肝脏疾病ppt课件

肝脏疾病 liver 1 解剖及生理 2 肝脏是人体最大腺体器官，红褐色，质 软而脆，呈楔形，右端圆钝，左端扁薄 ，可分为上、下两面，前后两缘，左右 两叶，成人肝脏重约占体重的 1/50 1/40 ，体积为 25厘米 15厘米 16厘米。胎儿 和新生儿的肝脏较成人肝脏相对为大， 其重量可达体重的 1/20 1/18。 3 肝脏位于腹腔上部右侧，占据了几乎全部右季 肋区及大部分腹上区和小部分左季肋区。肝上 界后方平第 8胸椎，在右侧腋中线平第 6肋骨， 在右锁骨体与剑突结合处，终于左侧第 5肋间 左锁骨中线附近。肝下界在右锁骨中线的右侧 ，肝下缘与右肋弓大体一致。故体检时，肋弓 下不能触到肝脏。 4 5 肝纤维囊外面的腹膜与附近器官 之间，形成多种皱璧，以固定肝 的位置。肝与腹前壁和膈之间有 肝镰状韧带，左、右冠状韧带及 左、右三角韧带；在肝与胃和十 二指肠之间有小网膜，肝与右肾 之间有肝肾韧带 6 7 8 9 10 门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏 面横沟各自分出左右干进入肝实 质内，称第一肝门。肝左、中、 右静脉 在肝后上方的静脉窝进入 下腔静脉，称第二肝门。肝还有 小部分血液经数支肝短静脉肝后 方的下腔静脉，称第三肝门 11 肝的血供 25%-30%来自肝动脉， 70%-75% 来自门静脉，其中肝动脉共给肝所需氧 量的 40%-60%，肝的血流量约占心排出 量的 1/4,正常可达 1500ml/分钟 12 肝脏的生理功能 13 分泌功能 肝细胞不断地生成分泌胆汁约 6001000ml 。经胆管流入十二 指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性 维生素 A、 D、 E、 K的吸收。胆 汁排入肠道，参与肝肠循环 14 代谢功能 糖代谢。饮食中的淀粉和糖类消化变成葡萄糖 经肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮 存于肝脏，当机体需要时，肝细胞又能把肝糖 元分解为葡萄糖供给机体利用，当血液中血糖 浓度变化时，肝脏具有调节作用。 蛋白质代谢。肝脏是人体白蛋白唯一的合成器 官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血浆 蛋白质的生成、维持和调节都需要肝脏参与。 氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处 理均在肝脏内进行。 15 脂肪代谢。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分 解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成， 脂蛋白合成和运输均在肝内进行。 维生素代谢。许多维生素如 A、 B、 C、 D和 K 的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受 损时会出现维生素代谢异常。 激素代谢。肝脏参与激素的灭活。当肝功能长 期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退 ，腋毛、阴毛稀少或脱落。男性阳痿，睾丸萎 缩，乳房发育；女性月经不调，还可出现肝掌 及蜘蛛痣等 16 凝血功能 肝除合成纤维蛋白原、凝血 酶原外，还产生多种凝血因子。储存在 肝中的维生素 K也参与凝血过程 17 解毒功能： 肝脏可以将进入体内或在 体内代谢过程中所产生的有毒物质，通 过氧化和结合的方式，将有毒物质变为 无毒或毒性较小的物质。如体内蛋白质 水解为氨基酸，氨基酸分解产生的氨， 经肝作用转变成无毒性的尿素由尿排出 体外。肝脏是人体内主要的解毒器官， 它可保护机体免受损害。外来的或体内 代谢产生的有毒物质都要经过肝脏处理 ，使毒物成为比较无毒的或溶解度大的 物质，随胆汁或尿液排出体外。 18 吞噬或免疫功能：肝通过单核 -吞噬细 胞系统的库否细胞的吞噬作用，将细菌 、抗原抗体复合物、色素和碎屑从血液 中清除出去 19 20 肝的再生能力和潜力很大 动物实验：肝切除 7080%， 6周后修复 原来的重量。在人体约 1年。 对缺氧敏感：阻断肝血流一般不应超过 1520分钟为宜。 21 肝脏的分叶和分段 临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内 分布为基础将目肝脏分为 8段： 段（尾 状叶） 、 段（左外叶）， 段 （ 左内叶）， 、 段（右前叶） 、 （右后叶） 22 23 24 25 26 27 28 29 肝脓肿 30 细菌性肝脓肿 31 病因：细菌入侵 全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染 ，可通过下述途径进入肝脏： 胆道：据报道，约 22 52%细菌性肝脓 肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、 胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻 塞等。 32 门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均 可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性肝 脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占 30 50%，近年已被胆道感染所取代。 其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠 炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。 33 肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性 疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖 、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染 等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径 约占细菌性肝脓肿的 10%左右。 34 邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延： 包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、 膈下脓肿等 。 