等级医院评审院感专项ppt课件

等级医院评审 感染控制内容解析及经验交流 1 2 3 基层医疗机构医院感染暴发病例 l 私人诊所医生采用所谓 “ 祖传秘方 ” 自配药液对病人进行 穴位注射导致多人出现注射部位感染，且经久不愈。 l 福建南平市一个体诊所 36位患者在肌肉注射后偶发分枝杆 菌感染。 某口腔诊所数名病人，拔牙后出现局部感染。 4 一起医院感染事件启示 5 一级综合医院等级评审 医院感染评审标准 6 l 通过医院等级评审可以全方位提升医院的管理 水平，使医院领导从繁杂的事务中抽出精力抓 管理工作，使医院员工重视医院管理工作，患 者的利益也能更大限度的得到保障。 7 PDCA检查内容要求 l 有相关的计划或制度的文档资料。 l 有措施：有实施时间、具体落实人。 l 有结果考核：达到的效果如何，有记录。 l 总结反馈：措施有效，持之以恒做下去； 未 解决的问题，给予反馈，更新方法措施，持续 改进。 8 运用 PDCA的管理法则进行评价 A档：有计划、制度和规范，全部实施，检查 总结反馈，并持续改进； B档：有计划、制度和规范，有监管有结果； C档：有计划、制度和规范，并能有效实施； D档：有制度和规章，但未实施。 9 PDCA管理方法 有标准 有记录 有总结 有反馈 有改进 10 名 称 节 条 款 第一章 医院功能与任务 2 5 5 第二章 医院管理 13 43 63 第三章 医疗质量体系及管理 2 6 8 第四章 患者安全 4 15 20 第五章 医疗质量管理与持续改进 6 30 36 第六章 护理质量管理与持续改进 5 27 31 第七章 医院感染管理与持续改进 2 16 22 第八章 药事管理和药物使用 4 12 26 第九章 医技管理与持续改进 2 11 26 合 计 40 165 237 表 1 第一章至第十章各章 节 的条款分布 11 条款 分 2节 16条 22款 组织管理 基础措施 重点部门 重点环节 基层医疗机构医 院感染管理组织 建设和制度制定 ，人员要求和培 训。 医疗机构各个部 门在医院感染预防 与控制方面有一些 共性的原则和措施 需要遵守 结合基层医疗机构 现状，对部分重点 部门的布局流程、 消毒灭菌、流程管 理，以及无菌操作 、手卫生等进行了 规范 结合基层医疗 机构的诊疗活动 ，对安全注射 、 手术操作、超声 检查、医疗废物 等提出明确要求 12 第七章 医院感染管理 评 审 标 准 评 价 要 点 医院感染管理 组织 与医院感染 预 防与控制工作符合 医院感染管理 办 法 等 规 章要求 ，并与医院功能和任 务 及 临 床工作相匹配。 .1 依据 医院感染管 理 办 法 建立医 院感染管理 组织 ， 负责 医院感染 管理工作。 【 C】 1.有医院感染管理 组织 。至少每年召开两次工作会 议 ，有会 议记录 或 会 议简报 。 2.配 备专 兼 职 人 员 ， 负责 医院感染管理工作。 3.科室有兼 职 的医院感染管理 质 量控制人 员 。 4.有上述 组织 和人 员 的工作制度与 职责 。 5.感染管理人 员 具 备 医院感染 预 防与控制的 专业 知 识 与技能 ,并能 够 承 担医院感染管理和 业务 工作。 6.相关人 员 知 晓 本部 门 、本 岗 位 职责 并履行。 【 B】 符合 “ C” ，并 1.院科两 级 医院感染 组织 机构健全，人 员 配置 满 足 临 床需求，由院 长 或 业务 副院 长 任主任。 2.有 对 院科两 级 医院感染管理 组织 工作及制度落 实 情况的 监 督 检查 ， 定期召开 专题 会 议 ， 对 感染管理 现 状 进 行分析， 对 存在 问题 有反 馈 及改 进 措施。 【 A】 符合 “ B” ，并 1.对 上 级 主管 检查 中 发现 的 问题 ，及 时 整改，并 调 整完善工作 计 划 和内容。 2.无重大医院感染 责 任事件。 13 健全医疗机 构医院感染 管理体系 实行主要负责人负责制。明确责任人， 医疗机构规模再小，医院感染管理工作 要求不能降低。 配备医院感染管理专（兼）职人员，承 担医院感染管理和业务技术咨询、指导 工作。 