妇科内分泌的诊治ppt课件

妇科内分泌基础与激素测定的妇科内分泌基础与激素测定的 临床意义临床意义 1 下丘脑 垂体 卵巢 2 两种细胞两种促性腺激素两种细胞两种促性腺激素 n 雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗 粒细胞在粒细胞在 FSH和和 LH的共同作用下完成的共同作用下完成 3 水月水月 平经平经 与周与周 子期子期 宫中宫中 内基内基 膜础膜础 的体的体 周温周温 期、期、 变激变激 化素化素 4 雌激素的生殖作用雌激素的生殖作用 n 促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子 宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。 n 使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月 经经 n 使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状 n 卵巢：协同卵巢：协同 FSH促进卵泡发育促进卵泡发育 n 输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的 节律性收缩，有利精子与卵子的运行节律性收缩，有利精子与卵子的运行 n 阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细 胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境 n 促进外生殖器和第二性征的发育促进外生殖器和第二性征的发育 5 雌激素的非生殖作用雌激素的非生殖作用 雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织 中，对全身所有系统都有作用中，对全身所有系统都有作用 n 大脑、眼睛、牙齿、血管舒缩症状、心脏 、乳房、尿道、结肠、骨骼、皮肤 6 孕激素的生殖作用孕激素的生殖作用 n 促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生 分泌期的变化分泌期的变化 ， n 有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。 n 着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞 n 降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收 缩，保持胚胎生长的环境缩，保持胚胎生长的环境 n 使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使 精子难以通过。精子难以通过。 n 输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅 n 阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落 n 在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育， 并在妊娠后为泌乳作用好准备并在妊娠后为泌乳作用好准备 7 孕激素的非生殖作用孕激素的非生殖作用 n 兴奋下丘脑体温调节中枢：兴奋下丘脑体温调节中枢： a、女性基础体温在排卵前先出现短暂降低、女性基础体温在排卵前先出现短暂降低 b、而在排卵后升高、而在排卵后升高 0.5 左右，并在黄体期左右，并在黄体期 一直维持在此水平上一直维持在此水平上 c、临床上常将这一基础体温的双相变化，、临床上常将这一基础体温的双相变化， 作为判定排卵的标志之一作为判定排卵的标志之一 n 代谢作用：促进水钠排泄代谢作用：促进水钠排泄 ? 8 月经月经 n 月经周期一般月经周期一般 21 35天，月经期的第天，月经期的第 1天被天被 称为月经周期的第称为月经周期的第 1天。天。 n 月经的发生标志着子宫内膜周期的结束，月经的发生标志着子宫内膜周期的结束， 但是但是 FSH已经于月经前的已经于月经前的 1或或 2天开始升高。天开始升高。 