定病种专用证的人员； 4.农村五保户; 5.困难转复退军人等优抚对象，指符合江办发 XX10 号文规定条件的三类人员：第一类既享 受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为 只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤 定补的优抚对象。 对农村独生子女户和纯生二女结扎户的补助办 法由各市、区根据当地实际另行制定。 （三）城乡医保政府每人每年的总补助标准由 XX 年的 320 元提高至 360 元以上，具体标准及中 央、省财政补助标准按中央、省规定进行调整，市 本级与各市、区分担标准按原办法执行。各市、区 城乡医保基金出现收支缺口按社会保险法和 印发 XX 市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通 知 （江府XX16 号）第三十七条规定执行。 三、参保办法 XX 年，城乡医保费全面实行银行代扣代缴。 大力推行社会保障卡，方便参保人查询本人参保信 息，城乡医保参保工作要与推行社会保障卡工作实 行同宣传、同发动、同管理，全面组织参保人申领 社会保障卡。 （一）农村居民。由村委会牵头，村民小组具 体负责，根据参保缴费标准，可按以下办法统一组 织农村居民参加城乡医保。 1.以个人社会保障卡（以下简称“社保卡” ） 或个人缴费账户办理参保缴费。已经领取社保卡的， 按个人缴费标准，将缴费金额足额存入社保卡，并 统一办理使用社保卡账户代扣代缴医疗保险费授权 书变更手续；未办理变更手续或未领取社保卡的， 将缴费金额足额存入个人指定缴费账户，并办理参 保登记手续。村委会统一核对参保人个人缴费账号、 存款金额和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权 书等参保资料。 2.以村委会指定账户集体办理参保缴费。按个 人缴费标准，将缴费金额足额存入村委会指定账户， 并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人 参保资料。 建立本村居民参保登记名册（农村居民应参保 花名册由当地社保经办机构根据上年参保情况与职 工基本医疗保险及新农保参保数据库对碰后建立并 提供,农村居民应参保花名册格式见附表 1；已选 定门诊定点医疗机构的农村居民参保人，若不变更， 继续按上年选定的作为个人门诊定点医疗机构；若 需变更门诊定点医疗机构的或新参加城乡医保的参 保人需填写XX 市城乡医保农村居民应参保花名 册 ） ，报送当地基层服务机构初审后，将参保人员 资料按规定录入信息管理系统。对资料不齐全或错 误的数据，当地基层服务机构要督促村委会在规定 时间内补齐有关资料，确保参保人依时足额享受城 乡医保待遇。 （二）城镇居民。新参保的城镇居民持本人户 口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣 缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险 管理所办理参保登记手续。已参保的城镇居民，已 经领取社保卡的，应按个人缴费标准，自行将缴费 金额足额存入社保卡，并办理使用社保卡账户代扣 代缴医疗保险费授权书变更手续；未办理变更手续 或未领取社保卡的，将缴费金额足额存入个人指定 缴费账户，并办理参保登记手续。参保人员若变更 或停止参保的，应于当年 9 月 30 日前到户籍所在 地基层服务机构申报。上年度已参保，新年度未按 时申报变更或停止参保的，按新社保年度缴费标准 由银行直接代扣代缴。 新参保的城镇居民持本人户口簿、身份证、社 保卡，开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医疗 保险费授权书等资料到户籍所在地基层服务机构办 理参保登记手续。 （三）弱势特定群体。弱势特定群体参加城乡 医保，由相关管理部门提供参保数据给当地人力资 源社会保障局（社会事务局，下同） ，经当地人力 资源社会保障局（社会事务局，下同）打印给当地 基层服务机构进行确认核实后办理参保，具体办法 如下： 1.名单初步确认。低保对象、低收入家庭、低 收入重病患者、农村五保户和转复退军人等优抚对 象参保名单由各市、区民政局（社会事务局、下同） 于 9 月底前提供给各市、区人力资源社会保障局； 重度残疾人参保名单由各市、区残联于 9 月底前提 供给各市、区人力资源社会保障局。经人力资源社 会保障局打印给当地基层服务机构进行确认核实后 交社保经办机构办理参保（已参加职工医保的弱势 特定群体不能再重复参加城乡医保，其中低收入重 病患者需与其办理特定病种专用证情况进行核对） ， 不收取其本人应缴纳城乡医保费。基层服务机构在 城乡医保参保登记个人信息录入时，应对弱势特定 群体参保人员进行标识。 2.名单核对和财政补助申请。12 月底前，各 市、区人力资源社会保障局分别将相应的弱势特定 群体参保人员名单汇总给各市、区民政局、残联核 对确认。经核实后，各市、区民政局、残联在次年 1 月底前将特殊人群的参保费补助划入市财政局统 筹专户社会保障基金财政专户。 