专兼职人员具备院感防控的专业知识与 技能 组织管理 14 需要掌握的知识点： 1、院感的三级组织是： 院感委员会（院长任主任） -院感科 -科室感控小组（ 由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长 ）。 2、开展活动情况： 每年召开 2次院感委员会会议（上、下半年各一次） -研究院感有关的重大事项； 召开 4次感控小组会议（每季度 1次） -通报质量检查 情况、反馈问题、落实整改。 3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自 的职责 15 .2 有相 应 的 规 章制 度，将医院感染 的 预 防与控制 贯 彻 于所有医 疗 服 务 中。 【 C】 1.有根据相关法律法 规 不断修 订 和完善医院感染的 预 防与控制制 度。 2.有 针对 医院所有医 疗 活 动 和工作流程而制定的具体措施，并落 实 。 3.医院感染管理相关人 员 熟知相关制度、工作流程及所管 辖 部 门 院感特点。 4.有保障重点部 门 落 实 消毒与隔离制度（如 产 房、手 术 室、口腔 科、消毒供 应 中心等）落 实 措施，并 执 行。 5.全体 员 工熟知本部 门 、 岗 位有关医院感染管理相关制度及要求 ，并 执 行。 【 B】 符合 “ C” ，并 1.职 能部 门 有 计 划和相关制度 对 科室医院感染管理工作 进 行指 导 ，保障医院感染管理工作落 实 。 2.院科两 级 医院感染管理 组织对 相关制度落 实 情况有 监 督 检查 ， 对发现问题 及缺陷及 时 反 馈 ，有持 续 改 进 措施。 【 A】 符合 “ B” ，并 持 续 改 进 有成效， 2年内无重大院内感染暴 发责 任事件。 16 制定 符合本单位实际 的医院感染管理规章制度 清 洁 消 毒 与 灭 菌 、 隔 离 手 卫 生 医 源 性 感 染 预 防 与 控 制 措 施 医 源 性 感 染 监 测 医 源 性 感 染 暴 发 报 告 制 度 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 器 械 管 理 医 务 人 员 职 业 卫 生 安 全 防 护 医 疗 废 物 管 理 组织管理 17 l 医院感染管理制度建设： l 1、有根据法规修订与完善的医院感染管理制 度、流程、应急预案等； l 2、制度分层、应涵盖医院感染管理的全方面 （感染管理制度、消毒隔离制度等）：医院制 度、重点科室制度、重点项目（部位）管理的 制度、流程等：有修订、审核与执行时间标准 、有序文档管理： l 3.文档排序、装订标准化、有目录 18 l 4、有制度与流程的培训：达成共识 l 5、制度流程的执行记录：纳入质控标准、执 行记录、医院感染的上报记录 l 6、相关人员熟知：提问专职、医务人员 科室感染管理特点、制度、流程等 l 7、体现持续改进：质控总结、缺陷分析、改 进措 施、整改效果、反馈等 l 体现院、科纵向管理 l 无责任事件 19 l 需要掌握的知识要点： 1、制度 ： 医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感染监 测报告制度、消毒隔离制度、院感暴发报告制度 、职业暴露防护制度、传染病疫情登记报告制度 等院感核心制度，以及各科室、部门的院感控制 制度。 2、标准工作流程 ： 各科室、部门所涉及的相关标准工作流程 20 开展医院感染防控知 识 的培 训 与教育。 .1 有医院感染管理培 训计 划、培 训 大 纲 和培 训 教材， 实 施 全 员 培 训 。 【 C】 1.有 针对 各 级 各 类 人 员 的医院感染管理培 训计 划、培 训 大 纲 和培 训 教材。 2.有培 训责 任部 门 ，有 针对 不同人 员 的培 训 内容，并有考核 记录 。 3.相关人 员 掌握相关知 识 与技能。 【 B】 符合 “ C” ，并 1.落 实 培 训计 划，有完善的培 训 、考 试 及考核管理，相关 资 料 完整。 2.