n 月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决 定，因为黄体期是固定的，一般为定，因为黄体期是固定的，一般为 14天天 9 子宫内膜在月经周期中的变化子宫内膜在月经周期中的变化 n 子宫内膜分基底层和功能层子宫内膜分基底层和功能层 n 基底层不受月经周期中的激素的影响基底层不受月经周期中的激素的影响 n 功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落 n 共分为增殖期、分泌期、月经期共分为增殖期、分泌期、月经期 增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态 分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫 内膜呈分泌反应内膜呈分泌反应 月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥 脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经 血血 10 阴道粘膜在月经周期中的变化阴道粘膜在月经周期中的变化 n 月经周期中阴道粘膜的周期性变化月经周期中阴道粘膜的周期性变化 n 排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增 厚厚 底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞， 使，表层细胞出现角化使，表层细胞出现角化 细胞内富含糖原细胞内富含糖原 糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸 n 排卵后表层细胞脱落排卵后表层细胞脱落 11 宫颈粘液在月经周期中的变化宫颈粘液在月经周期中的变化 n 月经周期中宫颈粘液的周期性变化月经周期中宫颈粘液的周期性变化 n 宫颈腺细胞分泌宫颈粘液宫颈腺细胞分泌宫颈粘液 月经净后，量很少，随着雌激素水平的升月经净后，量很少，随着雌激素水平的升 高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、 拉丝度大拉丝度大 排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质 地粘稠，拉丝度差地粘稠，拉丝度差 12 围绝经妇女的激素变化（围绝经妇女的激素变化（ 1） n 雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少 a、绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态、绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态 b、整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势、整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势 c、而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才、而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才 下降下降 d、绝经后卵巢不再分泌雌激素、绝经后卵巢不再分泌雌激素 n 孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡 期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝 经后无孕酮分泌经后无孕酮分泌 13 围绝经妇女的激素变化（ 2） n 雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细 胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。 n 促性腺激素：绝经过渡期 FSH水平升高，呈 波动型， LH仍可在正常范围，但 FSH/LH仍 1.绝经后垂体释放 FSH和 LH增加， FSH升 高较 LH更显著， FSH/LH 1，绝经后 2-3年 达最高水平，约持续 10年，然后下降。 14 围绝经妇女的激素变化（ 3） n 催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有肾 上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌 催乳激素抑制因子（ PIF）使催乳激素水平 升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘 脑分泌 PIF增加，使催乳激素浓度降低 n 促性腺激素释放激素：绝经后 GnRH的分泌 增加，与 LH相平衡。 15 与年龄、绝经相关的症状和疾 病 n 血管舒缩症状、睡眠障碍、月经紊乱、心 境变化 n 阴道萎缩、性欲减退、皮肤皱缩 n 骨质疏松症、动脉粥样硬化、冠心病、脑 血管疾病 多囊卵巢综合征的特点 16 一、闭经 闭经是一种症状，可由多种原因引起，闭经是一种症状，可由多种原因引起， 有原发和继发两种。有原发和继发两种。 原发闭经：年满原发闭经：年满 18岁，月经未来潮。岁，月经未来潮。 继发闭经：月经来潮后，继发闭经：月经来潮后， 36个月以上个月以上 未来月经。未来月经。 