未能及时参保的弱势特定群体人员，可经当地 财政局、民政局和残联办理有效证件年审后（如残 联核发的第二代中华人民共和国残疾人证 、民 政部门核发的广东省城乡居（村）民最低生活保 障金领取证 、 五保供养证和社保经办机构核发 的特定病种专用证等） ，到户籍所在地基层服 务机构办理年度中途补参保手续，从核准受理的次 月 1 日起享受城乡医保待遇，确保弱势特定群体享 受城乡医保待遇。 （四）中途参保办理。 1.当年就业转失业人员、退伍军人、刑释人员、 户籍新迁入人员和新转入江门就读学生。新参保人 员可持广东省就业失业手册、退伍军人登记表（花 名册） 、释放证明书、身份证、户口簿、社保卡 （已经递交申请、但未领到社保卡的人员，凭银行 受理社保卡申请的回执） 、开户银行存折和委托商 业银行代扣代缴医疗保险费授权书等（新转入江门 就读学生还需提交转学证明） ，到户籍所在地的基 层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本 年度城乡医保费，从缴费成功的次月 1 日起享受城 乡医保待遇（因缴费账户余额不足未能成功缴费的， 从缴费成功的次月 1 日起享受） 。 2.新生儿。可持出生证、准生证、父亲或母亲 的户口簿开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医 疗保险费授权书等，到父亲或母亲户籍所在地的基 层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本 年度城乡医保费，未提供身份证号的新生儿参保人， 须在办理入户后 5 个工作日内到户籍所在地的基层 服务机构办理身份证号信息的补录手续。出生后 3 个月内参保的，可从出生之日起享受医保待遇，超 过 3 个月参保的新生儿从缴费成功的次月 1 日起享 受医保待遇（跨年度的须交纳发生医疗费用所属年 度的全年城乡医保费） 。 将新生儿符合参保的范围扩大至在我市就业的 异地务工人员子女。符合参保条件的，可按上述规 定持异地务工人员（父亲或母亲）在统筹区内正在 参保证明、新生儿户口薄等资料，到异地务工人员 就业所在地的基层服务机构办理新生儿参保手续， 按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费，从缴费成 功的次月 1 日起享受医保待遇。 3.大学生。各类大学和中职技校等各类学校在 寄发学期收费通知或新生入学通知书时，要将学生 个人应缴纳医保费在代收费项目中列明，保证大学 生和中职技校学生及时参加城乡医保，维护其合法 权益。大学生和中职技校学生个人应缴纳的城乡医 保费，由所在学校代收代缴。 （五）银行扣缴。XX 年 10 月 1 日至 12 月 31 日，为集中参保扣费期，已经领取社保卡的，由委 托银行直接从参保人社保卡的金融帐户代扣代缴城 乡医保的个人缴费；未领取社保卡的，由委托银行 直接从参保人个人账户或指定的缴费账户代扣代缴 城乡医保个人缴费。每月至少扣费 3 次，扣费成功 的，方可确认个人参保资格，并由代办银行发送信 息通知参保人。扣费未成功的城乡居民，由基层服 务机构将有关信息及时反馈给村（居）委会、社区， 由村（居）委会、社区逐一落实参保。 中途参保人员的扣费办法按原办法执行。 （六）集中组织申领社会保障卡。对于未申请 领取社会保障卡的参保人，办理城乡医保参保手续 时，应同时组织其申领社会保障卡。 1.村（居）委未集中申领社会保障卡的，应根 据 XX 市社会保障卡管理中心关于印发XX 市社 会保障卡城乡居民集中申领操作指引的函 （江 社卡函XX77 号）规定，组织参保人集中申领 社会保障卡，参保人申请资料送当地社会保障卡管 理中心，报 XX 市社会保障卡管理中心。 2.所属村（居）委已组织集中申领社会保障卡， 但本人仍未申领社会保障卡的参保人，应填写XX 市社会保障卡个人申领登记表 ，交基层服务机构， 送当地社会保障卡管理机构转 XX 市社会保障卡管 理中心。 各市、区要统筹落实好城乡居民集中申领社会 保障卡的相关事宜，确保参保人社会保障卡全面及 时发放并有效激活。各市、区政府加强人力资源社 会保障基层服务能力建设，加大投入力度，确保按 计划全面建成社会保障卡农村服务点。社会保障卡 管理单位统筹推进社会保障卡发行和应用工作，按 照便民利民的原则，简化手续，缩短流程，为社会 保障卡申请、领取、激活等提供有利的条件。 四、待遇标准 在 XX 年 1 月 1 日至 12 月 31 日社保年度内， 城乡医保参保人可按印发 XX 市城乡居民基本医 疗保险暂行办法的通知 （江府XX16 号） 、 印 发 XX 市 20*年城乡居民基本医疗保险参保工作方 案的通知 （江人社发XX657 号） 、 印发 XX 市 XX 年城乡居民基本医疗保险参保工作方案的通知 （江人社发XX642 号）和XX 市城乡居民大病 保险实施方案（试行） （江人社发XX875 号） 等有关规定享受住院统筹、普通门诊医疗费用统筹、 特定病种门诊补助、大病保险等医疗保险待遇。 XX 年城乡医保住院最高支付限额 20 万元，城 乡居民大病保险年度内最高赔付限额 10 万元。 提高城乡医保基金支付比例，在定点医疗机构 就医，基金支付比例为：基层卫生服务定点医疗机 构和一级定点医疗机构 80%，二级定点医疗机构 70%， 三级定点医疗机构 50%。在非定点医疗机构就医， 基金支付比例统一为 40%。 普通门诊统筹基金累计每人每年支付最高限额 150 元，基金支付比例 55%。 