发热基层卫生讲课PPT课件

感染性发热 1 感染性发热的定义 由各种病原体侵入机体所引起的感染，不论是 急性还是慢性、局限性或全身性，均可出现发热。 发病机制： 是由于病原微生物的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产 生并释放内源性致热源其分子质量小，可通过血 -脑屏障直 接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，从而引起发热。 2 发热的分度 l 低热 ： 37.338 l 中等度热 ： 38.139 l 高热 ： 39.141 l 超高热 ： 41 以上 3 发热的热程 l 急性发热： 自然热程在 2周以内 多为感染性发热 一般体温较高 l 长程发热： 自然热程持续 4周以上 常见于结核、淋巴瘤或其它系统性疾病 4 临床常见热型 l 稽留热 (continued fever) ： 体温明显升高达 39 40 以上， 24小时内 体温波动相差不超过 1 。 常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓 膜炎、恙虫病等的症状明显期。 l 弛张热 (remittent fever) ： 24小时内体温波动相差超过 2 ，但最低点 未达正常水平的体温曲线类型。 常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、 细菌性肝脓肿等。 5 临床常见热型 l 间歇热 (intermittent fever) ： 体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降 至正常水平，无热期可持续 1天至数天。高 热期与无热期反复交替出现。 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 l 不规则热 (irregular fever)： 发热的体温曲线无一定规律。 见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗 出性胸膜炎等。 6 感染性发热的诊断思路 l 病史特点： 诱因、热型、伴随症状 l 体检： 全面查体 l 实验室检查： 一般性项目 指示性指标 病因学（病原学）检查 7 感染性发热的治疗 l 对症治疗 补液 退热 l 病因学治疗 抗生素治疗 抗病毒治疗 8 急性感染性发热常见病 n 伤寒 n 麻疹 n 流行性乙型脑炎 n 肺炎 n 肺结核 9 伤 寒 10 n 伤寒 （ typhoid fever）： 是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病 n 主要病变： 单核 -吞噬细胞系统增生性反应 n 好发部位： 回肠下段淋巴组织病变最明显 n 临床特征： 持续高热、相对缓脉、特殊中毒症状 消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。 n 主要并发症： 肠出血、肠穿孔 定义 11 病原学 n 伤寒沙门菌属于 沙门菌属 D群 ， 革兰染色阴性 ， 短杆状，有鞭毛 n 主要 抗原 ： 脂多糖菌体抗原 （ O抗原） 鞭毛 抗原 （ H抗原） n 主要致病因素： 菌体裂解时释放的内毒素 12 鞭毛 电镜下的伤寒沙门菌 13 流行病学 1. 传 染源： 病人及带菌者 2. 传 播途径： 经 消化道途径 的接触传播 3. 人群易感性： 普遍易感 病后可获得持久性免疫力 伤寒、副伤寒之间无交叉免疫 4. 流行特征： 全年均可见，以夏秋季最多 。 14 伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 清除困难， 易复发 引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿大 菌血症和内毒素血症 全身中毒症状 胆囊感染 可长期携带，慢性带菌者 病理 15 临床表现 （一）典型伤寒 （二）临床类型 （三）其他临床类型 （四）复发与再燃 （五）并发症 16 （一）典型伤寒 n 潜伏期：一般 10 14天 n 临 床分期：四期 初期 极期 缓 解期 恢复期 17 1.初期：病程第 1周 n 起病 缓 慢，体温呈 阶 梯状上升， 1周内达 39 40 n 伴随症状： 畏寒、全身不适、食欲不振、腹泻 18 2.极期 ：病程第 2 3周 n 发热 ：稽留 热 型，持 续 10 14天或更 长 n 循 环 系 统 症状：体温高而脉率相 对缓 慢 n 消化道症状： 纳 差、腹泻、便秘及明 显 腹 胀 。