17 病病 因因 卵巢早衰卵巢早衰 （ Premature ovarian failure, POF ） 垂体性闭经：垂体性闭经： 如席汉氏综合征（如席汉氏综合征（ Sheehan syndrome） 下丘脑性闭经（下丘脑性闭经（ Hypothalamic amenorrhea） 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 （ Polycystic ovary syndrome, PCOS ） 高催乳素血症（高催乳素血症（ Hyperprolactinemia） 18 二、卵巢早衰二、卵巢早衰 40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，岁以前自然绝经，出现绝经期症状， 不孕不育。不孕不育。 血激素血激素 FSH、 LH40IU/L以上，以上， E215IU/L提示卵巢储备能力低下提示卵巢储备能力低下 。 19 子宫小子宫小 卵巢小于生育期妇女卵巢小于生育期妇女 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存 在，但卵泡数目很少，直径很少在在，但卵泡数目很少，直径很少在 10mm以上，监测无卵泡发育。以上，监测无卵泡发育。 B超 20 发病率发病率 约约 0.09%,占成年女性占成年女性 0.3%-1% 病理生理 以往观点 卵泡耗尽 ,极少有卵泡活性 新的发现 25%患者 1-5年内有卵泡生长 21 临床症状临床症状 潮热、出汗、烦躁潮热、出汗、烦躁 16例例 无症状无症状 8例例 不详不详 7例例 生育史 流产史 8例 足月产史 5例 22 性激素替代治疗方案性激素替代治疗方案 倍美力倍美力 0.625mg/日日 +安宫黄体酮安宫黄体酮 6mg/日日 序贯疗法序贯疗法 16例例 克龄蒙克龄蒙 (含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮 ) 15例例 治疗治疗 36个周期个周期 监测指标监测指标 : 临床症状临床症状 , 血清激素血清激素 ,B超超 23 激素替代治疗激素替代治疗 缓解围绝经期症状缓解围绝经期症状 减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴 呆呆 用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜 24 三、高泌乳素血症三、高泌乳素血症 Hyperprolactinemia 25 泌乳素的构成泌乳素的构成 脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细 胞胞 (lactotrophs)，位于腺垂体后侧位，位于腺垂体后侧位 蛋白类激素蛋白类激素 , 由由 198个氨基酸组成的个氨基酸组成的 多肽链，分子量为多肽链，分子量为 22000d 26 泌乳素正常值泌乳素正常值 新生儿出生后血清新生儿出生后血清 PRL最高可达最高可达 500 ng/ml, 生后生后 3个月下降到低水平个月下降到低水平 青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女 血清血清 PRL值为值为 125ng/ml,平均平均 8ng /ml, 大于大于 30ng/ml为高泌乳素血症为高泌乳素血症 绝经后血清绝经后血清 PRL处于低水平处于低水平 27 垂体分泌垂体分泌 PRL呈脉冲式呈脉冲式 , 有昼夜节律变有昼夜节律变 化。入睡后升高化。入睡后升高 , 醒前达高峰醒前达高峰 , 醒后逐醒后逐 渐下降渐下降 , 因此取血查因此取血查 PRL, 以以 早晨早晨 8-11 时时 为宜为宜 正常育龄妇女月经周期中正常育龄妇女月经周期中 PRL值每天虽值每天虽 有不同有不同 , 但高峰值出现时间并不恒定但高峰值出现时间并不恒定 28 影响因素影响因素 血浆半衰期约血浆半衰期约 20分钟分钟 , 由肝和肾脏清除由肝和肾脏清除 进食进食 45分钟后血分钟后血 PRL升高升高 ,主要由于进主要由于进 食中的蛋白质食中的蛋白质 , 因消化道分泌舒血管肠因消化道分泌舒血管肠 肽所致肽所致 各种各种 应激状态应激状态 : 如手术、麻醉、运动、如手术、麻醉、运动、 精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性 交、盆腔检查等交、盆腔检查等 29 生理变化生理变化 月经周期中月经周期中 PRL的变化的变化 尚无一致看法尚无一致看法 滤泡期比黄体期低滤泡期比黄体期低 30 妊娠早期至中期逐妊娠早期至中期逐 渐上升渐上升 , 妊娠足月妊娠足月 可达可达 100-200ng/ml, 是非妊是非妊 娠的娠的 10 倍倍 妊娠妊娠 37周稍下降周稍下降 , 分娩时下降分娩时下降 50%, 分分 娩后血清娩后血清 PRL值再降低值再降低 羊水中浓度羊水中浓度 10-100倍于母倍于母 -儿血循环儿血循环 , 妊娠妊娠 28周时羊水内高达周时羊水内高达 3000ng/ml 妊娠期变化 31 不哺乳者产后不哺乳者产后 2-3周下降到基础水平周下降到基础水平 哺乳者产后哺乳者产后 4-6周基础值仍高周基础值仍高 , 伴随每伴随每 次吸吮次吸吮 , 血血 PRL释放释放 , 使血使血 PRL值增加值增加 3-5倍倍 , PRL的合成也增加。