儿童重症病毒性脑炎PPT课件

儿童 重症 病毒性脑炎 的诊治 1 目录 定义 流行病学 病因 分型 临床表现 急救处理 预后 长期管理 2 前言 中枢神经系统感染是 PICU的常见病，也是导致死亡的重要原因 之一。通常按解剖部位分为脑膜炎、脑炎或脑膜脑炎，按病原 学又分为细菌性感染 (如化脓性脑膜炎或脑炎 )或无菌性脑膜炎或 脑炎 (如病毒性脑膜炎或脑炎、肺炎支原体脑炎等 )， 儿童病毒性 脑炎 常因症状的非特异性、非典型性及原因的多样性导致误诊 或延误治疗，也是严重中枢神经系统感染最常见的类型，在 PICU收治病种中仅次于肺炎，有较高的致死率和致残率。 3 流行病学 5岁儿童发生率为 2-5% 热性惊厥发病年龄高峰在 2岁以下，绝大多数发生于 6个月至 5岁之间 大多数热性惊厥为单纯性热性惊厥，复杂性热性惊厥 的发生率将近 2030% 10分钟为短时程惊厥和长时程惊厥的时间截点 4 将近 5% 的热性惊厥持续时间 30分钟 季节性波动 :十一月 一月以及六月 八月 分别与病毒性上呼吸道感染和消化道感染的发病高峰 一致 下午 6时至晚间 11:59 甲流与热性惊厥再发关系密切 5 定义 国际抗癫痫联盟 (ILAE) 定义热性惊厥为 : - 热性惊厥作为一种惊厥性疾病，其发生于一个月以后 的儿童，发病与发热相关，且不是由于中枢感染引起 - 新生儿期有惊厥病史，曾有不明原因的惊厥史 ,或满 足其他急性症状性惊厥诊断标准的患儿均不能诊断为 热性惊厥 6 美国国立卫生研究院 (NIH) 定义热性惊厥为 : - 惊厥发作的年龄通常在 3个月至 5岁之间 - 与发热有关 - 没有颅内感染证据或明确的病因 7 病因 尚未完全明确 一般认为和异常因素和环境因素共同决定，主要与脑 发育异常、脑发育未成熟和发热有关 遗传 -2540%的病例有阳性家族史（母系） -在同卵双胞胎中热性惊厥存在更高的发病一致率 8 病毒感染：欧美疱疹病毒 -6、腺病毒最常见，亚洲以 流感、 RSV多见，细菌感染只占 0.9% 儿童发育迟滞及脑发育异常 9 Fetal growth rates for children with and without febrile seizures Visser A M et al. Pediatrics 2010;126:e919-e925 宫内危险因素 10 疫苗接种 -疫苗接种可以诱发 1/3Dravet综合征患儿的惊厥发作 ，这是一种遗传性的钠离子通道突变所引起的疾病 -AAP 和 WHO 都未建议在热性惊厥发生后停止或改 变免疫接种程序 , 即使是那些有潜在基因突变的儿童 11 代谢异常及缺陷 -研究报道称缺铁性贫血与单纯性热性惊厥之间存在统计 学关系 -在印度热性惊厥儿童中发现锌离子水平较低 -热性惊厥与全身性呼吸性碱中毒有关，而与感染的严重 程度无关 12 热性惊厥可以分为两大类 -单纯性热性惊厥是一种独立的、简单的、全身性的发作 -复杂性热性惊厥是一种局灶性的发作，一次发热病程中有 两次或以上惊厥发作，或者惊厥持续时间大于 10-15分钟 既往有神经系统损害的病史。任意一条即可诊断。 -热性惊厥持续状态属于复杂性热性惊厥 FS分型 13 临床表现 多以发热为首发症状，一部分为惊厥为首发症状 发热时体温的高度与惊厥发作无关。 发热时体温上升速率与惊厥发作有关， FS多见于体 温快速上升阶段。 20-50%的病例以惊厥为首发症状 21%的 FS发生在发热 1小时内， 57%在 1-24小时内， 22%在发热的 24小时后。 87%的 FS惊厥持续时间小于 10min,9%大于 15min,5%为 FSE. 14 评估 实验室检查 对于单纯性热性惊厥 不 存在固定的血清实验室检 查项目 实验室检查项目的确定应取决于发热疾病的临床 表现 15 腰椎穿刺 AAP 指南强烈建议对于有惊厥、发热和脑膜刺激征的患 儿实施腰椎穿刺术 根据病史或检查结果怀疑有脑膜炎或颅内感染的患儿同 样推荐实施腰椎穿刺术 美国儿科协会 2011版热性惊厥指南推荐热性惊厥的指征： l 脑膜刺激征 l 6-12个月的儿童没有接种过流感嗜血杆菌或肺炎链球菌疫苗 l 对于表现为 FS前已经用过抗生素的病历推荐腰穿 l CFS尤其是 FSE 16 脑电图 脑电图不能为预测单纯性热性惊厥后患儿将来是 否会发展成为癫痫提供依据 脑电图对于评价患儿热性惊厥后是否持续存在脑 电异常有一定作用 17 脑电图记录时间和异常脑电图发生率 Values are presented as number (%). Korean J Pediatr 2013;56(12):534-539 18 慢波出现和快频波减弱很可能与 MRI的 T2像的急 性期海马损伤有关。 