风湿免疫系统的临床常用实验室诊断技术 ppt课件

风湿免疫系统的临床常用实验 室诊断技术 1 一般实验室检查 l 血常规 n 尿常规 n 血沉 n C反应蛋白 n 免疫球蛋白 +补体 n 抗 O+类风湿因子 n 尿酸 1.1.1 RA常见血常规变化 贫血：主要为慢性病贫血（约 3/4） 白细胞减少：多见于服用环磷酰胺（ CTX）、硫唑 嘌呤（ AZP）、金制剂等药物后。 血小板的变化： RA患者血小板常增高，其程度与 患者关节炎症及血浆中存在某些急性相蛋白有 关。 Felty综合征：多发生于长期类风湿因子阳性、有 关节畸形的患者，其特点为脾肿大和中性粒细 胞减少。 1.1.2 SLE常见血常规变化 n 贫血：包括慢性病贫血、缺铁性贫血、自身免疫性溶血 性贫血、骨髓增生低下性贫血、失血性贫血、脾亢引起 的贫血和肾性贫血等。 n 白细胞变化：可有中性粒细胞减少或淋巴细胞减少或二 者均减少。原因：骨髓抑制、脾亢、药物作用。 n 血小板减少：尤其易见于抗心磷脂抗体阳性患者。 n 血栓形成：约半数出现于抗狼疮凝集物阳性患者。 1.1.3 其它风湿病血常规变化 n 抗磷脂抗体综合征：血小板减少； n 干燥综合征：约 21%可有轻度正常细胞性贫血 ，少数可有白细胞减低及血小板减少。 n 血管炎：反应急性期炎症时可出现贫血、白细 胞增多或血小板增多； 97%变应性肉芽肿性血 管炎患者嗜酸性粒细胞增多，激素治疗后可恢 复。 1.2常见风湿病患者尿常规变化 n SLE患者可出现血尿、蛋白尿和管型尿等 n 干燥综合征患者可出现肾性糖尿、氨基酸 尿或蛋白尿，亦可因肾小管酸中毒出现反 常性碱性尿 n 类风湿关节炎、硬皮病及小血管炎亦常出 现肾脏损害 1.3 血尿酸 有助于诊断痛风性关节炎 对已确诊的患者，追踪检查血和 尿尿酸水平则有助于判断药物 治疗效果。 2 风湿病专科检查 n 临床免疫学检查 n 骨与关节的影像学检查包括关节 MRI、血管 MRI 、关节 CT检查、血管造影、骨扫描等； n 遗传学检查： HLA B27 n 病理检查：肾活检（免疫组织化学）、皮肤狼 疮带、唇腺活检、血管活检、淋巴结活检等； n 关节镜检查； n 其他：骨密度、角膜荧光染色、泪膜破裂试验 、 Schirmers试验、唾液流量、关节液检查等。 2.1 临床免疫学检查 n 包括抗核抗体谱、抗 ds-DNA抗体、抗 ENA 抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗血小板 抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子、抗核 周因子、抗角蛋白抗体、抗线粒体抗体、 抗平滑肌抗体、补体、 T淋巴细胞亚群等 ； 2.1.1常见风湿病患者免疫球蛋白 及补体变化 n SS患者免疫球蛋白均可增高，主要为 IgG ，其水平与病情活动相关； n SLE患者常出现补体降低，以 C4为主，其 水平与病情活动性相关 2.1.2 RF的意义 n 作为类风湿关节炎（ RA） 的 筛选试验 有一定的价 值，至少 75 的患者 RF（）。 n 美国风湿病学会（ ACR） RA诊断标准： RF （） 是 7条之一。 n 对于 RA而言并 不具特异性 。 n （） 并不能除外 RA， 而 （） 也不能因此确诊 。 n 其滴度可随病情变化而改变与疾病预后相关 其它类风湿因子阳性情况 n 正常人及部分 60岁以上老年人，但滴度不高 n 其它风湿病： SLE、干燥综合征及硬皮病等 n 急性病毒感染、流感、肝炎、单核细胞增多症以及免疫 （疫苗）注射 n 寄生虫感染、如疟疾及丝虫病等 n 慢性炎性疾病：如结核病、麻风、雅司、梅毒及亚急性 细菌性心内膜炎等 n 肿瘤，尤其在放疗与化疗后更明显 n 其它高免疫球蛋白血症状态：如冷球蛋白血症、慢性肺 部或肝脏疾病、高丙种球蛋白血症性紫癜等。 