感染管理 专职 人 员 必 须经过 培 训 ， 医院全 员 培 训 每年不少 于 1次。 【 A】 符合 “ B” ，并 对 培 训 效果 进 行追踪与成效 评 价，培 训 后的医 务 人 员 医院感 染 预 防与控制知 识 与技能达到 岗 位要求。 21 培训 掌握 医院感染管理专 （兼）职人员负 责对全体职员开 展医院感染管理 知识培训。 医疗机构工作人员 应当学习、掌握与 本职工作相关的医 院感染预防与控制 知识。 组织管理 22 l 医院感染管理培训： l 1.医院感染培训计划（可纳在工作计划中）： 各级各类人员、培训大纲、培训内容（重点法 规与新出法规、重点项目等的培训） l 2.培训计划的执行记录：培训目录单 通知、签到、课件、试卷、总结：覆盖率、合 格 率、效果追踪。 l 3.追踪培训效果：对不同专业人员：提问、考 核、现场岗位执行情况 l 院、科二级培训、管理部门培训 23 例如： l CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应 的岗位培训，正确掌握以下知识与技能： l a）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒 、灭菌的知识与技能。 l b）相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。 l c）职业安全防护原则和方法。 l d）医院感染预防与控制的相关知识。 应建立 CSSD工作人员的继续教育制度，根据专 业进展，开展培训，更新知识。 24 评 审 标 准 评 价 要 点 按照 医院感染 监测规 范 ， 监测 重点 环节 、重点人群与高危 险 因素，采用 监 控 指 标 管理，控制并降低医院感染 风险 。 .1 有重点 环节 、重点 人群与高危 险 因素 的 监测 。 对 下呼吸 道、手 术 部位、 导 尿管相关尿路、皮 肤 软组 等主要部位 感染有具体 预 防控 制措施并 实 施。 【 C】 1.有 针对 重点 环节 、重点人群与高危 险 因素管理与 监测计 划， 并落 实 。 2.有 对 感染 较 高 风险 的科室与感染控制情况 进 行 风险评 估，并 制定 针对 性控制措施。 3.有 对 下呼吸道、手 术 部位、 导 尿管相关尿路、皮肤 软组织 等 主要部位感染的 预 防控制的相关制度与措施，并落 实 。 【 B】 符合 “ C” ，并 1.科室落 实 自 查 情况及存在 问题总结 、分析、 报 告机制，有改 进 措施。 2.职 能部 门对 科室 监测 情况 进 行定期核 查 指 导 ， 对 存在的 问题 及 时 反 馈 ，并提出整改建 议 。 【 A】 符合 “ B” ，并 对 重点 环节 、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 25 医院感染监测： l 1.科室严格 执行 院感 办年初制定的最基本的 监 测 计划。 l 2、重点人群、重点项目监测： l 各管监测、发病率监测、环境卫生学监测、消 毒灭菌效果监测、 职业暴露监测 监测过程资料齐全有记录、能反映数据真实性。 26 l 需要掌握的知识要点： 1、医院感染的重点部位有哪些 ? 呼吸道、泌尿道、手术切口、血液 2、医院感染的重点部门： 手术室、产房、口腔科、检验科、内镜室、消毒 供应室等。 27 重点部位的预防控制措施 （ 人人必会！） 、手术部位感染的预防控制措施 （一） 术前、术中、术后抗生素的合理使用（ 时 间、时机、品种等） l （二） 正确备皮：消毒、脱毛方法 ； l （三）加温保温措施； l （四） 无菌操作 ，手术室的管理，减少人员出入 、避免不必要的走动和交谈； l （五） 尽量缩短手术持续时间 。 28 l 、泌尿道感染的预防措施： (1)严格掌握导尿指征 。 (2)导尿时 无菌操作 ，留置尿管采用封闭式无菌引 流袋。 (3)保持尿液引流通畅， 尽量缩短尿管留置的时间 。 (4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能 低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道 感染。 (5)做好 会阴部护理 。 29 30 31 l 需要强调：如现有的条件限制，不能够完成部分 监测，但对能够执行的监测必须正确，要求涉及 此项工作的人员必须熟知。 l 如：紫外线强度照射指示卡监测法 l 开启紫外线灯 5min后，将指示卡置于置于紫外线 灯下垂直距离 1m处，有图案一面朝上，照射 1min ，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其 与标准色块比较，读出照射强度。 l 普通 30w直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应 符合 GB19258要求；使用中紫外线灯照射强度 70W/cm2为合格； 30W高强度紫外线灯的辐射 强度 180W/cm2为合格。 32 .2 有医院感染暴 发报 告流程与 处 置 预 案 。 【 C】 1.有医院感染暴 发报 告流程与 处 置 预 案。 2.有多种形式与渠道，使医 务 人 员 和医院感染相关管理人 员 及 时获 得医院感染信息。 3.有医院感染暴 发 的 报 告和 处 置 预 案控制的有效措施。 4.按要求上 报 医院感染暴 发 事件。 5.相关人 员对 医院感染暴 发报 告流程和 处 置 预 案知 晓 率达到 100%。 【 B】 符合 “ C” ，并 根据医院感染暴 发 确定、指 挥 系 统 、重点科室、重点人 员 情况 组织 演 练 。 【 A】 符合 “ B” ，并 有医院感染暴 发处 置演 练 效果 评 价 报 告， 对 存在 问题 有改 进 措 施 成效 进 行追踪。 ， 33 l 1.首先明确医院感染暴发概念。 l 2.熟知 医院感染暴发处置预案 ：报告、处 置 流 程。 l 3.报告部门电话：医务处：外线 l （内线：），院感办： l 4.相关人员知晓率 100%：报告流程、控制三 环节 l 5.医院感染暴发 的演练脚本、组织演练、演练 总结 l 6.总结有评价、改进记录 34 l 卫生部 中医药局关于印发 医院感染暴发报告及处置管理规范 的通知 卫医政发 2009 35 按照 医 务 人 员 手 卫 生 规 范 ，正确配置有效、便捷的手 卫 生 设备 和 设 施， 为 执 行手 卫 生提供必需的保障与有效的 监 管措施， 实 施依从性 监 管与改 进 活 动 。 .1 按照手 卫 生 规 范，正 确配置有效、便捷的 手 卫 生 设备 和 设 施， 为执 行手 卫 生提供必 需的保障与有效的 监 管措施。 执 行手 卫 生 规 范， 实 施依从性 监 管。 【 C】 1.有手部 卫 生管理相关制度和 实 施 规 范。 2.手 卫 生 设 施种 类 、数量、安置位置、手 卫 生用品等符合 医 务 人 员 手 卫 生 规 范 要求。 3.医 务 人 员 洗手方法符合 医 务 人 员 手 卫 生 规 范 要求。 【 B】 符合 “ C” ，并 随机抽 查 医 务 人 员 手 卫 生依从性 70%。 【 A】 符合 “ B” ，并 职 能部 门 有 对 手 卫 生 设备 、手 卫 生 规 范 执 行情况和手 卫 生 依从性 进 行督 导 、 检查 、 总结 、反 馈 ，有改 进 措施。 36 医 务 人 员 在 临 床 诊疗 活 动 中 应严 格遵循手 卫 生相关要求。 .1 医 护 人 员 在 临 床 诊疗 活 动 中 应严 格遵循手 卫 生相关要求 。 【 C】 1.定期开展手 卫 生知 识 与技能的培 训 ，并有 记录 。 2.有手 卫 生相关要求（手清 洁 、手消毒、外科洗手操作 规 程等）的 宣教、 图 示。 3.手 术 室等重点部 门 外科洗手操作正确率 100%。 【 B】 符合 “ C” ，并 职 能部 门 有 对规 范洗手 进 行督 导 、 检查 、 总结 、反 馈 ，有改 进 措 施。 【 A】 符合 “ B” ，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率 90%。 