舌苔厚 腻 ，舌尖及 边缘质红 无苔 ，有 “伤 寒舌 ”之称。 19 20 2.极期 ：病程第 2 3周 n 肝脾肿大： 半数以上于病程第 1出现，部分伴肝功能损害 n 皮疹： 病程第 1周末于胸腹部及背部出现 玫瑰疹 （ 直径 约 2 4mm， 散在分布，多在 2 4天内消退） n 神 经 系 统 症状： 常有表情淡漠、反 应迟钝 、听力减退等特殊面 容，重者有 谵 妄、昏迷、 脑 膜刺激征等。 21 伤寒 “ 玫瑰疹 ” “伤寒舌 ” 22 3、缓解期：病程第 3 4周 n 体温逐步下降 n 腹胀消失，食欲好转 n 易发生并发症： 肠出血及肠穿孔 23 4、恢复期：病程第 5周 n 体温正常，症状消失 n 约 1个月左右 逐渐恢复健康 24 （二）临床类型 n 轻 型： 中毒症状轻，病程短 n 普通型： 具有典型临床过程者 n 迁延型： 持续时间长，肝脾肿大明显 n 逍遥型： 症状轻 部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状 n 暴发型： 急起病，重症 25 n 小儿伤寒 不典型，起病急 常有上呼吸道症状 少见肠出血和肠穿孔 n 老年伤寒 不典型，发热不高，易虚脱 病程迁延，病死率高 （三）其他临床类型 26 n 再 燃 病后 2 3周体温开始下降但未恢复正常 时 ， 体温又再升高 血培养阳性 原因：菌血症未完全控制 n 复 发 热 退后 1 2周， 临 床症状再 现 血培养阳性 原因：免疫功能低下，或抗菌治 疗 不 彻 底 （四）复发与再燃 27 （五）并发症 1. 肠 出血 p较常见的肠道并发症 2. 肠穿孔 p最严重的并发症 3. 其他并发症 p 中毒性肝炎、心肌炎、支气管炎等 28 实验室检查及其他检查 n 血常 规 白 细 胞数减少，嗜酸 细 胞减少或消失 n 肥达反 应 阳性 （第 2周起出 现 ） n 细菌学检查 早期以血培养 为 主（第 1-2周阳性率高） 血培养阴性或 诊 断困 难 可考 虑 作骨髓培养 粪 便培养确定排菌状 态 29 诊断要点 n 临床诊断标准 伤寒流行季节和地区 有持续高热（ 39 41 ） 1 2周 出现特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大 外周血白细胞计数低下、嗜酸性粒细胞减少或消失、 骨髓涂片有伤寒细胞 30 n 确诊标准 疑似病例从血、骨髓、尿、粪便或玫瑰疹刮取 物标本中分离到伤寒杆菌即可确诊。 诊断要点 31 治疗要点 （一）病原治疗 （二）对症治疗 （三）并发症治疗 32 （一）病原治疗 n 喹诺酮类： 首选药物 n 头孢菌素类 ： 孕妇与儿童可选用 n 退热后继续用 10 14天，总疗程 2 3周 33 （二）对症治疗 n 高热： 物理降温为主 n 便秘： 开塞露或生理盐水灌肠，忌用泻药 n 腹胀： 松节油腹部热敷 n 毒血症状严重或有心肌损害： 加用小剂量肾上腺糖皮质激素，但有明显腹胀者慎 用，以免诱发肠出血、肠穿孔。 34 （三）并发症治疗 n 肠出血 禁食，严密观察，止血，适量输血 大量出血、内科治疗无效：考虑手术 n 肠 穿孔 禁食禁 水，胃肠减压 静脉输液，控制腹膜炎 视情况予以手术治疗 35 麻 疹 36 定义 由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病 传染性极强 (乙类传染病 ) 临床特征 ： 发热、咳嗽、流涕、眼结膜炎、 口腔麻疹粘膜斑（ Koplik spots）及皮肤斑丘疹 37 病 原 学 n 麻疹病毒，副粘液病毒科，麻疹病毒属，球状或丝状 n 麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定 n 体外抵抗力较弱，能耐受干燥和寒冷，对热、紫外线及一般 消毒剂敏感， 56 30分钟即可灭活 38 39 传 染 源 n 病人为唯一传染源 n 出疹前后 5天均有传染性 40 传 播 途 径 n病毒主要由口、鼻、咽和眼分泌物排出 n经呼吸道飞沫传播 n有可能通过密切接触传播 41 易 感 人 群 n普遍易感 n麻疹病后免疫力持久，二次发病者极少见 n活疫苗接种后抗体水平较低，持续时间短 ，可能感染 42 流 行 特 征 n地区性 n季节性 n强度性 n周期性 n近年趋势 43 发 病 机 理 n 麻疹病毒在全身淋巴样组织和器官中增殖 时，致敏 T、 B淋巴细胞，引起延迟型变态 反应，形成细胞损害及局部炎症 44 麻疹病毒 鼻咽 眼 呼吸道粘膜及眼结膜 引流淋巴结病毒增殖 3天 初期病毒血症 病毒散布各处淋巴组织、网状内皮组织 3天 次期病毒血症 病毒散布全身 36h 发热及卡他性炎症 45 36h 麻疹粘膜斑出现 72h 皮疹开始出现 24h 全身皮疹出齐 皮疹开始消退 72h 皮疹尽退，留棕色遗痕 46 麻疹的免疫 n 体液免疫 n 细胞免疫 n 非特异性免疫 n 免疫力持久的原因 47 临 床 表 现 n潜伏期 6-21天，平均 10天左右。 