二级医院评审细则解读与迎评准备ppt课件

二级医院评审细则解读与迎评准备 主要内容 新二级医院评审标准说明 追踪方法学介绍 护理院感及相关条款解读 医院如何准备 评审员要求 新二级医院评审标准说明 二级医院评审标准条款数 583条（三级省 651，国家 636） 新二级医院标准说明 新标准启用了发达国家标准的 40%，是发达国家 的基础要求部分 各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则 甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接 新二级医院标准说明 新标准借鉴美国 JCI标准、日本、台湾、 香港评审标准 医院管理年活动、质量万里行活动、大型 医院巡查、平安医院建设 相关专业质量安全规范、指南、标准 两条主线 质量与安全 医院运行管理 突出质量管理、患者安全 质量管理的章节占三分之二以上； 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； 新二级医院标准拟实现的目标（ 1） 实现 三个提高 ： 提高效率 提高质量 提高待遇 新二级医院标准拟实现的目标（ 2） 实现 三个转变 ： 转变发展方式 规模扩张型 质量效益型 转变管理模式 粗放式行政化管理 精细的信 息化管理 转变投资方式 硬件建设 扩大分配，提高医 务人员收入待遇 新二级医院标准拟实现的目标（ 3） 重要的是查找不足 找到不足改进点 重点看持续改进 打 DCBA 转变发展方式 -规模转向内涵 ICU床位比例 不数床位，看出入标准是否严格， ICU住 的是什么病人，考察出入标准把握到位， 再看床位比例把握 转变管理模式 -粗放转向细化 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈 、整改、落实、成效 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过 理 念 分工与合作的整合理念 多科，多部门跨专业，跨领域 侧重执行力 强调执行过程科学性、有效性 强调管理设计 要坚持发展、动态、变化的思维方式 （如：制度修订） 不良事件上报 如：跌倒 护理记录、上报医疗病历 记录，上报 -不能打 A 护理打到 D不一定是护理部的问题，可能是院长问题 追踪方法学介绍 个案追踪法 系统追踪法 追踪方法 入出院办理、转科、手术交接 患 者 环 法 料 机 物品、药品、血液 制度、流程、规范 资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值 报告、不良事件上报、同工同酬、 口头医嘱 仪器保养、维护及使用记录、报警值设置 、异常情况处理、应急预案的落实情况 物品保存、有效期、正确合理使 用、终末处理 布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护 制度、流程、常规 环境 人 患者 接受服务的感受、措施落实、 腕带 、健康教育、随访、预约、手术体表标识 医护 仪器设备 环节 测 制度、流程、规范 培训、考核、质控 护理院感及相关条款解读 第五章 53条款 第三章 患者安全 大部分条款 第四章 第 9（感染性疾病管理与持续改进 )、 11（ 康复治疗管理与持续改进）、 18（输血管理与持 续改进）、 19（感染管理与持续改进）、 20（血 液净化管理与持续改进） 第五章部分条款解读 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追 踪分析，达到持续改进护理工作。 规划的分解（分解到每年、计划每年追踪，未完 成的转入下一年计划） 第五章部分条款解读 有统一管理的护士分级管理档案。 分级、基本情况、培训、考核等 第五章部分条款解读 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安 全输血等制度）和岗位职责有培训、考核 各科室执行 第五章部分条款解读 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程 序。 内容包括：修订时间、时机、格式、流程 第五章部分条款解读 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括 工作数量、工作质量等内容 工作量：分管病人。 