根据省关于开展提高城乡儿童重大疾病保障 水平工作的通知 （粤人社函XX287 号）精神， 进一步提高城乡医保 0-14 周岁（含 14 周岁）参保 儿童，治疗急性白血病和先天性心脏病待遇水平。 将造血干细胞移植后和艾滋病纳入城乡医保门诊特 定病种管理，造血干细胞移植后（移植物抗宿主病 及感染的治疗） ，每人每年累计最高支付限额为范 围内费用 4 万元，艾滋病每人每年累计最高支付限 额为范围内费用 4800 元，本市基层卫生服务定点 医疗机构支付比例为 60%；其他定点医疗机构为 40%； 非定点医疗机构支付比例为 30%。 五、时间安排 XX 年 9 月至 12 月为 XX 年度城乡医保参保时 间。具体时间安排如下： （一）工作部署阶段（9 月 1 日前） 。由市人 力资源社会保障局印发 XX 年城乡居民基本医疗保 险参保工作的文件。各市、区根据工作方案的要求， 具体部署城乡医保参保工作，明确部门、镇（街） 职责和工作责任人，将参保工作目标任务分解下达 各镇（街） ，建立层级考核目标责任制，确保完成 省、市下达的参保工作目标任务。 （二）宣传发动阶段（9 月 30 日前） 。各市、 区要组织基层服务机构，成立工作小组，深入农村、 社区基层，开展宣传发动参保工作，派发宣传单张， 有条件的市、区要充分利用宣传媒体发布参保公告， 做到政策、经办服务家喻户晓，并加强与当地代办 银行沟通协调，通过加强服务，努力实现城乡居民 应保尽保，市社保局于 9 月 30 日前完成信息系统 调整工作，确保系统扣费顺利进行。 （三）参保缴费阶段（10 月 31 日前） 。基层 服务机构按规定做好城乡居民参保、续保登记手续 办理工作，并整理核对参保人相关资料，送当地代 办银行网点做好资料录入和信息变更工作。各级社 保经办机构做好参保人资料录入核对工作，从 10 月开始，各级社保经办机构根据信息系统参保登记 数据，生成代扣代缴台账，每月至少生成 3 次，由 银行直接从个人缴费账户或指定的缴费账户中代扣 代缴城乡医保个人缴费。 （四）核查验收阶段（12 月 25 日） 。市人力 资源社会保障局根据各市、区居民参保、扣费情况， 组织开展检查督办，核实人数、查漏补缺。组织参 保宣传发动工作要在 XX 年 12 月 15 日前完成。各 市、区实际参保人数，以 12 月 31 日社保信息系统 扣费成功数据为准。 六、工作要求 （一）强化责任，落实各项目标任务。各市、 区要高度重视，加强领导，组织做好 XX 年城乡医 保参保工作，认真做好省、市下达的各项工作目标 任务要求的细化分解工作，明确责任单位和个人， 要制定考核措施，定期组织检查督促，将各类人群 的参保缴费工作落实到位，确保工作目标任务全面 完成。 （二）加强沟通，共同推进宣传发动工作。各 市、区要根据本工作方案要求，结合本地实际，制 定实施细则，连同责任领导、部门负责人、联系人 及联系方式等情况（附表 2）于 9 月 10 日前一并 报市人力资源社会保障局。对工作过程中遇到的突 出问题，及时向当地政府和市人力资源社会保障局 反映。 （三）加大宣传，建立和完善宣传发动体系。 继续加大新闻媒体的宣传力度。积极加强与媒体的 联系，充分发挥广播、电视、报纸和网络等新闻媒 体的主导作用，广泛宣传城乡医保政策，重点加强 城乡医保参保人享受医保待遇方面的政策宣传，做 好舆论导向，引导居民积极参保。 （四）提高社会保障服务水平。各市、区社保 经办机构要将参加职工基本医疗保险的人员信息与 城乡医保参保登记相关联，对已参加职工基本医疗 保险的人员，经基层服务机构确认后予以剔除，社 保经办机构核实后，不收取其缴纳的城乡医保费用， 由基层服务机构将退还给村委会。参加城乡医保的 人员再参加职工基本医疗保险，其城乡医保费重复 缴费不予退还。各市、区在组织参保登记时，应明 确参加职工基本医疗保险人员名单，避免重复参保。 （五）及时反馈，认真做好进度上报工作。建 立城乡医保参保进度情况上报制度，从 9 月 10 日 起，各市、区人力资源社会保障局统一填报XX 年度 XX 市城乡医保参保进度表 （附表 3） ，填报 数据必须与社保系统一致，并收集参保情况以文字 材料和简报形式于每旬末上报市人力资源社会保障 局，逾期不报的给予通报批评，并将有关情况上报 市政府进行通报和督办。 根据印发 XX 市深化城乡医疗保障体制改革 工作方案的通知 （江府办XX59 号） 、 关于落 实 XX 市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲 要主要目标和任务工作分工的通知 （江府XX 20 号） 、 广东省人民政府关于印发“十二五”期 间深化医药卫生体制改革实施方案的通知 （粤府 XX154 号） 、 转发关于印发“十二五”期间深 化医药卫生体制改革实施方案的通知 （江府 XX7 号）和关于印发广东省基本公共服务均 等化规划纲要（XX-2020） （修编版）的通知 （粤 财办XX23 号）的有关要求，为落实我市基本 医疗保险各项工作任务，做好 XX 年城乡居民基本 医疗保险（以下简称城乡医保）工作，确保完成城 乡居民参保工作目标任务，特制订本工作方案。 一、目标任务 按照医改工作和基本公共服务均等化总体目标 要求，建立城乡居民大病保险制度，努力提高城乡 医保待遇水平，城乡医保政策范围内住院费用支付 比例达到 75%左右，年度基金最高支付限额提高到 当地居民年人均可支配收入的 8 倍左右，且不低于 20 万元，明显缩小与实际住院费用支付比例之间 的差距。