腹泻病PPT课件

小儿 腹泻 Infantile Diarrhea 1 定义 诊断标准 流行特点 分类 易感因素 发病机制 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 2 腹泻病定义 腹泻 病：是 一组由 多病原、多因素 所致的以大便 次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病 。 临床 上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、 电解质和酸碱平衡紊乱。 3 腹泻病诊断标准 1.必备 条件 大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便 或脓血便。 2.辅助条件 大便次数比平时增多，每日 3次。 第一条必须具备，第二条辅助条件 4 儿童腹泻流行特点 年龄 ： 6个月 2岁 ， 1岁者约占 50%； 季节 ：四季均可发病 病毒性 秋末、春初 细菌性 夏季 非感染性腹泻 季节不明显 5 定义 诊断标准 流行特点 分类 易感因素 发病机制 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 6 腹泻 病的分类 病程分 类 病情分 类 病因分 类 2周 急性腹泻 2周 -2月 迁延性腹泻 2月 慢性腹泻 轻 型腹泻 中型腹泻 重型腹泻 （有无脱水或中毒症状） 感染性腹泻 非 感染性腹泻 7 腹泻病 感染性 霍乱 痢疾 肠 炎（其他感染性腹泻） 非感染性 食 饵 性（ 饮 食性腹泻） 症状性腹泻 过 敏性腹泻 其他腹泻 病因分类病因分类 8 定义 诊断标准 流行特点 分类 易感因素 发病机制 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 9 易感因素 与儿童发育不成熟有关 胃酸 分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；婴 儿生长发育快，所需营养物质较多，胃肠负担较重， 易发生消化不良 10 易感因素 免疫系统发育不成熟： 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 11 肠道微生态结构 粘膜保护层 免疫 保护层 微生态 保护层 双歧杆菌（ 95%） 乳酸 杆菌（ 1%） 其他 厌 氧菌（ 拟 杆菌、 难 辨梭菌 ） 需养菌（大 肠 杆菌、 肠 球菌） 微生 态 菌群构成比 12 易感因素 婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃 酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和 特异性肠道免疫（ IgG， IgM， SIgASIgA）未发 育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。 13 生后 3个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳 n=95 部分母乳 n=126 配方奶 n=257 p 胃肠道感染 2.9 % 5.1 % 15.7 % 0.001 呼吸道感染 25.6 % 24.2 % 37.0 % 0.05 （ Howie et al 1990） 人工喂养婴儿易肠道 感染 14 母乳喂养 0 10 15 20 25 Days % of total faecal micro-organisms 人工喂养 Days 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % of total faecal micro-organisms 双歧杆菌 大肠杆菌 类杆菌 0 5 10 15 20 25 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 5 10 15 20 255 0 5 25 According to Harmsen et al., 2000 易肠道菌群失调； 15 定义 诊断标准 流行特点 分类 易感因素 发病机制 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 16 “渗透性 ” 腹泻： 肠腔内存在大量不能吸收的具 有渗透活性的物质； “ 分泌性 ” 腹泻： 肠腔内电解质分泌过多； “ 渗出性 ” 腹泻： 炎症所致的液体大量渗出； “ 肠道功能异常 ” 性腹泻： 肠道运动功能异常； 腹泻常有多种机制共同作用 发病机制 17 定义 诊断标准 流行特点 分类 易感因素 发病机制 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 18 感染性： 肠道内感染 肠道外感染 非感染性： 病因 19 Infected Animal Infected Person Water Susceptible person Food 肠道内感染： 病原 经粪经粪 口途径口途径 20 病毒 （ 80%） 轮状病毒（ Rotavirus ） 诺 沃克病毒（ Norwalk virus，又称 Norovirus） 其它 病毒：如柯萨奇病毒（ Coxsackie） 、杯 状病毒 (calicivirus) 、 巨细胞病毒 （ CMV） 、 腺 病毒 （ enteric adenovirus ）、星状 病毒 ( astrovirus)、冠状病毒 ( corona-like viruses） 、小 圆病毒 ( small round viruses）、 ECHO病毒等； 21 病毒性肠炎发病机理 病毒侵入 小肠粘膜绒毛上皮细胞 并复制 粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加 水样腹泻 22 细菌： 致腹泻大肠杆菌； 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附 -集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC 23 空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）； 耶尔森氏菌（ Yersinia enterocolitica）； 其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、 克雷伯菌等； 24 产毒性大肠杆菌 大量水样腹泻 附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子 肠毒素 不耐热肠毒素 Labile toxin, LT 耐热肠毒素 stable toxin, ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内 ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收 Na+、 Cl-和水，并促进 Cl-分泌 肠液中 Na+、 Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 激活 激活 肠毒素引起的肠炎发病机理 以产毒性大肠杆菌为例 25 侵 袭 性 细 菌 在 肠 粘膜侵 袭 和繁殖 炎症改 变 （充血、 肿胀 、炎性 细 胞浸 润 、渗出和 溃疡 ） 水和 电 解 质 不能完全吸收 腹泻 便中 WBC, RBC大量增 加 严 重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制 26 真菌（ Fungi ）： 白色念珠菌 原虫（ Protozoa ）： 梨形鞭毛虫、阿米巴原虫 27 肠道外感染： (症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染 或其他感染性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染 肠道 肠道直肠局部激惹（如膀胱感染） 28 长期、大量使用抗生素，致 抗生素相关性腹 泻 （ Antibiotic-associated diarrhea, AAD） 降低 碳水化合物的转运和乳糖酶的水平； 肠道 菌群调， 引起药物较难控制的 肠炎； 29 饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降 低。 气候因素： 冷 -肠蠕动增强 热 -消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功 能紊乱。 非感染性： 30 中毒症状 食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸） 胺类 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理 肠 道下部 细 菌上移并繁殖 内源性感染 31 定义 诊断标准 流行特点 分类 易感因素 发病机制 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 32 临床表现 脱水 (Dehydration) 代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis) 电解质紊乱 (Disturbance of electrolyte) 胃肠道症状 Symptom of gastrointestinal 水、电解质 酸碱平衡紊乱 Disturbance of water、 electrolyte and acid-base balance 腹泻 (Diarrhea) 呕吐 (Vomiting) 腹痛 (Abdominal pain) 33 轻型腹泻： 因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便， 黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微； 便检有大量脂肪球； 全身中毒症状：无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无 34 重型腹泻： 消化道症状 +全身中毒症状 +脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便； 呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀； 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 全身 中毒症状：精神萎靡，烦躁不安 , 意识 朦胧甚至昏迷； 35 脱水 Dehydration 不同病因脱水： 呕吐、腹泻丢失体液与摄入量 不足，使体液总量尤其细胞外液减少 不同性质脱水： 水、电解质丢失比例不同，造 成体液渗透压变化，分低渗性、等渗 性、高渗性脱水 不同程度脱水： 轻、中、重度脱水 36 儿童脱水判定标准：儿童脱水判定标准： 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温 、 体温 、尿量 37 38 39 代谢性酸中毒： Metabolic Acidosis 原因： 吐泻时丢失 大量碱性肠液 进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生 大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧 无氧酵 解增多 大量乳酸 堆积 脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物 堆积 40 代谢性酸中毒： 分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 22-27 40-60 轻度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20 41 临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐 代谢性酸中毒： 42 低钾血症： Hypokalcemia 血清 K+3.5mmol/L （ 3.5-5.5 mmol/L） 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液； 进食少，入量不足； 肾脏缺钾时仍排钾； 43 补液后易出现低钾： 补液 血液稀释 酸中毒被纠正 -钾从细 胞外移向细胞内 随尿量增加 钾被排出 体外 输入大量葡萄糖 合成 糖原需钾参与 腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现 低钾： 脱水 血液浓缩 酸中毒 钾从细 胞内移向细胞外 尿少 钾排出相 对少 低钾血症：低钾血症： 44 低钾血症：低钾血症： 临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神：萎靡不振； 骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累， 呼吸变浅或呼吸麻痹； 平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失； 心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝， 