质量：岗位标准加考核结果 第五章部分条款解读 护士分管患者护理级别符合护士能级水平 危重病人由能级高护士直接分管 第五章部分条款解读 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规 定，有执行方案 内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件 第五章部分条款解读 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及 抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与 处理、紧急处置能力等 备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（ 护理危重患者） 第五章部分条款解读 根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施 监测 例如：神经内科：误吸发生率。 第五章部分条款解读 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制 度与流程 输血质控标准 输血过程记录 第五章部分条款解读 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、 健康促进等资料，方便护士使用 健康教育单、出院指导单 第五章部分条款解读 对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 制度、会诊底单 第五章部分条款解读 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良 ）事件制度，激励机制 制度、上报流程 第五章部分条款解读 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件 统一报告网络，统一管理 全院集中上报归口到一个部门 第五章部分条款解读 护理不良事件有成因分析与讨论 有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例 第五章部分条款解读 护理部有 “不良事件案例成因分析 ”年度报告 一年的分类，总结分析 第五章部分条款解读 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结 果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实 培训 能 看到改进过流程与制度 第五章部分条款解读 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 范 如口腔护理、静脉输液等 第五章部分条款解读 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、 鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流 程。 并发症手册、常见的并发症知晓 第五章部分条款解读 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本 采集、围术期管理 、安全管理等）有应急预案 用药错误、标本采集错误等应急预案 院感相关条款准备 临床科室 临床科室日常文件资料 感染防控措施 培训及记录 手卫生执行及依从性记录 医疗废物管理及交接记录 存在问题及持续改进记录 临床感染管理小组 临床科主任、护士长、监控医生及护士组成 建立相关台账及制度 对感染管理工作有计划、有培训、有监测、有执 行、有督查 监测要求 各项监测能提供原始资料 监测人员掌握监测方法并有监测反馈 “三管监测 ” “中心静脉置管 ”、气管插管、留置尿管 使用率、感染率 VAP预防率 SSI监测 SSI（ surgical site infection) 根据医院实际情况，选择一种风险高的手术 消毒灭菌效果监测 重点部门、腔镜消毒灭菌效果监测 常用消毒剂监测 结果异常有分析 无需开展灭菌物品监测 环境卫生学监测 重点部门每季监测一次，每次选择部分房间，每 年每个房间监测一次 手卫生依从性及正确性监测：常规监测 物体表面：无需监测 需要全院人员知晓 手卫生规范：六歩洗手法 利器伤处理及报告 HIV职业暴露处置流程 标准预防 多重耐药菌隔离 不同途径的传染病防护要点 医院感染报告流程 持续改进 每年 1-2次全院感染风险评估 确定 1-2个需要的重点工作作为持续改进案例 患者 安全 10大目标 医院协会准备改成 12大目标 JCI6 大条款 患者身份识别 医院有统一的住院及门诊患者身份识别制度 两种方法识别患者 姓名、住院号（身份证号、 出生日期） 危急值管理 危急值：检验、心电图、放射、病理 规定报告过程（检验 护士 医生） 规定处置要求 安全核查 规定体表标识 三方核查规定与流程 记录 有效沟通 口头医嘱、模糊不清医嘱执行规定 危急值 手卫生 设备、正确性、依从性 压疮与跌倒 评估 上报 发生后的分析 改进 制度、流程 不良事件 医院有统一的制度、归口管理（医务处） 统一分级： 4级 上报制度与流程 鼓励上报（非惩罚） 成因分析讨论 员工知晓上报流程 特殊用药管理 高危药 医院规定目录、基数、标识、加锁 毒麻药：基数、专用保险柜 。 