全面推进门诊统筹，将门诊常见病、多发 病纳入保障范围。不断扩大城乡医保覆盖面，确保 我市城乡居民参保率达 98%以上，其中农村居民参 保率达 98%以上。 二、筹资标准 （一）XX 年，全市城乡医保个人缴费标准为 每人每年 90 元（个人缴费中包括城乡居民大病保 险资金） 。 （二）弱势特定群体参加城乡医保的个人缴费 部分，政府予以全额资助，弱势特定群体包括： 1.低保对象、重度残疾人； 2.低收入家庭（指持有各市、区民政部门核发 “低收入家庭证”的家庭）中 60 岁以上的老年人 和未成年人； 3.低收入重病患者，指低收入家庭中持有我市 社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）核发 恶性肿瘤（放疗、化疗期间） 、慢性肾功能衰竭 （需透析） 、器官移植抗排异、血友病、再生障碍 性贫血特定病种专用证的人员； 4.农村五保户; 5.困难转复退军人等优抚对象，指符合江办发 XX10 号文规定条件的三类人员：第一类既享 受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为 只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤 定补的优抚对象。 对农村独生子女户和纯生二女结扎户的补助办 法由各市、区根据当地实际另行制定。 （三）城乡医保政府每人每年的总补助标准由 XX 年的 320 元提高至 360 元以上，具体标准及中 央、省财政补助标准按中央、省规定进行调整，市 本级与各市、区分担标准按原办法执行。各市、区 城乡医保基金出现收支缺口按社会保险法和 印发 XX 市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通 知 （江府XX16 号）第三十七条规定执行。 三、参保办法 XX 年，城乡医保费全面实行银行代扣代缴。 大力推行社会保障卡，方便参保人查询本人参保信 息，城乡医保参保工作要与推行社会保障卡工作实 行同宣传、同发动、同管理，全面组织参保人申领 社会保障卡。 （一）农村居民。由村委会牵头，村民小组具 体负责，根据参保缴费标准，可按以下办法统一组 织农村居民参加城乡医保。 1.以个人社会保障卡（以下简称“社保卡” ） 或个人缴费账户办理参保缴费。已经领取社保卡的， 按个人缴费标准，将缴费金额足额存入社保卡，并 统一办理使用社保卡账户代扣代缴医疗保险费授权 书变更手续；未办理变更手续或未领取社保卡的， 将缴费金额足额存入个人指定缴费账户，并办理参 保登记手续。村委会统一核对参保人个人缴费账号、 存款金额和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权 书等参保资料。 2.以村委会指定账户集体办理参保缴费。按个 人缴费标准，将缴费金额足额存入村委会指定账户， 并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人 参保资料。 建立本村居民参保登记名册（农村居民应参保 花名册由当地社保经办机构根据上年参保情况与职 工基本医疗保险及新农保参保数据库对碰后建立并 提供,农村居民应参保花名册格式见附表 1；已选 定门诊定点医疗机构的农村居民参保人，若不变更， 继续按上年选定的作为个人门诊定点医疗机构；若 需变更门诊定点医疗机构的或新参加城乡医保的参 保人需填写XX 市城乡医保农村居民应参保花名 册 ） ，报送当地基层服务机构初审后，将参保人员 资料按规定录入信息管理系统。对资料不齐全或错 误的数据，当地基层服务机构要督促村委会在规定 时间内补齐有关资料，确保参保人依时足额享受城 乡医保待遇。 （二）城镇居民。新参保的城镇居民持本人户 口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣 缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险 管理所办理参保登记手续。已参保的城镇居民，已 经领取社保卡的，应按个人缴费标准，自行将缴费 金额足额存入社保卡，并办理使用社保卡账户代扣 代缴医疗保险费授权书变更手续；未办理变更手续 或未领取社保卡的，将缴费金额足额存入个人指定 缴费账户，并办理参保登记手续。参保人员若变更 或停止参保的，应于当年 9 月 30 日前到户籍所在 地基层服务机构申报。上年度已参保，新年度未按 时申报变更或停止参保的，按新社保年度缴费标准 由银行直接代扣代缴。 新参保的城镇居民持本人户口簿、身份证、社 保卡，开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医疗 保险费授权书等资料到户籍所在地基层服务机构办 理参保登记手续。 （三）弱势特定群体。弱势特定群体参加城乡 医保，由相关管理部门提供参保数据给当地人力资 源社会保障局（社会事务局，下同） ，经当地人力 资源社会保障局（社会事务局，下同）打印给当地 基层服务机构进行确认核实后办理参保，具体办法 如下： 1.名单初步确认。