37 院、科二级培训、管理与改进 4.手卫生考核与监测：标准、正确率、依从性、 生物监测 抽查医务人员 手卫生方法正确率。（正确率 85%- 90%- 95%） 监督医务人员手卫生的依从性（以手卫生五 个关键时刻为标准） 依从率： 95%60%-70% 注：科室监督考核必须有记录、分析改进措 施。 38 评审工作准备：手卫生管理 l 1.手卫生设施配备到位： 有效、便捷 l 诊疗区域：护士站、治疗室、换药室、医生站等 l 洗手设施、干手设施、手消液、 手卫生宣传图 、 区 域安装钟表等 (洗手、卫生手消毒、外科手消毒 ） l 2.有手卫生制度与操作规范 l 3.手卫生培训：培训覆盖率 : 院、科二级 培训 39 需要掌握的知识要点 40 七字口诀 内、外、夹、弓、大、立、腕 41 消毒工作符合 医院消毒技 术规 范 、 医院消毒供 应 中心清洗消毒及 灭 菌技 术 操作 规 范 、 医院消毒供 应 中心清洗消毒及 灭 菌效果 监测标 准 的要求；隔离 工作符合 医院隔离技 术规 范 的要求；医 务 人 员 能 获 得并正确使用符合国家 标 准的消毒与防 护 用品；重点部 门 、重点部位的管理符合要求。 .1 有 满 足消毒要求 的合格的 设备 、 设 施与消毒 剂 。 【 C】 1.有 满 足消毒要求的消毒 设备 、 设 施与消毒 剂 。 2.医用耗材、消毒隔离相关 产 品符合国家有关要求， 证 件 齐 全， 质 量和来源可追溯。 3.定期 对 有关 设备设 施 进 行 检测 。 4.定期 对 消毒 剂 的 浓 度、有效性等 进 行 监测 。 【 B】 符合 “ C” ，并 职 能部 门对 医用耗材、消毒隔离相关 产 品采 购质 量有 监 管， 对 设备设 施及消毒 剂检测结 果 进 行定期分析，有 总结 、反 馈 ，及 时 整改。 【 A】 符合 “ B” ，并 职 能部 门 、 药剂 科 联 合 对 持 续 改 进 的情况 进 行追踪与成效 评 价 ，有 记录 。 42 关注： l 1.医院消毒药械监督管理制度 l 2.医院一次性使用医疗器械、器具管理 l （ 1）购入前，院感办应根据医疗器械、器具的类 别，审核相关证件并查验其分类与产品性质、审 批机构是否相符，并签署审核意见。 l （ 2）采购部门应根据临床需要、院感办的审核意 见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅 自采购。 43 l 3.对 消毒 剂 的 浓 度、有效性等 进 行 监测 。（ 监测 试纸 的有效性及 储 存方法 ） l 4.正在使用的消毒液的正规使用方法、消毒灭菌 时间、监测、使用时间等等 必须熟知 。 44 .2 医院消毒供 应 的清洗 消毒及 灭 菌符合 规 范 与 标 准的要求，有清 洗消毒及 灭 菌效果 监 测 的原始 记录 与 报 告 。 【 C】 1.有清洗消毒及 灭 菌技 术 操作 规 范。 2.有清洗消毒及中心 /室回收，集中清洗、消毒、 灭 菌和供 应 。 灭 菌效果有 监测 的程序与 规 范，判定 标 准。 3.应 采取集中管理 的方式， 对 所有需要消毒或 灭 菌后重复使用的 诊疗 器械、器具和物品由消毒供 应 4.手 术 器械和用品的 灭 菌、一般 诊疗 用品的消毒、皮肤与黏膜的 消毒、室内空气的消毒与 净 化、 卫 生 洁 具的消毒、物体和 环 境表 面消毒、 检验 相关物品的消毒、 织 物的清洗消毒符合要求。常 规 器械消毒合格率 100%。 【 B】 符合 “ C” ，并 1.在相关 职 能部 门 的 领导 下开展工作。 2.临 床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清 洗、消毒及 灭 菌）完成。 3.清洗消毒及 灭 菌效果 监测 落 实 到位，并有原始 记录 与 监测报 告。 【 A】 符合 “ B” ，并 职 能部 门对 落 实 情况有 监 管、 评 价， 对 存在 问题 与缺陷有整改 后 评 价。 