n 抗核抗体 n 抗 DNA抗体 n 抗核糖体 P抗体 n 抗组蛋白抗体 n 抗 ENA抗体 n 抗 Sm抗体 n 抗 U1RNP抗体 n 抗 Ro/抗 SSA抗体 n 抗 La/抗 SSB抗体 n 肌炎特异性抗体（ MSA） n 抗合成酶抗体 n 抗 SRP抗体 n 抗 Mi2抗体 n 与系统性硬化相关的抗体 n 抗拓扑异构酶 1抗体 n 抗着丝点抗体（动粒） n 抗核仁抗原的抗体 n 抗中性粒细胞胞质抗体 n C-ANCA n P-ANCA n 抗磷脂抗体 n 狼疮抗凝物 n 抗心磷脂抗体 n 2糖蛋白 n 抗 Ku抗体 n 抗内皮细胞抗体 n 抗角化上皮抗体 n 抗核周因子抗体 n 抗 CCP抗体 2.1.3 RF分型 n 分 IgG、 IgM和 IgA三型 n IgG-RF常见于有类风湿结节、类风湿血管炎及高滴度 IgM RF的 RA 患者，在正常人以及非 RA疾病患者难以检测出。 n IgM-RF明显升高者与 RA病情活动及类风湿血管炎相关。 n IgA-RF可见于 10%的 RA患者，常见于高低度的 IgM-RF患者，其水 平和 RA关节炎严重程度、骨质破坏、粘膜外分泌腺症状强相关。 抗 RA33 1989 年 Hassfeld 发现，诊断 RA敏感性 25%-40%，特异性 90% 左右，有助于 R早期诊断，与患者年龄、性别、病程、病情活动及 药物治疗均无关。 敏感性 % 特异性 % RA 237 24.8 89.8 非 RA 256 早期 RA 128 28.9 89.8 抗环瓜酸肽抗体（抗 CCP抗体） 2000年 Schellekens人工合成环瓜氨酸肽用于检测 RA （ Arthritis Rheum, 2000; 43: 155） 诊断 RA敏感性 68%，特异性 98%，可出现于 RA早期，是诊断早期 RA的 良好指标之一，阳性者出现侵袭性关节炎的概率远大于阴性者。 在青少年特发性关节炎（ JIA）中的检出率（ 2%）明显低于成人 RA ，且与病情活动、关节破坏无相关，对 JIA诊断及病情评估无意 义。 敏感性 % 特异性 % RA 294 46.6 96.6 非 RA 267 ANCA: MP0&PR3 ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体（ antineutrophil cytoplasmic antibody） ,以中性粒细胞和单核细 胞胞浆成分为靶抗原，阳性荧光染色模型可分 为胞质型（ cANCA）和核周型（ pANCA）。 pANCA的靶抗原主要为 MPO（髓过氧化物酶， myeloperoxidase）； cANCA的靶抗原主要为 PR3（蛋白酶 3， proteinase 3）。 MP0 n 主要与 MPA、 NCGN、过敏性肉芽肿性血管炎（ Charg-Staus syndome, CSS）相关。 n 尚可见于 PAN、抗肾小球基底膜疾病、 WG、 SLE、 RA、 DIL和 Felty综合征等疾病。 n 阳性与病情活动相关，可用于判断疗效、估计 复发和指导治疗。 n 与 RA的关节外损害及血管损害有相关性。 PR3 n 与 WG密切相关，诊断 WG的特异性大于 90%，加上 MPO 则其特异性大于 95%。 n 抗体效价与病情活动一致，可用于判断疗效、指导治疗 。 n 偶见于显微镜下多血管炎（ microscopic polyangitis, MPA）、坏死性新月体肾小球肾炎（ necrotizing and crescentic glomeralonephritis, NCGN）、结节性多动脉 炎（ polyateritis nodosa, PAN）等其它原发性血管炎中 。 