产后的合成也增加。产后 8-18 周基础血周基础血 PRL逐渐下降至正常逐渐下降至正常 持续哺乳持续哺乳 , 基础血基础血 PRL仍呈高值仍呈高值 , 产后产后 可持续闭经可持续闭经 产后 PRL的变化 32 主要功能主要功能 刺激乳腺组织生长及产生乳汁刺激乳腺组织生长及产生乳汁 妊娠蜕膜组织也产生妊娠蜕膜组织也产生 PRL，其功能，其功能 在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟 及子宫收缩及子宫收缩 33 垂体泌乳素的调控垂体泌乳素的调控 泌乳素抑制因子泌乳素抑制因子 多巴胺多巴胺 (dopamine,DA) -氨基丁酸氨基丁酸 促性腺激素相关肽促性腺激素相关肽 34 泌乳素释放因子泌乳素释放因子 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素 (thyrotropin releasing hormone,TRH) 舒血管肠肽舒血管肠肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP) 35 其它神经递质其它神经递质 如如 5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、羟色胺、鸦片肽类、组织胺、 P物质物质 (substance P) PRL的短反馈的短反馈 PRL升高时升高时 , 下丘脑分泌下丘脑分泌 PIF增多增多 36 37 高泌乳素对高泌乳素对 H-P-O轴的影响轴的影响 正常水平正常水平 PRL对促性腺激素的分泌作对促性腺激素的分泌作 用还不十分清楚用还不十分清楚 高高 PRL血症可引起促性腺激素血症可引起促性腺激素 -性甾体性甾体 激素功能紊乱激素功能紊乱 , 使月经发生改变使月经发生改变 , 如月如月 经过少、闭经和不排卵经过少、闭经和不排卵 38 39 高泌乳素血症的病因高泌乳素血症的病因 药物药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物 (酚噻嗪类酚噻嗪类 ) 雌激素类药物雌激素类药物 用药后用药后 PRL达到达到 100ng/ml时时 , 应进一步检应进一步检 查查 垂体泌乳素肿瘤垂体泌乳素肿瘤 直径直径 1cm为大腺瘤为大腺瘤 增高的增高的 PRL虽为脉冲分泌虽为脉冲分泌 , 却无昼夜变化却无昼夜变化 40 n 下丘脑垂体柄疾病下丘脑垂体柄疾病 引起血清引起血清 PRL升高的机制是升高的机制是 PIF的产生的产生 或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫 , 使垂使垂 体柄受压影响体柄受压影响 PIF运送运送 n 原发性甲状腺功能低下原发性甲状腺功能低下 TRH及及 TSH分泌增加分泌增加 , 使血中使血中 PRL水平上水平上 升升 , 引起高引起高 PRL血症血症 n 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 血清血清 PRL经肾脏排泄经肾脏排泄 , 当肾功不良当肾功不良 , 血清血清 PRL上升上升 41 n 肝硬化肝硬化 5-20%酒精或非酒精性肝硬化酒精或非酒精性肝硬化 , 血血 PRL 升高升高 , 约约 50%肝性脑病有高肝性脑病有高 PRL血症血症 , 可能由于下丘脑可能由于下丘脑 DA产生的缺陷所致产生的缺陷所致 n 胸乳部神经刺激胸乳部神经刺激 乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通 过脊髓反射释放过脊髓反射释放 PRL n 异位异位 PRL分泌分泌 罕见罕见 , 可发生在卵巢畸胎瘤可发生在卵巢畸胎瘤 , 含异位垂体含异位垂体 组织组织 , 使血使血 PRL升高升高 . 42 n 肾上腺功能低下肾上腺功能低下 糖皮质激素可抑制糖皮质激素可抑制 PRL基因转录和释放基因转录和释放 ,动物动物 切除肾上腺可引起高切除肾上腺可引起高 PRL血症血症 n 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征 先天异常或创伤先天异常或创伤 , 手术造成蝶鞍膈缺陷手术造成蝶鞍膈缺陷 ,蛛网蛛网 膜形成疝膜形成疝 , 进入蝶鞍进入蝶鞍 , 压迫垂体和垂体柄压迫垂体和垂体柄 , 由由 于运送于运送 DA受影响受影响 , 引起高引起高 PRL血症血症 43 n 特发性特发性 未查出原因未查出原因 , 并尚未发现脑垂体瘤的功能性并尚未发现脑垂体瘤的功能性 异常异常 PRL升高，称特发性高泌乳素血症升高，称特发性高泌乳素血症 也可能由于垂体微腺瘤太小也可能由于垂体微腺瘤太小 ,未能用现代放未能用现代放 射技术所发现射技术所发现 44 临床症状临床症状 