低保对象、低收入家庭、低 收入重病患者、农村五保户和转复退军人等优抚对 象参保名单由各市、区民政局（社会事务局、下同） 于 9 月底前提供给各市、区人力资源社会保障局； 重度残疾人参保名单由各市、区残联于 9 月底前提 供给各市、区人力资源社会保障局。经人力资源社 会保障局打印给当地基层服务机构进行确认核实后 交社保经办机构办理参保（已参加职工医保的弱势 特定群体不能再重复参加城乡医保，其中低收入重 病患者需与其办理特定病种专用证情况进行核对） ， 不收取其本人应缴纳城乡医保费。基层服务机构在 城乡医保参保登记个人信息录入时，应对弱势特定 群体参保人员进行标识。 2.名单核对和财政补助申请。12 月底前，各 市、区人力资源社会保障局分别将相应的弱势特定 群体参保人员名单汇总给各市、区民政局、残联核 对确认。经核实后，各市、区民政局、残联在次年 1 月底前将特殊人群的参保费补助划入市财政局统 筹专户社会保障基金财政专户。 未能及时参保的弱势特定群体人员，可经当地 财政局、民政局和残联办理有效证件年审后（如残 联核发的第二代中华人民共和国残疾人证 、民 政部门核发的广东省城乡居（村）民最低生活保 障金领取证 、 五保供养证和社保经办机构核发 的特定病种专用证等） ，到户籍所在地基层服 务机构办理年度中途补参保手续，从核准受理的次 月 1 日起享受城乡医保待遇，确保弱势特定群体享 受城乡医保待遇。 （四）中途参保办理。 1.当年就业转失业人员、退伍军人、刑释人员、 户籍新迁入人员和新转入江门就读学生。新参保人 员可持广东省就业失业手册、退伍军人登记表（花 名册） 、释放证明书、身份证、户口簿、社保卡 （已经递交申请、但未领到社保卡的人员，凭银行 受理社保卡申请的回执） 、开户银行存折和委托商 业银行代扣代缴医疗保险费授权书等（新转入江门 就读学生还需提交转学证明） ，到户籍所在地的基 层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本 年度城乡医保费，从缴费成功的次月 1 日起享受城 乡医保待遇（因缴费账户余额不足未能成功缴费的， 从缴费成功的次月 1 日起享受） 。 2.新生儿。可持出生证、准生证、父亲或母亲 的户口簿开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医 疗保险费授权书等，到父亲或母亲户籍所在地的基 层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本 年度城乡医保费，未提供身份证号的新生儿参保人， 须在办理入户后 5 个工作日内到户籍所在地的基层 服务机构办理身份证号信息的补录手续。出生后 3 个月内参保的，可从出生之日起享受医保待遇，超 过 3 个月参保的新生儿从缴费成功的次月 1 日起享 受医保待遇（跨年度的须交纳发生医疗费用所属年 度的全年城乡医保费） 。 将新生儿符合参保的范围扩大至在我市就业的 异地务工人员子女。符合参保条件的，可按上述规 定持异地务工人员（父亲或母亲）在统筹区内正在 参保证明、新生儿户口薄等资料，到异地务工人员 就业所在地的基层服务机构办理新生儿参保手续， 按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费，从缴费成 功的次月 1 日起享受医保待遇。 3.大学生。各类大学和中职技校等各类学校在 寄发学期收费通知或新生入学通知书时，要将学生 个人应缴纳医保费在代收费项目中列明，保证大学 生和中职技校学生及时参加城乡医保，维护其合法 权益。大学生和中职技校学生个人应缴纳的城乡医 保费，由所在学校代收代缴。 （五）银行扣缴。XX 年 10 月 1 日至 12 月 31 日，为集中参保扣费期，已经领取社保卡的，由委 托银行直接从参保人社保卡的金融帐户代扣代缴城 乡医保的个人缴费；未领取社保卡的，由委托银行 直接从参保人个人账户或指定的缴费账户代扣代缴 城乡医保个人缴费。每月至少扣费 3 次，扣费成功 的，方可确认个人参保资格，并由代办银行发送信 息通知参保人。扣费未成功的城乡居民，由基层服 务机构将有关信息及时反馈给村（居）委会、社区， 由村（居）委会、社区逐一落实参保。 中途参保人员的扣费办法按原办法执行。 （六）集中组织申领社会保障卡。对于未申请 领取社会保障卡的参保人，办理城乡医保参保手续 时，应同时组织其申领社会保障卡。 1.村（居）委未集中申领社会保障卡的，应根 据 XX 市社会保障卡管理中心关于印发XX 市社 会保障卡城乡居民集中申领操作指引的函 （江 社卡函XX77 号）规定，组织参保人集中申领 社会保障卡，参保人申请资料送当地社会保障卡管 理中心，报 XX 市社会保障卡管理中心。 2.所属村（居）委已组织集中申领社会保障卡， 但本人仍未申领社会保障卡的参保人，应填写XX 市社会保障卡个人申领登记表 ，交基层服务机构， 送当地社会保障卡管理机构转 XX 市社会保障卡管 理中心。 各市、区要统筹落实好城乡居民集中申领社会 保障卡的相关事宜，确保参保人社会保障卡全面及 时发放并有效激活。各市、区政府加强人力资源社 会保障基层服务能力建设，加大投入力度，确保按 计划全面建成社会保障卡农村服务点。社会保障卡 管理单位统筹推进社会保障卡发行和应用工作，按 照便民利民的原则，简化手续，缩短流程，为社会 保障卡申请、领取、激活等提供有利的条件。 