GBM n GBM抗体是抗基底膜抗体型肾小球肾炎特异性抗体。 n 出现于 Goodpasture综合征、急进型肾小球肾炎及免疫复合物型肾 小球肾炎患者，患者可伴有或不伴有肺出血。 n 抗肾小管基底膜自身抗体也可见于药物诱导的间质性肾炎，但它在 发病中的作用不明。 GBM抗体阳性的患者约 50病变局限于肾脏， 另 50有肾脏和肺部病变。仅有肺部病变的抗 GBM抗体阳性者非常 少见。 n 检测 Goodpasture综合征患者血清中自身抗体对诊断和治疗均非常 重要。约 15左右患者有 GBM抗体，但绝大多数有 ANCA。 n 抗体检测有助于判断预后， GBM抗体阳性者预后最差，其次是 PR3 相关性韦格纳肉芽肿和 MPO相关性显微镜下多血管炎。 抗核抗体 （ Antinuclear Antibody, ANA） ANA n 采用 间接免疫荧光 法（ IIF） 进行测定。 n 已成为系统性红斑狼疮（ SLE） 的 标准筛选 试验 。 n ACR提出了 11条 SLE的 诊断标准 ， ANA（ ） 为其中之一。 n 95 的 SLE患者 ANA（）。 ANA n 试验中（）结果的 出现率 取决于以下因素： n 分析系统 n 区分血清（）与（）的选定的滴度值 n 技术人员的水平 n 与疾病的活动度并 不相关 。 n 滴度本身并 没有 评价预后的意义。 n ANA（） 可出现在 多种情况 下。 ANA（） 的原因 n 风湿性疾病 n SLE n 多发性肌炎 n 干燥综合征 n 硬皮病 n 血管炎 n RA n 正常的健康人 n 女性男性，出现率 随年龄而增加 n 风湿性疾病患者亲属 n 孕妇 n 药物诱导 n 肝脏疾病 n 肺部疾病 n 慢性感染 n 血液系统异常 n 恶性肿瘤 SLE患者使用 IIF法测定 ANA 呈（）的一些解释 n 技术方面 n 临床方面 n 未生成 ANA。 n 经皮质激素或免疫抑制剂 治疗。 n 终末期 肾病。 n 隐蔽的 ANA： 与循环中免疫复合物结合， 沉 积 于组织。 n 由于大量 蛋白尿 而从肾脏丢失。 ANA的 荧光类型 ANA试验的结果中一般会报告其分型，这些分 型可能与某一特定的抗原反应活性相关。 分型 相关疾病 核仁型 硬皮病 着 丝 点型 CREST综 合征 周 边 型 SLE 斑点型 /弥散 型 混合性 结缔组织 病（ MCTD） 核仁型 （ nucleolar） 均质性 （ homogeneous ） 周边型 （ rim ，核膜型 membranous） 斑点型 （ speckled） 抗 dsDNA抗体 主要见于 SLE，是目前公认的 SLE高度特异性抗体，被 列为诊断标准之一；未治疗的 SLE患者中，抗 dsDNA 抗体的诊断特异性为 90%，敏感性为 70%； 70%的系统性红斑狼疮患者在其疾病的某些阶段都会 出现抗 dsDNA抗体； 在具有抗 dsDNA抗体的人中，有 85会在约 5年内发展 成 SLE； 抗体效价与 疾病活动度相关； 干燥综合征、药物性狼疮、混合性结缔组织病等其他 CTD患者也可出现抗 dsDNA抗体阳性，但阳性率一 般低于 10%，抗体效价也低；在自身免疫性肝炎（ AIH）中也可出现抗 dsDNA抗体，常出现于 ANA阳性 的 I型 AIH患者中，对疾病可能具有预后价值。 抗核小体抗体 Nucleosome：核小体，真核细胞染色质基本重复结构的亚 单位。 抗核小体抗体在 SLE诊断中的敏感性为 58%-71%，特异性 可达 97%-99%；与 SLE疾病活动性及狼疮肾炎的发生明 显相关。 