肺癌PPT课件

肺癌 NCCN指南 解读 NCCN证据类型 1类证据 高级别证据， NCCN一致结论 2A类证据 较低级别证据， NCCN一致结论 2B类证据 较低级别证据， NCCN普通结论（有分歧意见） 3类证据 有临床证据， NCCN讨论有较大分歧 2 NSCLC 筛查 治疗前评估 治疗 外科 化疗 放疗 靶向 维持 姑息 3 推荐对选择性的高危嗜烟者和既往嗜烟者应用低剂量 CT(LDCT)进行肺癌筛查。 肺癌筛查 4 治疗前评估 多发肺肿瘤 体积虽小，但加速增长或实性成分增加或 FDG代谢明显升高者，应考虑 予以处理 5 I 期 NSCLC 手术仍然是首选 I 期 NSCLC 的 5 年生存率 临床分期 IA : 61% 病理分期 IA : 67% 临床分期 IB : 38% 病理分期 IB : 57% 常规放疗：生存率约为根治性手术的 辅助 化疗：必须有选择地进行 对于高度怀疑 I 、 II期肺癌病人（按危险因素和影像学 表现），术前可不需活检。 6 I 期 NSCLC 手术仍然是首选 不能手术的 IA 患者 根治性放疗包括立体定向放疗 (SABR) 7 I 期 NSCLC术后辅助治疗 R0切除术后（完整切除无残留）： 不 需要辅助放疗 R0切除术后的具有高危因素的 IB期：术后化疗（ 2A证据） 低分化肿瘤（包括低分化神经内分泌肿瘤），肿瘤 4cm 脉管侵犯，脏层胸膜侵犯 R1切除术后（镜下残留）：首选再手术，可考虑放化疗（ 序贯或同期， 2B） R2切除术后（肉眼残留）： 首选再手术，可考虑 同期放化 疗（ 2B） 8 II 期 NSCLC 手术仍然是首选 若手术有禁忌可选择根治性放化疗 目前报道的数据很少 R0手术的患者 IIA (T2b,N0)：高危患者辅助化疗 IIA (T1,T2a,N1)：辅助化疗 IIB (T2bN1， T3N0): 辅助化疗 R1切除术 后 首选 再 手术加术后化疗 可考虑放化疗（序贯或同期） R2切除术 后 首选再手术加术后化疗 可 考虑同期放化疗 9 IIIA期患者的治疗 多学科综合模式 原则 争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除 T3N1：手术 +辅助化疗 T1-2， T3， N2：术前化疗 /放化疗 +手术 +术 后辅助化疗 /放疗 T4N0-1：术前同期放化疗 +手术 R0切除后：观察，化疗总共 4个疗程 R1切除后：再切除 +化疗或放化疗（序贯或同期） R2切除后：再切除 +化疗或同期放化疗 不可切除者 根治 性同期放化疗 10 IIIB期 NSCLC 根治性同期放化疗 11 标准放疗方案为 6000cGy/6周 RTOG 73-01结果： 3年生存率有提高， 5 年生存率仅 5% 多个荟萃分析结果提示放化疗联合使用较 单纯放疗能使患者得到有显著差异的生存 获益 局部晚期 NSCLC放 化疗 12 对于不能手术的 NSCLC患者 放疗加化疗比不加化疗要好 同期化疗比序贯化疗要好 NCCN指南泰素 +卡铂同期化疗为 2A类证据（ 2013年为 2B） 临床试验结果证实 13 同期放化疗药物方案选择 14 顺铂 /培美曲塞为非鳞癌患者辅助化疗 推荐方案 15 同期放化疗是标准方案 诱导 化疗、巩固化疗均不 能为局部晚期 NSCLC患者带来生存 获益 对一般状态好的晚期患者 16 RTOG 9311是第一个关于 NSCLC放疗靶 区研究的临床试验 179例患者进入研究 14例出现野外复发 12例出现野内复发 2 例同时出现野内及野外复发 9%（ 16/179）出现野外纵膈复发 是否需要预防照射？ 17 不做预防照射并未降低疗效，野外复发略高 只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降 低毒性，进而提高远期生存率 最好按 PET-CT结果进行 GTV勾画 诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量 提升创造条件 临床试验结果提示 18 同期放化疗仍是局部晚期 NSCLC的标准治疗模式 泰 素 +卡铂为同期化疗 2A证据 在现有药物组合下，诱导化疗及巩固化疗联合同步 放化疗并未能提高患者长期生存 高 剂量与精确放疗能提高局控并转化为生存时间的 延长，但必须注意治疗毒性的控制 小结 19 20 IV期及晚期 NSCLC 突变患者 强调标本的获取及组织、基因分型 二线治疗时再次活检 EGFR、 ALK基因状态应尽可能明确 TKI药物应作为 IV期 EGFR突变患者的一线治疗 目前尚无证据在可手术患者中作为一线使用 