心脏扩大，心衰，心电图表现为 T波低平，双向或倒置， 出现 U波， P-R 、 Q-T间期延长、 ST段下降； 碱中毒 45 低钙、低镁血症 低钙血症： 血清 Ca+ + 1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) 低镁血症： Mg+ 0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常 Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿 46 低钙、低镁血症 脱水酸中毒纠正后 ,易出现症状 血液稀释 , 酸中毒纠正后，离子钙减少 脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩 , 酸中毒时离子钙增多 47 低钙、低镁血症 临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁； 48 定义 诊断标准 流行特点 分类 易感因素 发病机制 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 49 临床诊断： 根据病程： 根据病情： 实验室检查： 白细胞：病毒 降低 细菌 升高 便常规、便培养 血气： Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测 50 定义 诊断标准 流行特点 分类 易感因素 发病机制 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 51 无菌性腹泻（生理性） 年龄： 多为 6个月以内母乳喂养婴儿 特点： 治疗无效，无脱水，生长正常 （主诉与体征不符合） 引入其他食物后，大便转为正常 原因 ： 不 清 （ 近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型 ） 处理 ： 无 52 细菌性痢疾： 流行病学特点 大便培养：痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾： 大便特点：暗红色果酱样便， 可查到阿米巴滋养体 53 坏死性肠炎： 临床症状： 高热，中毒状重，腹痛腹胀， 频繁呕吐； 大便特点： 病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样； 腹部 X光： 小肠呈局限性充气扩张，肠间 壁增宽，肠壁积气； 54 定义 诊断标准 流行特点 分类 易感因素 发病机制 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 （ 微生态制剂） 55 原则： 调整饮食，不主张禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症 56 饮食疗法： 减少营养不良发生 不限制饮水； 母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次 哺乳时间 可用腹泻奶粉（无乳糖 ） 人工喂养：腹泻奶粉（无乳糖） *继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏 57 营养治疗 急性腹泻病 迁延性或慢性腹泻病 母乳喂养 继续母乳喂养 人工喂养 调整饮食，保证 足够热量 用已习惯的平常饮食 脱水严重且呕吐频繁 先纠 正谁、电解质紊乱，病情好转 后恢复喂养 病毒感染所致腹泻选用去乳糖 配方 母乳喂养 继续母乳喂养 人工喂养 调整饮食，保证 足够 热量 乳糖酶缺乏（ 感染后、先天或 继发性 ） 去乳糖配方 牛奶过敏 水解配方或氨基 酸配方 不能 耐受 半要素或要素配方 58 药物 l 抗生素治疗： 病毒性肠炎：不需抗生素治疗； 细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生 素，喹诺酮类（小儿慎用）、第三代头孢菌素、 氨 苄 青霉素、磷霉素等 l 微生态制剂： 调整和恢复肠道正常菌群 宜间隔 2小时使用抗生素 l 助消化性药物： 非感染性因素引起的腹泻 59 黏膜保护剂 ： 蒙脱石散 吸收 病原和毒素，增强 黏膜屏障 作用 止 吐药物： 吗叮啉、 西沙必利 止泻 剂： 一般不用。 （因 可抑制胃肠力，增加细菌 繁殖 和 毒素的吸收 ，不利于 控制感染） 60 抗分泌药物 消旋卡多曲 用法： 1-9月 （ 9Kg） 10mg/次 tid 9-30月 （ 9-13Kg） 20mg/次 tid 30月 -9岁 （ 13-27kg） 30mg/次 tid 9岁 （ 27kg） 60mg/次 tid 61 补锌治疗 补锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情并预防未来两三个月 内的腹泻复发 用法： 6月 元素锌 10mg/d 6月 元素锌 20mg/d 疗程： 10-14天 元素 锌 20mg相当于硫酸锌 100mg，葡萄糖酸锌 140mg。 62 腹泻患儿补锌的意义 1、锌是体内 200余种金属酶的必要组成成分，参与调节 DNA的复制和核酸合成， 影响细胞分化与复制； 2、对免疫系统发育和功能的维持、调节起重要作用； 3、能有效改善机体中各种抗氧化物之间的协同关系，从而提高其总体抗氧化损伤 能力； 4、对儿童肠结构与功能起着重要作用，缺锌可导致肠绒毛萎缩、肠道双糖酶活性 下降，补锌能加速肠粘膜再生，增加刷状缘酶水平。 腹泻时补锌，是考虑到锌在细胞生长和免疫功能方面起着核心作用。 儿童是缺锌的高危人群。据报道，在世界范围内大约有三分之一的儿童缺锌 ，发展中国家儿童缺锌较为普遍。腹泻时锌大量丢失，加剧了已经存在的锌缺乏。 腹泻导致血锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关，腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循 环。 63 锌参与肠道水喝电解质的转运、小肠渗透性、肠细 胞酶的功能，增强肠道组织的修复，增强局部免疫 ，以控制细菌过度生长和早期病原菌清除等有关 腹泻时饮食摄入减少、小肠吸收不良、胃肠道丢失 增多等可引起血锌的降低，而肠粘膜再生需要的锌 因缺乏或不足，导致病情的延续，引起在腹泻和锌 缺乏直接形成恶性循环。 64 控制传播源：消毒隔离 勤换尿布：预防上行性尿路感染或尿布皮炎； 脱水状况观察：腹泻次数、尿量、水的补充 记录入水量，控制不同阶段 输液速度 呕吐的管理： 腹胀的管理： 65 益生菌 体内有益细菌制成，对人体健康有益 益生 元 一种不被宿主消化的食物成分 -寡聚糖，可为益生菌提 供营养，促进益生菌生长 合生素 含有益生菌和益生元两种成分的微生态制剂 微生态制剂种类 合