输血管理 输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、 输血不良反应。督查 血库记录发血时间（配血单） 血液发出后 30分钟内输入、 4小时内输完、血袋 保存 24小时 医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察 护理记录 迎评准备 n反复学习理解标准，迎评 第一步 n完善制度、流程、规范、常规 迎评的 基础工作 n加强培训，转变理念 迎评的 关键工作 n落实制度、流程、规范、常规 迎评的 必由之路 n持续改进 贯穿迎评始终 第一步：反复 学习理解标准 梳理相关条款 反复学习理解 各条款分工到具体部门 涉及多部门的条款，指定牵头部门，其它部门必 须配合 第二步：基础工作 -完善制度、流程、规范、常规 是 PDCA的 P部分 等级医院评审要求 凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈 整改、落实、成效 因此： 完善制度、流程、规范、常规 迎评过程的 基础工作 资料目录（小文件夹第一页） Word文档 “ 目录 ” 四个字宋体二 号加粗， 目录内容宋体四号，行间 距可根据目录条数作适当调整（以布局美观合理为准） 页眉 “ 东南大学附中大医院 ” 标记 正文 标题：宋体小二号加粗 内容：宋体小四 或 四号 ， 1.5倍行距 医院统一资料格式 -基础的基础 统一资料内容要求 通用部分 专科特色部分 总体要求 架构统一 保留修订时间、修改痕迹 保证修订的科学性和先进性，必须附参考文献 完善 制度、流程、规范、常规 何谓完善？ 补： 对照三甲评审标准，补原来没有的 补以往认为理所当然 “应该知道 ”或通过口 口相传或手把手教的 补专科特色项目 修： 修订操作性不强的 修订过时的 对照三甲评审标准，补原来没有的 关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修 订培训与考核的有关规定与程序 “ 腕带 ” 使用管理制度 转科交接身份识别制度 危急值管理制度 手术体表标识规定 禁食患者首次进食护理规范 完善 制度、流程、规范、常规 补以往认为理所当然 “应该知道 ”或通过口口相 传或手把手教的 长期卧床 /术后患者首次下床活动的护理规 范 负压球造负压流程 监护仪报警设置规范 床上移动病人流程 药品存放区域、标识和贮存方法规定 各专科诊疗指南 完善 制度、流程、规范、常规 补专科特色项目 新生儿 “ T” 组合操作流程 儿科 新生儿袋疗管理规范 CU单位 中心静脉压监测流程 神经外科 脑室引流管更换流程 普外科 腹围测量流程 完善 制度、流程、规范、常规 专科质量监测指标。 完善 制度、流程、规范、常规 专科护理监测指标 专科危重护理监测指标 修订过时的 尿管相关护理规范 VAP预防护理规范 完善 制度、流程、规范、常规 完善 制度、流程、规范、常规 修订操作性不强的： 乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼视频 专科岗位说明书 专科分级护理 “ 鼓励多饮水 ” 每日饮水量不少于 2000ml “ 密切观察 ” 观察 * q*h 注意 制度、流程、规范修订有依据，护理人员能落实 简单、实用、可操作 参考文献 以指南为主 第三步：关键工作 -培训，转变理念，提升能力（ 知晓相关制度、流程、规范） 培训内容 理念 能力 培训对象 全院各层次人员 更新观念，促进行为改变 态度决定行为 新等级医院评审标准之 “ 新 ” 重规范、 重落实、重持续改进 难造假 突击迎查难奏效 首先必须培训全员更新理念 培训 科主任、护士长是标准落实的关键人物 培训措施 科主任、医技药后勤设备人员 全院护士长培训 个案追踪法培训 考核 新护士长培养 配备导师 考核激励 培训 培训内容 职责、制度、常规、流程、不良事件管理、手 卫生、患者安全、专科知识。 