45 46 47 评审工作准备：消毒隔离管理 l 消毒隔离工作的全面落实： 4个规范的执行 l 1.有全院及重点科室的消毒隔离制度（必须掌握 ） l 2.制度的培训： l 3.消毒设备、设施、耗材等符合国家标准： l 4.消毒供应中心管理：设施、设备、制度、流程 、质量管理、消毒灭菌监测记录 集中供应 l 5.消毒隔离制度的实施：隔离措施，分级防护， 职业防护 l 6.防护用品的配备与正确使用：口罩、眼罩、面 屏、隔离衣、防护鞋防水隔离衣、洗眼器等。 48 医院感染管理 组织对 医院感染危 险 因素、医院感染率及其 变 化 趋势进 行 监测 ；根据医 院感染 风险 、医院感染 发 病率和（或）患病率及其 变 化 趋势 改 进诊疗 流程；将医院感染 情况与其他医 疗 机构 进 行比 较 ；定期通 报 医院感染 监测结 果。 .1 有医院感染 监测 指 标 体系，按照 医院感 染 监测 规 范 （ WS/T312- 2009）开展 监测 工作 并 记录 。 【 C】 1.有医院感染 监测 指 标 体系，按照 医院感染 监测规 范 （ WS/T312-2009）开展 监测 工作并 记录 。 2.有 监测 信息收集与反 馈 渠道，保 证 信息 质 量，保存原始 记录 文 件。 3.院内感染率 7% 【 B】 符合 “ C” ，并 1.医院感染管理 组织 定期（至少每季度） 对监测 信息 进 行分析 讨 论 ，有会 议记录 或 简报 。 2.定期（至少每季度） 发 布医院感染 监测 信息， 对 医院感染 风险 、医院感染率及其 变 化 趋势 提出 预 警和改 进诊疗 流程等建 议记录 或 简报 。 【 A】 符合 “ B” ，并 医院感染 监测 指 标 真 实 、准确、完整，能 为 医院感染管理提供依 据，有持 续 改 进 医院感染管理工作的事 实 案例。 49 熟知： l 一级医院医院感染率 7% 50 有健全的医 疗废 物管理制度。医 疗废 物的收集、运送、 暂 存、 转 移、登 记 造册和 操作人 员职业 防 护 等符合 规 范。 污 水管理和 处 置符合 规 定。 .1 建立健全医 疗废 物和 污 水 处 理管 理 规 章制度和 岗 位 职责 。工作人 员 的安全防 护 符 合 规 定。 【 C】 1.有医 疗废 物、 污 水 处 理管理和安全防 护 的 规 章制度和 岗 位 职 责 。 2.污 水 处 理系 统 符合相关法律法 规 的要求。 3.有 专 人 负责 医 疗废 物和 污 水 处 理工作，上 岗 前 经过 相关知 识 培 训 合格。 4.医 疗废 物的收集、运送、 暂 存、 转 移、工作人 员职业 防 护 及登 记 造册等符合法律法 规 及 卫 生行政部 门规 范、 标 准的要求。 5.医 疗废 物 处 置和 污 水 处 理管理 应设 警示 标识 ，医 疗废 物和 污 水 处 理作 业 人 员 的安全防 护 符合 规 定。 【 B】 符合 “ C” ，并 职 能部 门对 制度与 岗 位 职责 落 实 情况有 监 管 评 价和 记录 。 【 A】 符合 “ B” ，并 有根据 监 管情况的改 进 措施并得到落 实 。 51 .2 医 疗废 物 处 置和 污 水 处 理符合 规 定。 【 C】 1.医 疗废 物 处 置 设 施 设备 运 转 正常，有运行日志。 2.污 水 处 理系 统设 施 设备 运 转 正常，有运行日志与 监测 的原始 记录 。 3.医 疗废 物 处 理符合 环 保要求， 污 水 处 理系 统 通 过环 保部 门评 价。 【 B】 符合 “ C” ，并 职 能部 门 依据相关 标 准和 规 范 进 行 监 管。 【 A】 符合 “ B” ，并 1.有根据 监 管情况改 进 工作的具体措施并得到落 实 。 2.无 环 保安全事故。 