35 其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有 来源不明者。 36 特点 : 脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰 氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌 和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形 杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌 、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单 一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单 发，以多发常见，但右肝远多左肝。机 体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因 。 37 临床表现： 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感 染，可迅速导致明显的全身症状，并在 短期内明显加重。某些先驱化脓性感染 ：胆道炎症、化脓性阑尾炎 ,继而寒战高 热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增 高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者 出现全身脓毒症状。 38 肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅 速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性 ；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛 者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。发热 常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有 15%左右无发热。多发性脓肿症状常明显重于 单个脓肿。重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可 穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下 脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。 39 体征 重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压 痛或叩痛，如脓肿位于上方则示肝上界 抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部 位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部 隆起。化验可见白细胞显著增高，中性 比例达 90%左右，甚者出现左移。 40 诊断： 超声显像对肝脓肿的诊断、定位与动态观察有重要价值 ，并可了解脓肿数。一旦脓肿形成，出现液化，超声 常示边界不清的液性占位。但尚未液化的脓肿与小于 2cm者超声难以一次确诊，而有待多次复测。 诊断一 般并不困难，凡有化脓性疾病者，突然出现明显寒战 高热，肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大，白细胞增高提示 细菌性感染者，应考虑细菌性肝脓肿。如超声示边界 不清的液性占位，诊断已可成立。如超声导引下经皮 肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗 。 41 鉴别诊断： 阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴痢疾史； 起病较慢，病程较长，病情较轻，少见 明显毒血症；脓液似巧克力，一般无细 菌，但常可见阿米巴滋养体；大便亦可 查出阿米巴滋养体；抗阿米巴治疗有效 42 细菌性与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性 阿米巴性 病 史 症 状 化 验 粪 便 治 疗 脓 肿 继发于胆系等感染 继发于阿米巴痢疾 急 脓毒血症明显 慢 ,可有高热不规则热 WBC升高 阿米巴抗体阳性 黄白色 可见细菌 可见阿米巴滋养体 抗阿米巴无效 抗阿米巴好转 较小 常多发 较大 多单发 肝右叶 43 右膈下脓肿：常有溃疡病穿孔、阑尾穿 孔等腹膜炎史，或腹部手术后，通常全 身症状略轻于细菌性肝脓肿，仔细的超 声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿 肝内胆管结石合并感染：很难鉴别，但 通常临床症状较轻，超声检查常有助于 肝内结石的诊断。 44 伴癌性高热的肝癌： 早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴 癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌 有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别 。通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明 显炎症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细 胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、 肝硬化背景； 70%病人甲胎蛋白（ afp）高于正 常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性 占位； 45 治疗： 1.全身支持治疗：给予充分营养，纠正水 及电解质平衡失调，必要时多次小量输 血和血浆以纠正低蛋白血症，增强机体 抵抗能力等 2.抗生素治疗：应使用较大剂量。肝脓肿 的致病菌以大肠杆菌、金葡菌、厌氧菌 常见，未确定病菌前可经验用药。然后 根据细菌培养和药敏试验选用有效抗生 素 46 3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单 个较大脓肿，在 B超引导下行穿刺引流。 