四、待遇标准 在 XX 年 1 月 1 日至 12 月 31 日社保年度内， 城乡医保参保人可按印发 XX 市城乡居民基本医 疗保险暂行办法的通知 （江府XX16 号） 、 印 发 XX 市 20*年城乡居民基本医疗保险参保工作方 案的通知 （江人社发XX657 号） 、 印发 XX 市 XX 年城乡居民基本医疗保险参保工作方案的通知 （江人社发XX642 号）和XX 市城乡居民大病 保险实施方案（试行） （江人社发XX875 号） 等有关规定享受住院统筹、普通门诊医疗费用统筹、 特定病种门诊补助、大病保险等医疗保险待遇。 XX 年城乡医保住院最高支付限额 20 万元，城 乡居民大病保险年度内最高赔付限额 10 万元。 提高城乡医保基金支付比例，在定点医疗机构 就医，基金支付比例为：基层卫生服务定点医疗机 构和一级定点医疗机构 80%，二级定点医疗机构 70%， 三级定点医疗机构 50%。在非定点医疗机构就医， 基金支付比例统一为 40%。 普通门诊统筹基金累计每人每年支付最高限额 150 元，基金支付比例 55%。 根据省关于开展提高城乡儿童重大疾病保障 水平工作的通知 （粤人社函XX287 号）精神， 进一步提高城乡医保 0-14 周岁（含 14 周岁）参保 儿童，治疗急性白血病和先天性心脏病待遇水平。 将造血干细胞移植后和艾滋病纳入城乡医保门诊特 定病种管理，造血干细胞移植后（移植物抗宿主病 及感染的治疗） ，每人每年累计最高支付限额为范 围内费用 4 万元，艾滋病每人每年累计最高支付限 额为范围内费用 4800 元，本市基层卫生服务定点 医疗机构支付比例为 60%；其他定点医疗机构为 40%； 非定点医疗机构支付比例为 30%。 五、时间安排 XX 年 9 月至 12 月为 XX 年度城乡医保参保时 间。具体时间安排如下： （一）工作部署阶段（9 月 1 日前） 。由市人 力资源社会保障局印发 XX 年城乡居民基本医疗保 险参保工作的文件。各市、区根据工作方案的要求， 具体部署城乡医保参保工作，明确部门、镇（街） 职责和工作责任人，将参保工作目标任务分解下达 各镇（街） ，建立层级考核目标责任制，确保完成 省、市下达的参保工作目标任务。 （二）宣传发动阶段（9 月 30 日前） 。各市、 区要组织基层服务机构，成立工作小组，深入农村、 社区基层，开展宣传发动参保工作，派发宣传单张， 有条件的市、区要充分利用宣传媒体发布参保公告， 做到政策、经办服务家喻户晓，并加强与当地代办 银行沟通协调，通过加强服务，努力实现城乡居民 应保尽保，市社保局于 9 月 30 日前完成信息系统 调整工作，确保系统扣费顺利进行。 （三）参保缴费阶段（10 月 31 日前） 。基层 服务机构按规定做好城乡居民参保、续保登记手续 办理工作，并整理核对参保人相关资料，送当地代 办银行网点做好资料录入和信息变更工作。各级社 保经办机构做好参保人资料录入核对工作，从 10 月开始，各级社保经办机构根据信息系统参保登记 数据，生成代扣代缴台账，每月至少生成 3 次，由 银行直接从个人缴费账户或指定的缴费账户中代扣 代缴城乡医保个人缴费。 （四）核查验收阶段（12 月 25 日） 。市人力 资源社会保障局根据各市、区居民参保、扣费情况， 组织开展检查督办，核实人数、查漏补缺。组织参 保宣传发动工作要在 XX 年 12 月 15 日前完成。各 市、区实际参保人数，以 12 月 31 日社保信息系统 扣费成功数据为准。 六、工作要求 （一）强化责任，落实各项目标任务。各市、 区要高度重视，加强领导，组织做好 XX 年城乡医 保参保工作，认真做好省、市下达的各项工作目标 任务要求的细化分解工作，明确责任单位和个人， 要制定考核措施，定期组织检查督促，将各类人群 的参保缴费工作落实到位，确保工作目标任务全面 完成。 （二）加强沟通，共同推进宣传发动工作。各 市、区要根据本工作方案要求，结合本地实际，制 定实施细则，连同责任领导、部门负责人、联系人 及联系方式等情况（附表 2）于 9 月 10 日前一并 报市人力资源社会保障局。对工作过程中遇到的突 出问题，及时向当地政府和市人力资源社会保障局 反映。 （三）加大宣传，建立和完善宣传发动体系。 继续加大新闻媒体的宣传力度。积极加强与媒体的 联系，充分发挥广播、电视、报纸和网络等新闻媒 体的主导作用，广泛宣传城乡医保政策，重点加强 城乡医保参保人享受医保待遇方面的政策宣传，做 好舆论导向，引导居民积极参保。 （四）提高社会保障服务水平。各市、区社保 经办机构要将参加职工基本医疗保险的人员信息与 城乡医保参保登记相关联，对已参加职工基本医疗 保险的人员，经基层服务机构确认后予以剔除，社 保经办机构核实后，不收取其缴纳的城乡医保费用， 由基层服务机构将退还给村委会。参加城乡医保的 人员再参加职工基本医疗保险，其城乡医保费重复 缴费不予退还。各市、区在组织参保登记时，应明 确参加职工基本医疗保险人员名单，避免重复参保。 （五）及时反馈，认真做好进度上报工作。建 立城乡医保参保进度情况上报制度，从 9 月 10 日 起，各市、区人力资源社会保障局统一填报XX 年度 XX 市城乡医保参保进度表 （附表 3） ，填报 数据必须与社保系统一致，并收集参保情况以文字 材料和简报形式于每旬末上报市人力资源社会保障 局，逾期不报的给予通报批评，并将有关情况上报 市政府进行通报和督办。 