第四步：必由之路 -落实制度、流程、规范 督查 督查 科主任互查 职能部门督查 分管院长带队督查 考核 医院层面抽考（分专业电脑抽取人员） 知识竞赛 全体员工考试 督查情况反馈 全院反馈 内网公布成绩 与绩效挂钩 督查情况汇报 鞠昌萍 检查概况 起始时间 4月 10日 肿瘤中心（薛幼华）处开始 所查科室 内科的代表科室 25区、心脏、呼吸、消化、神经 1、 NICU、 血液、肾脏、 VIP、介入、康复、风湿 外科（心胸、骨 1、普 1、普 3、眼科） 妇科 儿科 普儿 NICU 总体印象 大家都在做， 悟性各不同， 认真程度不一 肿瘤中心总体最好 心脏科护士档案好 主要存在问题 岗位说明书 不具专科特色 无可操作性 护士掌握不了 层次不清（了解、熟悉、掌握？） 内容上区分 写护士名字 外科另加 “ 专科要求 ” 护理部建议改 写在 “ 工作质量标准 ” 内 建议写在 “ 素质和能力 要求 ” 绩效考核： 专科内容没有体现 或有专科内容，但没有讨论学习记录 目录不细化 主要存在问题 制度、常规、职责、流程修订 不按 “ 制订 -试行 -修改 -批准 -培训 -执行 ” 流程走 格式不对 已统一改 无学习考核记录或记录不能体现修改的理由 或缺评价、反馈 常规考核后评价只要体现合格 制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学 应急预案 无演练 或有演练记录但写成演练计划 抢救相关仪器情况心中无数 已编号、查储备电 管理目标 年计划有目标未落实，无跟进措施或说明 专科下载护理部的，不相关科室内容照搬 专科护理 无护理会诊底根 其他 缺优质护理服务的举措 新三甲检查标准 个案追踪法督查汇报 鞠昌萍 检查概况 起始时间 7月 16日 所查科室 NICU、 VIP、呼吸、心 2、心理精神、风湿、 康复、儿科、血液、心 1、心 3 新生儿（ NICU） 第一次检查（ 7月 16日） 首先查上次三甲模拟检查留下问题 T组合流程 不具有可操作性，未改动 新型暖箱无单独流程 除颤仪流程不具 NICU特殊性 抢救过程 护士长没有组织意识 起始抢救、用药不看时间 口头医嘱复述不明显，剂量准确性？ 治疗盘及其药物上午 9:00至 16:00还在用 新生儿（ NICU） 第二次（ 7月 26日） 人： 患者 -腕带上无体重 护士 -分奶需培训（顺序、无菌原则）；喂奶 未摇匀、不试奶温；对自己的职责掌握不全； 机： 料： 法：配奶、喂奶流程需更新 环： 环境 治疗室乱（药品 加药单卷在注射器上 抢救器材管理规范 停电应急预案 经培训考核合格后，方可获得 POCT血 糖检测权限，体现护理规范 常用仪器、设备维护本 放电记录 检修记录 各类使用、消毒登记本 抢救车管理规范 抢救车管理规范 转运急救箱规范 迎评准备 n反复学习理解标准，迎评 第一步 n完善制度、流程、规范、常规 迎评的 基础工作 n加强培训，转变理念 迎评的 关键 n落实制度、流程、规范、常规 迎评的 必由之路 n持续改进 贯穿迎评始终 持续改进 一层含义：每一次督查 发现问题 -完善（制 度、流程） -培训 -持续改进 另一层：持续改进有成效 质量改进 计划形成 的 科学性 质量 改进活动过程 的 有效性 改进 效果的稳定性 问题得到解决 有数据和事实证明明显有效 持续 6个月以上的稳定效果 通过 PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平 评审条款用 PDCA表达 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平 有持续改进且有 成效 有监管有结果 有机制且能有效 执行 仅有制度或流程 ，未执行 PDCA PDC PD 仅 P或全无 质控会议讨论 质量持续改进 运用追踪法 督查 收集资料，发现 存在问题 分析存在问题的原因 制定改进措施 效果追踪评价，发现新问题，进入下一轮持续改 进过程 分析原因、制定整改措施 质量改进计划的科学性 质控小组就 高频发项目、关键问题、或主要问 题 （可运用柏拉图）进行讨论形成原因 可运用鱼骨图、头脑风暴法 根据原因制定有针对性措施 质量持续改进 制度流程更完善 数据结果提示质量持续提升 质量持续改进 PDCA案例大赛 品管圈成果展示 注 意 管理过程留下痕迹 记录改进过程，不要回顾性补资料 关于 PDCA A B C D 优秀 良好 合格 不合格 完全达到 一般水平以 上 一般水平 一般水平 有持续改进 且有成效 有监管有结 果 有机制且能 有效执行 仅有制度或 流程，未执 行 PDCA PDC PD 仅 P或全无 关于 PDCA P：写你所做 D：做你所写 C：检查你做过的 A：纠正你做错的 体会 看制度、见行动、查落实、重结果 关注细节管理 关注团队合作 评审员要求 职业精神 勤奋、严谨、敬业、奉献 职业行为 谦和庄重 包容配合 公正规范 独立担责 业务能力 掌握标准与实施细则 掌握追踪方法 口头表达能力 不居