抗核小体抗体多见于活动性狼疮特别是狼疮肾炎患者，与 抗 dsDNA抗体、抗 Sm抗体等 SLE的其他特异性抗体同时 检测，可明显提高 SLE临床诊断的敏感性和特异性。 抗 Sm抗体 以首例发现的病人名（ Smith）命名。 对 SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认 的 SLE的血清标志抗体，被列入 SLE诊断标 准，在 SLE中的阳性率为 20%-40%，对早 期、不典型 SLE或经治疗缓解后的 SLE回顾 性诊断有重要意义，其阴性不能排除 SLE 诊断。 P0 抗核糖体 P0抗体主要见于 SLE； 常在 SLE活动期中存在； 阳性率在 10%-40%左右，是诊断 SLE的特异 性抗体。 抗核糖体抗体阳性的患者中枢神经系统病变 发生率较高 抗组蛋白抗体 （ Anti-Histone Antibody， AHA） 又称组蛋白反应性抗核抗体（ histone reaction antinuclear antibodies, HRANA），可出现于多种结缔组织病中，不具有 诊断特异性。 在 药物性狼疮 (Drug Induced Lupus, DIL)的患者中出现率 90%。 常见可诱发 DIL的药物为：普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、异烟肼 、肼苯哒嗪、奎尼丁、替尼酸、青霉胺、氯丙嗪及雌激素等 。 其它阳性见于： SLE （ 30%-80%）、 RA （ 15%-75%）、 JRA （ 30%-75%）、 PBC （ 40%-60%）、 SSc （ 30）、 Felty综 合征（ 80%）、 pSS （ 10%）、 MCTD （ 10%）等。 尚可出现于 HIV感染、原发性肾小球肾炎、膜性肾病、自发性 肾病综合征及早老性痴呆等。 抗 U1snRNP抗体 n 混合性结缔组织病 （ MCTD）高低度阳性 。 n 25% 30的 SLE患者存在该抗体，一般 与 抗 Sm抗体一同出现。 n 也出现于干燥综合征、 RA、 硬皮病和多 发性肌炎的患者中。 抗 SSA/Ro60抗体 &抗 SSA/Ro52抗体 抗 SSA抗体，又称抗 Ro抗体、抗干燥综合征抗原 A抗体，其靶抗 原中最重要的是 52kD和 60kD两种蛋白。 主要见于原发性 SS（ 40%-95%），也可见于 SLE （ 20%-60% ）、 RA （ 3%-10%）、 SSc （ 24%）、 PBC （ 20%）及 PM 等，偶见于慢性活动性肝炎（ CAH）。 抗 SSA/Ro60抗体 &抗 SSA/Ro52抗体均可见于 SS及 SLE。 单独出现抗 SSA/Ro52抗体更多见于 SS中，而单独的抗 SSA/Ro60 抗体更多见于 SLE，尤其是 SCLE（ subacute cutaneous lupus erythematosus亚急性皮肤型红斑狼疮） . 抗 SSB/La抗体 抗 SSB抗体又称抗 La抗体、抗干燥综合征抗原 B抗体和抗 Ha抗体。 对诊断 SS具有高度特异性，是 SS的血清特异性抗体，在 pSS中的阳性 率为（ 65%-85%）。 常与抗 SSA抗体同时出现，较抗 SSA抗体更为特异。 仅出现于少数 SLE患者（ 10%-15%）。 在其它自身免疫病中出现，常提示该患者同时存在即发现干燥综合征 。 抗 SSA抗体和抗 SSB抗体尚可作为 SS的预后参考，常与血管炎、淋巴结 肿大、紫癜、高丙种球蛋白血症、严重的唾液腺功能障碍、腮腺肿 胀、高效价的类风湿因子、白细胞减少症、光过敏和皮损等临床症 状相关。 抗 SCL-70抗体 又称抗拓扑异构酶 1抗体，被视为硬皮病血清特异性抗 体。 