4.切开引流：适用于较大脓肿，估计有穿 破可能，或以穿破胸腔或腹腔；胆源性 肝脓肿 ;位于肝左外叶肝脓肿，穿刺易污 染腹腔；以及慢性肝脓肿 5.中医中药治疗 47 肝肿瘤 48 原发性肝癌 49 一、肝癌的发病率、死亡率和流行病 学 一）发病情况 全球每年肝癌 26万例 中国 42.5% 东南亚 11.9% 俄罗斯 2.9% 日本 4.4% 东非 6.2% 中南亚 4.1% 南欧 4.1% 西非 2.8% 其它 11.1% 50 （二）死亡率 国内肿瘤死亡率顺位变化为： 70年代：胃、食管、肝、肺和宫颈癌 90年代：胃、肝、肺、食管和结直肠癌 2000年：肺、肝、胃、食管和结直肠癌 大陆 部分城市 19.98/10万 第二位 部分农村 23.59/10万 第一位 台湾 31.68/10万（男性） 第一位 51 （三）流行病学 地区分布 沿海 内地，东部 西部 沿海岛屿、江河海口尤其高发 启东、海门、崇明、扶绥 时间分布： 19731975 年 12.63/10万 19901992 年 17.83/10万 52 二、病因和病理 （一）病因：不清， 认为是 多因素 多步骤 多基因 多突变 1。病毒性肝炎： HBV感染和 HCV感染。 大陆肝癌病人血清 HBV阳性率高达 69.0- 84.7% 大陆 HBV携带者肝癌发病率高： HBV（ +） 2560人 10年 247.62/10万 HBV（ -） 12314人 21.01/10万 53 HCV感染与肝癌的关系 肝癌病人血清 HCV阳性率 发达国家 50% 日本、西班牙、意大利 70% 发展中国家 13.3 38.5% 我国 7.5 12.9% 上海 11.1 28.6% 台湾 12.6 37.2% 香港 9.2% 54 2。肝硬化、 肝炎 肝硬化 肝 癌 3。黄曲霉素、亚硝胺有关。 黄曲霉毒素（ AFT）与肝癌的关系 AFT污染与肝癌发生的地理分布相一 致 AFT摄入量与肝癌发生正相关 改粮后肝癌的发病率显著下降 55 （二）病理： 1。大体分类：结节型、巨块型、 弥漫型 2。组织分类：肝细胞型（ 91.5% ）、胆管细胞型、 混合型 56 原发性肝癌分类 病理形态分类 : 巨块型 :直径 5cm 结节型 :直径 5cm,单个或多个 弥漫型 :结节小 ,弥漫分布 现在新的分类 : 微小肝癌：直径 2cm 小肝癌 :直径 2cm ,5cm 大肝癌 :直径 5cm ,10cm 巨大肝癌 :直径 10cm 57 巨块型 58 结节型 59 弥漫型 60 3。肝癌的转移 肝 内 转 移（ 为 主）： 门 静 脉 肝 内 播散、 门 静 脉癌栓 肝外 转 移：肝 静 脉、下腔 静 脉 肺、骨、 脑 淋巴 转 移：肝 门 淋巴 结 、 胰 、腹膜后、腹 主、 锁 骨上 直接浸 润 和腹腔 种 植 转 移：胃、 结肠 、 横 膈、胆囊 61 三、临床表现 （一）症状 亚临床期（早期）：无症状，或症状无特异 临床期（晚期）可有： 1. 局部症状：肝区疼痛（首发表现） 2. 消化道症状：厌食、腹胀、恶心、呕吐 3. 全身症状：乏力、消瘦、发热、黄疸、腹 水 4. 体征：肝脏肿大（中晚期）、肝区肿块 62 （二）体征 亚临床期（早期）：多无阳性体征 临床期（晚期）可有： 1.肝肿大或肝区肿块 2.黄疸 3.腹水 4.其它：脾肿大、双下肢水肿等 63 （ 三）旁癌综合征 癌 异位激素、活性物质 内分泌、免 疫和代谢等紊乱。 常见：低血糖、红细胞增多症等 64 （四）并发症 1.上消化道出血 2.肝癌破裂出血 3. 肝性脑病 4. 肝癌继发感染 5.胸水 6.肝肾综 合征 65 三、诊断 依据病史、症状体征、辅助检查 1个核心 ：早期 2个要求：定性诊断，定位诊断 3个要素：有临床表现者或高危人群 +血清学依据 +影像学依据 66 2001年中国抗癌协会肝脏专业委员会修订 的肝癌临床诊断标准： 1.AFP400g/L能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源 性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及 有结节的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变 者； 2.AFP 400g/L能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎 源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有 肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（ DCP 、 GGT 、 AFP、 CA199等）阳性及一种影像学检查 有肝癌特征的占位性病变者； 3.有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶，并能排除 转移性肝癌。 67 1. 定性诊断 甲胎蛋白（ AFP）： 检查方法及正常值：放射免疫法 1-20g/L 肝癌阳性率： 60-70% 诊断标准： 1999 AFP500g/L ， 1个月， AFP200g/L ， 2个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎 源性肿瘤，肝癌诊断成立。 AFP 20-200g/L ，密切随访可发现早期 肝癌。 68 2. 定位诊断 B超： 肝癌大多表现为低回声或不均回声实质团块， 有时病变周围有晕圈，这是 PLC的重要证据 ,有鉴别诊 断价值。肝血管瘤常表现为高回声且伴有管道结构之 声象图征象，可与肝癌相鉴别。 大体定位： B超可显示肿瘤大小、数目、位置及与 周围脏器的关系。 精细定位，特别是对肝门区肝癌， B超可以清晰显 示肿瘤与重要管道之间的相对精确位置，以帮助医师 制定手术方案。 B超同样可诊断肝硬变，腹水及门脉癌 栓有无等。 69 原发性肝癌 超声诊断 肿瘤外周 “ 声晕征 ” B 超 70 原发性肝癌彩色 超声诊断 低回声及血流信号 71 原发性肝癌 彩色 超声诊断 等回声及血流信号 72 原发性肝癌 彩色 超声诊断 高回声及血流信号 73 CT扫描： 平扫 HCC模糊不清，低密度中可有 更低 密度病 灶 ，多为坏死或脓肿的液性成分 ; 低密度灶也可出现高密度， CT值不同， 可以区分出血或钙化 强化 HCC为 多血管 型肿瘤 ，明显增强 74 （一）肝癌诊断的基本方法 1.临床表现：症状 +体征 (中晚期） 高危人群（早期） 2.血清学检查 (定性诊断 ) 肝癌标志物： AFP， AFP异质体， 异常凝血酶原 20余种