经被动免疫预防者，可延至 3-4周 n典型经过分三期 每期约 3天（简记为 3、 3、 3天） 全程 9-12天 48 前 驱 期 n发热及全身症状 ，一般体温 38-39 n眼部 症状 ：畏光、流泪、眼分泌物增多 n上呼吸道症状 ： 鼻塞、流涕、喷嚏、咽部不适及咳嗽 n皮疹： 少数在病初 1-2日内在颈、胸部出现类似玫瑰疹 、风疹或猩红热样皮疹，数小时即消失，同时可 在口腔内出现棕红色细小的粘膜疹 49 麻疹粘膜斑（ Kopliks spots） n 时间： 发热第 2-3天，常于皮疹出现 2-3天后消失 n 部位： 先出现于 双侧第二磨牙对侧的颊粘膜上 1-2天内迅速增多融合，可遍布唇、颊、龈粘膜 形成表浅的糜烂，似鹅口疮 n 形态： 针尖大小，细盐粒样，灰白色斑点， 直径约 0.5-1mm，微隆起，周围有红晕 50 麻疹粘膜斑 51 出 疹 期 n时间： 多在第 3-4天，少数可于第 2-7天出疹 n顺序： 耳后及发际 前额、面、颈部 胸、背、腹及四肢 2-3天遍及全身 最后达手掌、脚心 n特点： p淡红色斑丘疹，大小不等，直径约 2-5mm，压之褪色 p随后疹数增多，融合而呈卵圆形或不规则形 p第四天皮疹出透，呈深红棕色或暗红棕色，相互融合 52 53 n全身症状： 出疹时加重，体温高达 40 ， 眼部及呼吸道症状加重，呼吸 急促，干咳频作，肺部可闻及 少量散在的大水疱音 n胸部 X线检查： 多数病人可见广泛的大小一致 的粟粒样肺部浸润，但胸部体 征可不明显 n 其他： 脾肿大，淋巴结轻度肿大，回 盲部淋巴结肿痛，重症可有显 著腹泻，大便可含少许脓细胞 出 疹 期 54 恢 复 期 n 约病程 6天 n 体温下降 n 卡他症状基本消失 n 中毒症状减轻 n 皮疹按出疹顺序消退， 局部可有细小脱屑及棕 色色素沉着 55 成人麻疹的特点 n 病情重 ，全身中毒症状较明显 nKoplik斑出现率高 (70%)，持续时间长 ,可至 8天以上 n 皮疹多而密集 ，约半数患者皮疹有出血倾向 n 肝损害发生率高 ，胃肠道症状及骨骼肌疼痛较多见 n 并发症少见 ，预后良好 56 特殊类型 n 轻型 n 重型 n 疱疹型麻疹 n 异型麻疹 57 并 发 症 n 肺炎 n 心肌炎 n 喉炎 n 脑炎 58 临床诊断 典型麻疹 n 易感者 n 麻疹病人接触史 n 临床表现 59 实验室诊断 非典型麻疹 n 血清学检查（特异性 IgM、 IgG抗体） n 病毒分离、病毒抗原检测 60 治 疗 n 无特殊治疗 n 加强护理 n 对症处理 n 防治并发症 61 预 防 n 管理传染原源（早诊断、早隔离、早报告 ） n 切断传播途径 n 保护易感人群p主动免疫：接种麻疹减毒活疫苗（保护效应 4-6年） 对象：婴幼儿、未患过麻疹的儿童、成人 p被动免疫： 接触患者 5天内注射人血丙种球蛋白 对象：体弱、妊娠女性、年幼的易感者 62 流行性乙型脑炎（乙脑） 63 概 述 n 定义：由乙脑病毒所引起的以中枢系统损 害为主的急性传染病 n 典型临床特征：高热、惊厥、呼吸衰竭 64 病原学 n 黄病毒科，呈球形，核心为单股正链 RNA 。 n 抗原稳定，较少变异 n 病毒抵抗力不强， 对热、一般消毒剂敏感 65 乙型脑炎病毒在组织细胞内繁殖的情况 三个空泡内存在大量成熟病毒颗粒，其大小在 40-50毫微 66 流行病学 n 传染源： 感染后的家畜（猪）和家禽 患者和隐性感染者 n 传播途径：通过蚊虫叮咬传播 n 流行特征：夏季多发，散发性，农村多见 n 人群易感性：普遍易感 n 免疫：感染后可获得持久免疫力 67 发病机理及病理改变 n 发病机理： 乙脑病毒 蚊虫叮咬 皮肤 血液 n 中枢 NS 血脑屏障 病毒血症 n 脑炎 隐性感染者 68 病理改变 n 肉眼观察： 脑组织充血、水肿 点状出血 坏死软化灶 n 镜下基本改变： 神经细胞变性与坏死 脑组织内血管周围有多量的 淋巴细胞浸润并形成袖套浸润 69 临床表现 n 潜伏期： 1014天 n 典型分期（ 4期）： p 初期、极期、恢复期、后遗症期 70 1、初期： 起病急，发热，头痛、呕吐，嗜睡 2、极期： 高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭 临床表现 71 p 高热：体温达 40 以上 体温越高，持续时间越长，病情越重 p 意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷 昏迷越深，持续时间越长，说明病情越重 p 惊厥或抽搐： 全身或局部肌肉阵发性或强直性的痉挛 p 呼吸衰竭（中枢性）：呼吸节律不规则 最严重的症状，最主要的死因 临床表现 72 临床表现 n 中枢性呼衰原因： p 延髓呼吸中枢受到损害 p 脑水肿 p 脑疝 p 低血钠性脑病 73 3、恢复期： p 体温逐渐降至正常，神经系统症状好转 4、后遗症期： p 部分病人可留有后遗症，如失语、痴呆、瘫痪、 精神失常等 临床表现 74 并发症 p 支气管肺炎 p 肺不张 p 金葡菌败血症 p 大肠杆菌尿路感染 p 上消化道大出血 75 实验室检查 n 血象： WBC ： 1020x109/L， N% 80% n 脑脊液： 外观无色透明； 压力正常或增高； WBC: 50 500/ml，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴 细胞为主； 蛋白质轻度增高，糖和氯化物正常 n 血清学检查： 特异性 IgM抗体 ：病后 3-4天出现， 2周达高峰 76 诊断与鉴别诊断 n 诊断： 流行病学资料 临床表现 实验室检查 n 鉴别诊断： 其它中枢神经系统感染（结脑、化脑、流脑）、菌痢 77 流脑 化脑 结脑 乙脑 起病形式 急 有原发感染 灶 缓 急，高热、 昏迷多见 流行季节 冬春 无 无 夏秋 皮肤粘膜 有出血点 少有出血点 无出血点 无出血点 外周血 WBC 明显增高 明显增高 正常 增高 脑 脊 液 外观 混浊 混浊 微浑 澄清 压力 明显增高 明显增高 明显增高 正常或增高 WBC 1000/mm3以 上，以 N为主 。 同流脑 50500/mm3 以 L为主。 50500/mm3 早期 N，晚 L 蛋白质 明显增高 明显增高 明显增高 轻度增高 糖、氯 化物 减少 减少 减少 正常 薄膜形 成 无 无 有 无 涂片 G双球菌 相应致病菌 抗酸杆菌 无致病菌 78 治疗 p缺乏特效治疗方法 p对症治疗为主 p把好 “高热、惊厥、呼衰 “三关 ” 79 1、高热： 采用物理降温为主，辅以药物降温 2、惊厥：应针对不同原因给予相应处理 高热： 降温 脑水肿： 20%甘露醇脱水 呼吸道痰阻： 上氧，吸痰，必要时气管插管或气管切开 脑实质病变： 选用镇静剂 80 n3、呼吸衰竭： p保持呼吸道通畅： 翻身拍背促进痰液排除，吸痰；雾化吸入；解除 支气管痉挛，必要时行气管插管 或气管切开 p兴奋呼吸中枢： 可拉明、络贝林等呼吸兴奋剂 p改善脑微循环： 可用东莨菪碱、纳诺酮等 81 预防 n 防蚊灭蚊 n 预防接种： 在流行前 1个月预防接种乙脑减毒活疫苗 82 社区获得性肺炎 83 定义 l 社区获得性肺炎（ CAP）： 医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁 ，即广义上的肺间质 )炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内 发病的肺炎。 84 病原学 n 细菌、真菌、支原体、病毒和寄生虫均可 引起肺炎，以细菌最多见，肺炎链球菌居 首位。 n 对病原学的判断是经验性治疗的基础。 85 病原学判断 特殊人群病原学特征： l 酗酒者： 肺炎链球菌 (包括耐药的肺炎链球菌 )、厌氧菌、肠道革兰阴性 杆菌、军团菌属 l COPD/吸烟者： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 l 居住于养老院的老年患者： 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄 球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 86 肺炎的病原学判断 特殊人群病原学特征： l 结构性肺病 (支气管扩张、肺囊肿等 ) ： l 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 l 近期应用抗生素： l 耐药肺炎链球菌、 肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 87 肺炎的病原学判断 特殊人群病原学特征： l 合并流感： 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 l 接触鸟类： 新型隐球菌、鹦鹉热衣原体 l 有可疑吸入因素： 厌氧菌 88 临床诊断 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 (或 )闻及湿性啰音 WBC1010 9/L或 7mmol/L） 1 呼吸频率 30次 /分