n 存在于 25 的系统性硬化症患者中，其中重型弥漫型阳性 率为 75%、 CREST综合征者为 13%、 PM/SSc重叠综合征 者为 12%，局限型硬皮病患者此抗体一般为阴性。 n 主要见于患有 弥漫型 硬皮病以及存在 系统性 损害（特别是 心脏与肺）的患者。 n 与现在患有 癌症 或将来发生癌症显著相关。 n 是孤立性原发性高血压的 “保护 ”因素。 抗着丝点抗体 （ anticentromere antibodies， ACA） n 存在于 22 -36%的系统性硬化症患者血清中，与雷诺征密切相关。 n 是 CREST综合征的特异性抗体。 n 也见于患有原发性 雷诺征 患者（ 25%）。 n 弥漫型硬皮病中较为少见（仅 8%），很少与抗 Scl-70抗体同时存在。 n 偶见于 SLE、 RA、 SS等其它 CTD（ 5%）、关节痛和原发性甲状腺炎 伴雷诺征等患者中；尚见于原发性胆汁性肝硬化（ PBC）患者（ 10%- 20%）。 CREST （ Calcinosis， Raynauds phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasia）综合征：钙质沉着、雷诺 现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。 Jo-1抗体 为最常见的抗合成酶抗体，是 PM/DM特异性自身抗体（特 异性为 95%），在 PM/DM中阳性率为 20%-30%，且多 数患者伴有间质性肺疾病（ ILD）和多关节炎或关节痛 。 合并 ILD的 PM/DM患者中，抗 Jo-1抗体的阳性率高达 60% 。 抗体效价与疾病的活动性相关，与患者肌酸激酶水平及肌 炎活动的临床指标相关。 临床上常将临床表现为急性发热、对称性关节炎、 “技工手 ”（机械手）、雷诺征、肌炎并有肺间质病变且抗 Jo-1抗 体阳性的患者，称为 “抗 Jo-1抗体综合征 ”，亦称为 “抗合 成酶抗体综合征 ” 。 “抗磷脂综合征 ” n 主要表现 n 反复发作的动静脉血栓 n 习惯性流产 n IgG抗心磷脂抗体和 /或狼疮抗凝物阳性 n 血小板减少 n 其它表现 n 网状青斑 n 多发性脑梗死性痴呆 n 舞蹈症 n 溶血性贫血 n 心内膜疾病 抗心磷脂抗体 （ Anti-cardiophospholipid Antibody,aCL） n 免疫学分型包括 IgG、 IgM和 IgA三类。 n 在众多的临床情况下发现该抗体，例如，患有 着 “抗磷脂综合征 ”但无其它结缔组织疾病的患者 中。 n 存在抗体的患者仅有 一部分 人会出现相关的临 床症状。 n 具有高滴度的 IgG-aCL且 /或存在狼疮抗凝物的 人患病的 危险性 最大。 2糖蛋白 1 （ 2GP1 ） n 也被称为载脂蛋白 H。 n 是 12因子活化、血小板活化、凝血酶原酶（ prothrombinase）活性的天然 抑制物 。 n 最近已经确认，它是抗磷脂抗体（ APA）与靶抗原 结合时所 必需 的一种血浆蛋白 辅因子 。 n 它与 APA相结合，并很可能影响了 APA与磷脂的相互 作用，从而抑制了 APA的抗凝作用，并导致 高凝 状 态。 n 与脑卒中、血小板减少、 APTT延长、深静脉血栓和 流产强相关。 自身免疫性肝病相关抗体 5项 自身免疫性肝病主要包括 3种与自身免疫密切相关的，以 肝、胆损伤为主的疾病：自身免疫性肝炎（ AIH）、原 发性胆汁性肝硬化（ PBC）、原发性硬化性胆管炎（ PSC）。 抗线粒体抗体（ AMA）中抗 M-2、 4、 8、 9，特别是抗 M-2 对诊断 PBC特异性较高； 抗平滑肌抗体（ ASMA）、抗肝肾 微粒体抗体（ LKM）、 抗肝细胞胞浆抗原 1型抗体（抗 LC1抗体