Afatinib可作为一线使用 化疗期间发现突变，应中止化疗改用 TKI Crizotinib作为 IV期 ALK突变 患者的一线 治疗 转移灶处理（脑、骨转移） 无症状：继续服药并观察 有症状：视肿瘤范围行脑部放疗，脉冲式 TKI治疗脑膜转移 21 腺癌，大细胞， NCCN非特指型 EGFR敏感 突变阳性 22 腺癌，大细胞， NCCN非特指型 ALK阳性 23 腺癌，大细胞， NCCN非特指型 EGFR突变， ALK阴性或未明 24 鳞癌 25 腺癌，大细胞， NCCN非特指型或鳞癌 三线治疗 26 治疗后随访 治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者： 头 2年每 6-12个月一次体检及胸部 CT，以后每年一次（ 2A证据） 控 烟教育，药物管理 PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目 27 治疗前 评估 PET-CT不能明确病变（骨）性质时，应补充 X片或 MRI 局限期病变定义 AJCC（第 7版） I III 期 （任何 T, 任何 N， M0） 排除 T3-4 由于肺部多发结节或者肿瘤 /结节体积太大而不能被包 含在一个可耐受的放疗计划中 广泛期病变定义 AJCC（第 7版 ） IV 期 （任何 T, 任何 N， M1a/b） 或者 T3-4 由于肺部多发结节或者肿瘤 /结节体积太大而不能被包 含在一个可耐受放疗计划中。 如确定积液与肿瘤无关时，积液将不作为分期依据，患者应归类 为 M0。 28 在诊断时，脑成像（头颅 MRI 优于 CT）显示 10%- 15%的患者在诊断时已有 中枢神经系统转移（ CNS ） 其中 30%的患者无症状 。 29 一、化疗 以铂类药物为基础的化疗： 4（至 6）个疗程 化疗 +放疗期间，推荐使用顺铂 /依托泊苷 (I 类 ) 在联合胸部放疗时， EP 使食管炎、肺部毒性和血液学毒性的风 险增加。对于同步化放疗的病人不推荐使用骨髓生长因子。 二、手术 临床分期为 I 期（ T1 -2， N0)的 SCLC，并经过标准分期评估（ 包括胸部和上腹部 CT、全身骨 ECT、脑影像检查甚至 PET）后可 考虑手术切除 患者接受完全手术切除 (最好为一侧肺叶切除术和双侧纵膈淋巴 结清扫术或取样 )应于术后进行化疗。无淋巴结转移的患者应单纯化 疗。有淋巴结转移的患者应在术后进行同步化疗及纵膈放疗。 PCI 。 30 三、放疗 1.局限期： 同步放化疗为标准治疗。放疗应在化疗的第 1-2 个周期（ I 类）尽早介入。从任何治疗开始至放疗结束的时间越短，则 越可能改善生存时间。 删除选择性淋巴结照射（ ENI） 患者在放疗前先化疗，大体肿瘤体积 (GTV) 可以被限制在 诱导化疗后的肿瘤大小，以避免过度的毒性。最初累及的淋 巴结区域（但不是整个化疗前的肿瘤体积）应被覆盖。 剂量： 45Gy（ 1.5Gy/F BID）（ 1类） 如果每天放疗一次，应使用 60-70 GY 的高剂量。五周内提 高到 61.2GY的方法能显著提高局部控制率。 31 2.广泛期 胸部放疗可能更有利于那些对化疗有反应的小细胞肺癌广泛期 的患者。研究表明胸部放疗耐受良好，减少胸部症状的复发， 在部分患者可提高长期生存率。（ RTOG 0937； Dutch CREST trial NTR1527） 3.PCI 无论局限期或广泛期，凡在初始治疗中有良好疗效的患者， 预防性脑照射（ PCI）均能够降低脑转移，并提高总生存期（ I 类）。预防性全脑放疗推荐剂量为全脑 25 Gy 分割为 10 次， 每日 1 次；或 30Gy 分割为 10-15 次，每日 1 次；或者 24 Gy 分割为 8 次，每日 1 次。在 1项大型随机临床试验（ PCI 99-01）中，患者接受 36 Gy 相比于 25 Gy 有更高的死亡率和 慢性神经毒性。应避免在预防性全脑放疗（ PCI）中使用同步 化疗和高剂量放疗（ 30Gy）。 32 脑转移 脑转移：全脑放疗而非立体定向放疗，因为患者多为多发神经 系统转移。 PCI后脑转移：部分患者可重复 WBRT, 可考虑立体定向放疗（ 尤其是患者生存较长且无颅外病变） 推荐剂量 30Gy 33 靶向治疗 在小细胞广泛期患者中， 2 项 II 期临床试验关于贝伐单 抗联合以铂类为基础的化疗已取得了不错的疗效和生存 数据。 III 期随机试验正在进行，以确定广泛期小细胞肺 癌的患者使用化疗联合贝伐单抗能提高生存率。 但目前， NCCN 专家组仍不推荐对小细胞肺癌患者使用 贝伐单抗。 34 二线治疗 1. 初步的