根据印发 XX 市深化城乡医疗保障体制改革 工作方案的通知 （江府办XX59 号） 、 关于落 实 XX 市国民经济和社会发展第十二个五年规划纲 要主要目标和任务工作分工的通知 （江府XX 20 号） 、 广东省人民政府关于印发“十二五”期 间深化医药卫生体制改革实施方案的通知 （粤府 XX154 号） 、 转发关于印发“十二五”期间深 化医药卫生体制改革实施方案的通知 （江府 XX7 号）和关于印发广东省基本公共服务均 等化规划纲要（XX-2020） （修编版）的通知 （粤 财办XX23 号）的有关要求，为落实我市基本 医疗保险各项工作任务，做好 XX 年城乡居民基本 医疗保险（以下简称城乡医保）工作，确保完成城 乡居民参保工作目标任务，特制订本工作方案。 一、目标任务 按照医改工作和基本公共服务均等化总体目标 要求，建立城乡居民大病保险制度，努力提高城乡 医保待遇水平，城乡医保政策范围内住院费用支付 比例达到 75%左右，年度基金最高支付限额提高到 当地居民年人均可支配收入的 8 倍左右，且不低于 20 万元，明显缩小与实际住院费用支付比例之间 的差距。全面推进门诊统筹，将门诊常见病、多发 病纳入保障范围。不断扩大城乡医保覆盖面，确保 我市城乡居民参保率达 98%以上，其中农村居民参 保率达 98%以上。 二、筹资标准 （一）XX 年，全市城乡医保个人缴费标准为 每人每年 90 元（个人缴费中包括城乡居民大病保 险资金） 。 （二）弱势特定群体参加城乡医保的个人缴费 部分，政府予以全额资助，弱势特定群体包括： 1.低保对象、重度残疾人； 2.低收入家庭（指持有各市、区民政部门核发 “低收入家庭证”的家庭）中 60 岁以上的老年人 和未成年人； 3.低收入重病患者，指低收入家庭中持有我市 社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）核发 恶性肿瘤（放疗、化疗期间） 、慢性肾功能衰竭 （需透析） 、器官移植抗排异、血友病、再生障碍 性贫血特定病种专用证的人员； 4.农村五保户; 5.困难转复退军人等优抚对象，指符合江办发 XX10 号文规定条件的三类人员：第一类既享 受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为 只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤 定补的优抚对象。 对农村独生子女户和纯生二女结扎户的补助办 法由各市、区根据当地实际另行制定。 （三）城乡医保政府每人每年的总补助标准由 XX 年的 320 元提高至 360 元以上，具体标准及中 央、省财政补助标准按中央、省规定进行调整，市 本级与各市、区分担标准按原办法执行。各市、区 城乡医保基金出现收支缺口按社会保险法和 印发 XX 市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通 知 （江府XX16 号）第三十七条规定执行。 三、参保办法 XX 年，城乡医保费全面实行银行代扣代缴。 大力推行社会保障卡，方便参保人查询本人参保信 息，城乡医保参保工作要与推行社会保障卡工作实 行同宣传、同发动、同管理，全面组织参保人申领 社会保障卡。 （一）农村居民。由村委会牵头，村民小组具 体负责，根据参保缴费标准，可按以下办法统一组 织农村居民参加城乡医保。 1.以个人社会保障卡（以下简称“社保卡” ） 或个人缴费账户办理参保缴费。已经领取社保卡的， 按个人缴费标准，将缴费金额足额存入社保卡，并 统一办理使用社保卡账户代扣代缴医疗保险费授权 书变更手续；未办理变更手续或未领取社保卡的， 将缴费金额足额存入个人指定缴费账户，并办理参 保登记手续。村委会统一核对参保人个人缴费账号、 存款金额和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权 书等参保资料。 2.以村委会指定账户集体办理参保缴费。按个 人缴费标准，将缴费金额足额存入村委会指定账户， 并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人 参保资料。 建立本村居民参保登记名册（农村居民应参保 花名册由当地社保经办机构根据上年参保情况与职 工基本医疗保险及新农保参保数据库对碰后建立并 提供,农村居民应参保花名册格式见附表 1；已选 定门诊定点医疗机构的农村居民参保人，若不变更， 继续按上年选定的作为个人门诊定点医疗机构；若 需变更门诊定点医疗机构的或新参加城乡医保的参 保人需填写XX 市城乡医保农村居民应参保花名 册 ） ，报送当地基层服务机构初审后，将参保人员 资料按规定录入信息管理系统。对资料不齐全或错 误的数据，当地基层服务机构要督促村委会在规定 时间内补齐有关资料，确保参保人依时足额享受城 乡医保待遇。 （二）城镇居民。新参保的城镇居民持本人户 口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣 缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险 管理所办理参保登记手续。已参保的城镇居民，已 经领取社保卡的，应按个人缴费标准，自行将缴费 金额足额存入社保卡，并办理使用社保卡账户代扣 代缴医疗保险费授权书变更手续；未办理变更手续 或未领取社保卡的，将缴费金额足额存入个人指定 缴费账户，并办理参保登记手续。