52 需要掌握的知识要点： l 1、熟知医疗废物分为 5类： A、感染性废物 B、病理性废物 C、损伤性废物 D、药物性废物 E、化学性废物 2、正确收集： 使用分色垃圾袋、密闭转运； 3、 制定与医疗废物安全处置有关的规章制度 和在发生意外事故时的应急方案 53 l 4、 应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存 、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律 和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培 训。 l 5、应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括 医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时 间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目 。登记资料至少保存年。 54 55 部分科室检查要点： 总务科 ：医疗废物与生活垃圾的分区、暂存点的 标识、运送工人的防护、交接登记及日常清洁 消毒处理、运送专职人员的 应知应会 废水：医院对废水的处理能力（实际产 生量和处理排水量）、环保及疾控部门的监测 报告等 56 建立手 术 室感染 预 防与控制管理制度及 质 量控制 标 准，并有培 训 、考核及 监 督。 .1 根据 医院感染管理 办 法 、 医院手 术 部（ 室）管理 规 范（ 试 行） 、 医 务 人 员 手 卫 生 规 范 、 医 疗废 物管理条例 等要求， 建立手 术 室感染 预 防与 控制管理制度及 质 量控 制 标 准，并有培 训 、考 核及 监 督。 【 C】 1.有手 术 室感染 预 防与控制管理制度及 质 量控制 标 准，并 对 工作人 员进 行培 训 、 考核及 监 督，有 记录 。 2.定期 对 感染、空气 质 量、 环 境等 进 行 监测 ，有 记录 。 3.有医 疗设备 、手 术 器械及物品的清 洁 、消毒、 灭 菌及存放 规 定。 4.手 术 室自行消毒的手 术 器械及物品 应 有 标识 及有效日期，使用者知其含 义 。 5.手 术 室工作区域，每 2小 时 清 洁 消毒一次。 连 台手 术 之 间 、当天手 术 全部完 毕 后， 对 手 术间 及 时进 行清 洁 、消毒 处 理。 6.有医 务 人 员 手 卫 生 规 范和医 疗废 物管理制度。 7.有医 务 人 员职业卫 生安全防 护 制度及必要防 护 用品。 8.护 士知 晓 手 术 室感染 预 防管理方面的主要内容与履 职 要求。 【 B】 符合 “ C” ，并 1.医 疗废 物 处 理符合 规 范，有交接 记录 。 2.对 制度 执 行有 监 管，感染控制制度与手 卫 生的 执 行率 85%， 记录 存在 问题 与 缺陷。 3.认 真 执 行 职业 防 护 制度， 处 理相关物品及器械 时 ， 应 穿戴适宜的防 护 用具，防 护 措施落 实 到位。 4.定期 对 消毒及感控工作开展 监测评 价。 【 A】 符合 “ B” ，并 1.利用 评 价 结 果持 续 改 进 消毒及感控工作，效果良好。 2.手 卫 生 执 行率达到 100%。 57 参照： 医院手术部（室）管理规范 1、 建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度 和工作规范。（手卫生制度、医疗废物管理制度 等） 2、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境 清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌 等措施，降低发生感染的危险。 3、手术部（室）的工作区域，应当每 24小时清洁 消毒一次。 58 消毒供 应 室布局合理， 设 施、 设备 完善，符合相关 规 范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 .1 建筑布局合理， 设 施、 设备 完善，符合相关 规 范要求。工作区域划分 符合消毒隔离要求。 【 C】 1.消毒供 应 室相 对 独立，周 围环 境清 洁 ，无 污 染源。 2.