这些发现可能是热性惊厥持续状态急性期损伤的 一个敏感且可以获得的指标。 19 影像学检查 单纯性热性惊厥不推荐影像学检查 如果患儿表现为局灶性复杂性热性惊厥和 /或热性 惊厥持续状态，应完善头颅 MRI检查以评估是否存 在颅内结构性异常 20 热性惊厥持续状态后海马和颞叶皮层出现异常信号 21 有研究报道 191例患儿的头颅 MRI评估热性惊厥持续状 态后海马的状态 发现 22例患儿的海马存在明显或可疑的 T2像信号异常 热性惊厥持续状态后存在急性海马损伤的风险并且大 多数存在海马发育异常 22 急救处理 通常患儿送到医院时惊厥已经自然缓解 侧卧，松解衣领，腰带， 包好压舌板防在上下牙之间 防止舌咬伤， 保持呼吸道通畅，及时吸痰。 按压人中、合谷 氧气吸入、及时退热 尽快使用止惊药， 越快使用药物越可以使抽搐停止。 23 急救处理 安定： 静推 0.2-0.5mg/kg,速度 1mg/min,最大量 5mg. 直肠（ 2-5岁 0.5mg/kg） 咪达唑仑：无条件静脉用药的，可以选择咪达唑仑肌 肉注射， 0.1-0.2mg/kg,最大量为 5mg,或 0.2- 0.3mg/kg,滴鼻或滴入口腔黏膜，最大量为 7.5mg. 10%水合氯醛： 0.5ml/kg,最大 10ml 24 急救处理 苯巴比妥：如抽搐不止可以选择苯巴比妥 20mg/kg,5 -10分钟缓慢静推，为减轻呼吸抑制，也可以将负荷 量分成 2次，间隔 30min,该药在 15-20分钟起效，作 用维持 12-24小时。在惊厥反复发作时用过安定后可 以使用。 咪达唑仑：静脉维持 1-5ug/kg/min, 抗癫痫药物： 还无效，气管插管和麻醉 25 对患儿的教育和指导 -急性发作缓解后，应向家长解释患儿一般没有死亡 的危险，安慰家长（病因，处理，预后） -因病毒感染无特效药物，因此只要的治疗是对症处 理，降温（布洛芬，对乙酰氨基酚 10mg/kg),物理降 温 -针对原发病必要时使用抗生素 26 FS预后 理论上讲有以下四种结局 -再发 -发展成癫痫 -智力下降 -死亡 27 再发 再发风险同时受患儿的年龄和热性惊厥类型的影响 约 1/3热性惊厥患儿会有复发 复发的危险因素包括热性惊厥家族史，首发年龄小 于 18个月（首次发作 12月， 50%复发，大于 12月 ， 30%复发）；首次惊厥发作时体温低于 38.5 （ 体温越高越不容易复发），；惊厥前发热时间越短 越易复发；同次发热性疾病中反复发作；围生期异 常和脑发育异常。 28 危险因素的数量直接与再发风险成比例。有两个或以 上危险因素的患儿 2年内再发率高于 30%，有 3个危 险因素的患儿再发率将翻倍。 29 癫痫的风险 首次发生 FS后，约 2-7.5%的儿童会发作为 EP,CFS 发展位 EP的几率是 10-20%。 为评估 FS和 EP的关系，对 154万人做了为期 23年的 随访，显示 FS发展为 EP几率 6.9%。 风险为：阳性家族史， CFS, 首次发作前有发育延迟 或异常体征。 30 部分性、长时程、反复发作的热性惊厥将来发展为癫痫的 风险高达 57% 生长发育落后与长时程热性惊厥有关 有长时程热性惊厥病史的患儿更有可能出现神经系统异常 31 智力损害的风险 目前还没有发现 SFS导致智力下降，学业或成绩不良 ，动物实验也证实诱导 SFS测试未发现明显的认知和 行为缺陷。 32 鉴别诊断 中枢感染 神经系统疾病和癫痫 Dravet 综合征 代谢性疾病和线粒体病 33 慢性期长程管理： - 持续给予预防性用药 迄今为止，没有研究表明应用退热剂可以减少 SFS复发，退热剂是 随时使用（体温要上升时）还是常规（每 4小时一次） 并不能降低热性惊厥的再发率。 -国际上不推荐常规给予抗癫痫药物，因其较大的副作用 短程（地西泮、苯巴比妥）长程（抗癫痫药物）都有效，但不推 荐。 对于家长焦虑，复发危险因素多可以建议短期口服地西泮， 1mg/kg,分 3次 /d，至体温完全正常为止。 34 35 Ann Clin Transl Neurol. 2014 Mar;1(3):171-9. 36 Ann Clin Transl Neurol. 2014 Mar;1