参保人员若变更 或停止参保的，应于当年 9 月 30 日前到户籍所在 地基层服务机构申报。上年度已参保，新年度未按 时申报变更或停止参保的，按新社保年度缴费标准 由银行直接代扣代缴。 新参保的城镇居民持本人户口簿、身份证、社 保卡，开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医疗 保险费授权书等资料到户籍所在地基层服务机构办 理参保登记手续。 （三）弱势特定群体。弱势特定群体参加城乡 医保，由相关管理部门提供参保数据给当地人力资 源社会保障局（社会事务局，下同） ，经当地人力 资源社会保障局（社会事务局，下同）打印给当地 基层服务机构进行确认核实后办理参保，具体办法 如下： 1.名单初步确认。低保对象、低收入家庭、低 收入重病患者、农村五保户和转复退军人等优抚对 象参保名单由各市、区民政局（社会事务局、下同） 于 9 月底前提供给各市、区人力资源社会保障局； 重度残疾人参保名单由各市、区残联于 9 月底前提 供给各市、区人力资源社会保障局。经人力资源社 会保障局打印给当地基层服务机构进行确认核实后 交社保经办机构办理参保（已参加职工医保的弱势 特定群体不能再重复参加城乡医保，其中低收入重 病患者需与其办理特定病种专用证情况进行核对） ， 不收取其本人应缴纳城乡医保费。基层服务机构在 城乡医保参保登记个人信息录入时，应对弱势特定 群体参保人员进行标识。 2.名单核对和财政补助申请。12 月底前，各 市、区人力资源社会保障局分别将相应的弱势特定 群体参保人员名单汇总给各市、区民政局、残联核 对确认。经核实后，各市、区民政局、残联在次年 1 月底前将特殊人群的参保费补助划入市财政局统 筹专户社会保障基金财政专户。 未能及时参保的弱势特定群体人员，可经当地 财政局、民政局和残联办理有效证件年审后（如残 联核发的第二代中华人民共和国残疾人证 、民 政部门核发的广东省城乡居（村）民最低生活保 障金领取证 、 五保供养证和社保经办机构核发 的特定病种专用证等） ，到户籍所在地基层服 务机构办理年度中途补参保手续，从核准受理的次 月 1 日起享受城乡医保待遇，确保弱势特定群体享 受城乡医保待遇。 （四）中途参保办理。 1.当年就业转失业人员、退伍军人、刑释人员、 户籍新迁入人员和新转入江门就读学生。新参保人 员可持广东省就业失业手册、退伍军人登记表（花 名册） 、释放证明书、身份证、户口簿、社保卡 （已经递交申请、但未领到社保卡的人员，凭银行 受理社保卡申请的回执） 、开户银行存折和委托商 业银行代扣代缴医疗保险费授权书等（新转入江门 就读学生还需提交转学证明） ，到户籍所在地的基 层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本 年度城乡医保费，从缴费成功的次月 1 日起享受城 乡医保待遇（因缴费账户余额不足未能成功缴费的， 从缴费成功的次月 1 日起享受） 。 2.新生儿。可持出生证、准生证、父亲或母亲 的户口簿开户银行存折和委托商业银行代扣代缴医 疗保险费授权书等，到父亲或母亲户籍所在地的基 层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本 年度城乡医保费，未提供身份证号的新生儿参保人， 须在办理入户后 5 个工作日内到户籍所在地的基层 服务机构办理身份证号信息的补录手续。出生后 3 个月内参保的，可从出生之日起享受医保待遇，超 过 3 个月参保的新生儿从缴费成功的次月 1 日起享 受医保待遇（跨年度的须交纳发生医疗费用所属年 度的全年城乡医保费） 。 将新生儿符合参保的范围扩大至在我市就业的 异地务工人员子女。符合参保条件的，可按上述规 定持异地务工人员（父亲或母亲）在统筹区内正在 参保证明、新生儿户口薄等资料，到异地务工人员 就业所在地的基层服务机构办理新生儿参保手续， 按全年缴费标准缴纳本年度城乡医保费，从缴费成 功的次月 1 日起享受医保待遇。 3.大学生。各类大学和中职技校等各类学校在 寄发学期收费通知或新生入学通知书时，要将学生 个人应缴纳医保费在代收费项目中列明，保证大学 生和中职技校学生及时参加城乡医保，维护其合法 权益。大学生和中职技校学生个人应缴纳的城乡医 保费，由所在学校代收代缴。 （五）银行扣缴。XX 年 10 月 1 日至 12 月 31 日，为集中参保扣费期，已经领取社保卡的，由委 托银行直接从参保人社保卡的金融帐户代扣代缴城 乡医保的个人缴费；未领取社保卡的，由委托银行 直接从参保人个人账户或指定的缴费账户代扣代缴 城乡医保个人缴费。每月至少扣费 3 次，扣费成功 的，方可确认个人参保资格，并由代办银行发送信 息通知参保人。扣费未成功的城乡居民，由基层服 务机构将有关信息及时反馈给村（居）委会、社区， 由村（居）委会、社区逐一落实参保。 中途参保人员的扣费办法按原办法执行。 （六）集中组织申领社会保障卡。对于未申请 领取社会保障卡的参保人，办理城乡医保参保手续 时，应同时组织其申领社会保障卡。 1.村（居）委未集中申领社会保障卡的，应根 据 XX 市社会保障卡管理中心关于印发XX 市社 会保障卡城乡居民集中申领操作指引的函 （江 社卡函XX77 号）规定，组织参保人集中