辅 助区域包括工作人 员 更衣室、 值 班室、 办 公室、休息室、 卫 生 间 等。工作区 域包括去 污 区、 检查 、包装及 灭 菌区和无菌物品存放区。 3.合理配置清洗消毒 灭 菌 设备 及配套 设 施。 4.根据工作 岗 位的不同需要，配 备 相 应 的个人防 护 用品。 5.护 士知 晓 供 应 室 洁污 区分开流程 规 定与履 职 要求。 【 B】 符合 “ C” ，并 1.内部 环 境整 洁 ，通 风 、采光良好，分区（ 辅 助区域、工作区域等）明确并有 间 隔。 2.污 染物品由 污 到 洁 ，不交叉、不逆流。 污 染物品有 污 物通道，清 洁 物品有清 洁 物品通道。 3.去 污 区、 检查 、包装及 灭 菌区和无菌物品存放区之 间 有 实际 屏障。去 污 区与 检 查 、包装及 灭 菌区之 间 有 洁 、 污 物品 传递 通道，并分 别设 人 员 出入 缓 冲 间 （ 带 ）。 缓 冲 间 （ 带 ） 应设 洗手 设 施，无菌物品存放区内不 应设 洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有 监 管， 记录 存在 问题 与缺陷。 【 A】 符合 “ B” ，并 1.对 科室落 实 感染控制制度的成效有 评 价与持 续 改 进 的具体措施。 2.感染控制制度与措施的 执 行率 100%。 59 60 基本要求 消毒供应中心的 职能 ：医院内承担各科室所有重复使用 诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品 供应的部门。 去污区： 对重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行回 收、分类、清洗、消毒 (包括运送器具的清洗消毒等 ）的区域，为污染区域。 检查、包装及灭菌区： 对去污后的诊疗器械、器具和物 品，进行检查、装配、包装及灭菌 (包括敷料制作等 ）的区域，为清洁区域。 无菌物品存放区 ：存放、保管、发放无菌物品的区域， 为清洁区域。 l 工作区域划分应遵循的基本原则如下 : l a) 物品 由污到洁，不交叉、不逆流 。 61 l 8.5 防护用品 l 8.5.1 根据工作岗位的不同需要，应配备相应 的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或 防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。 l 8.5.2 去污区应配置洗眼装置。 62 63 有 消毒供 应 室 质 量管理与 监测 的有关 规 定及措施，有 监测 改 进 效果的 记录 。 .1 建立 规 章制度、工作 职责 、工作流程，符 合 规 范要求 。 【 C】 1.科室有 规 章制度、工作流程及 应 急 预 案。 2.有与 临 床科室 联 系的相关制度。 【 B】 符合 “ C” ，并 1.规 章制度、工作流程及 应 急 预 案健全，具有 专 科特色。 2.工作流程符合 规 范要求。 3.定期征求 临 床意 见 ，改 进 工作。 【 A】 符合 “ B” ，并 规 章制度及工作流程及 时 修 订 、完善，体 现 持 续 改 进 。 .2 建立完善的 监测 制度 ， 质 量控制 过 程的 记 录 符合追溯要求。 【 C】 有清洗、消毒、 灭 菌效果 监测 制度，有 监测记录 。 专 人 负责质 量 监测 工 作。 【 B】 符合 “ C” ，并 清洗、消毒、 灭 菌效果 监测 符合 监测标 准要求， 质 量控制 过 程的 记录 符 合追溯要求。 【 A】 符合 “ B” ，并 1.按照 “监测 制度 ”对 工作 质 量 进 行日常 监测 和定期 监测 ，有 记录 。 2.相关 职 能部 门对 科室落 实监测 制度的成效有 评 价与 监 督，体 现 持 续 改 进 ，有 记录 。 64 l 消毒供应中心 l 4.2.1 应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离 、质量管理、监测、设