n 月经改变和溢乳月经改变和溢乳 闭经和溢乳闭经和溢乳 月经不规则月经不规则 , 如月经稀发、月经量少；不孕、如月经稀发、月经量少；不孕、 无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状 n 骨质疏松骨质疏松 45 诊诊 断断 n 病史病史 询问用药史询问用药史 (如氯丙嗪如氯丙嗪 ,利血平或避孕药利血平或避孕药 ) 、 分娩史、手术史分娩史、手术史 n 体格检查体格检查 注意甲状腺是否肿大注意甲状腺是否肿大 ,挤压双乳有无乳汁挤压双乳有无乳汁 分泌分泌 , 全身有无多毛全身有无多毛 , 妇科检查有无生殖妇科检查有无生殖 器萎缩器萎缩 46 n 化验检查化验检查 血清血清 PRL测定测定 最主要诊断方法最主要诊断方法 早晨空腹取血早晨空腹取血 v 有正常月经妇女有正常月经妇女 , 在月经在月经 3-5天取血天取血 v 月经稀发或闭经者月经稀发或闭经者 , 宜在宜在 B超确定无超确定无 直径直径 1cm卵泡时取血卵泡时取血 v 有时因病人紧张而影响结果有时因病人紧张而影响结果 , 最好分最好分 别多次测定更为可靠别多次测定更为可靠 47 垂体功能检查垂体功能检查 卵巢功能检查卵巢功能检查 基础体温基础体温 阴道涂片阴道涂片 宫颈黏液结晶宫颈黏液结晶 血清血清 E2和和 P水平水平 48 血清促甲状腺素血清促甲状腺素 (TSH)及及 T3、 T4测测 定定 排除甲状腺功能低下排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素 (TRH)试验试验 49 n 影象学检查影象学检查 颅骨蝶鞍像颅骨蝶鞍像 CT及及 MRI检查检查 轻度高轻度高 PRL血症但血症但 TRH试验异常者试验异常者 ; 血血 PRL60ng/ml者者 , 除外垂体肿瘤除外垂体肿瘤 n 视野检查视野检查 50 治治 疗疗 n 祛因治疗祛因治疗 因甲状腺功能低下引起的高因甲状腺功能低下引起的高 PRL血症血症 , 给予甲状腺素治疗给予甲状腺素治疗 因药物引起者因药物引起者 , 停用药物停用药物 垂体瘤病人可用药物治疗垂体瘤病人可用药物治疗 , 辅以手术或辅以手术或 放射治疗放射治疗 51 n 药物治疗药物治疗 大多数高泌乳素血症闭经病人大多数高泌乳素血症闭经病人 ,很少能自然很少能自然 恢复排卵和妊娠恢复排卵和妊娠 , 多采用药物治疗多采用药物治疗 , 降低血降低血 清清 PRL以恢复排卵和妊娠以恢复排卵和妊娠 52 溴隐停溴隐停 (bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物治疗高泌乳素血症的首选药物 用法用法 开始药量为开始药量为 1.25mg/日日 , 逐渐加至逐渐加至 2.5mg, 一日两次一日两次 , 到每日到每日 7.5mg 53 副作用副作用 恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克 , 多出现于治疗早期多出现于治疗早期 , 往往在一周内消失往往在一周内消失 可于就餐中间服用以减少副作用可于就餐中间服用以减少副作用 54 垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤 n 自然发展过程自然发展过程 增大者并不常见增大者并不常见 , 有些可自然缩小有些可自然缩小 对无症状的高对无症状的高 PRL血症血症 , 可不予治疗可不予治疗 , 但要密切追踪但要密切追踪 垂 体 微 腺 瘤 55 n 用药问题用药问题 以前认为应长期用药以前认为应长期用药 , 但经但经 Moriondo等报告等报告 , 经过经过 1年溴隐停治疗年溴隐停治疗 , 11%垂体微腺瘤病人垂体微腺瘤病人 血血 PRL持续正常持续正常 , 停药后恢复正常月经停药后恢复正常月经 ; 经过经过 2年治疗年治疗 , 22%永久缓解永久缓解 ;如用溴隐停如用溴隐停 10mg/ 日日 , 其永久缓解率比小剂量高其永久缓解率比小剂量高 n 手术问题手术问题 Molitch总结到总结到 1993年发表的文献年发表的文献 , 共共 1224 例分泌泌乳素的垂体微腺瘤例分泌泌乳素的垂体微腺瘤 , 有有 872例例 (71%)最初经手术治愈最初经手术治愈 , 17%复发复发 ,长期治长期治 愈率愈率 59% 56 垂体大腺瘤垂体大腺瘤 n 最初处理最初处理 先用溴隐停使肿瘤缩小后先用溴隐停使肿瘤缩小后 , 考虑手术考虑手术 治疗或持续应用药物治疗或持续应用药物 n 手术手术 术后并发症术后并发症 尿崩症尿崩症 , 发生率发生率 10%-40%; 垂体功能下降垂体功能下降 57 n 当大腺瘤病人希望妊娠时当大腺瘤病人希望妊娠时 , 应选择溴隐应选择溴隐 停治疗停治疗 , 开始应避孕开始应避孕 , 待肿瘤缩小后再考待肿瘤缩小后再考 虑妊娠虑妊娠 n 放射治疗仅作为辅助治疗放射治疗仅作为辅助治疗 58 垂体泌乳素瘤合并妊娠垂体泌乳素瘤合并妊娠 患者妊娠后垂体体积会增大患者妊娠后垂体体积会增大 , 产生压迫症状产生压迫症状 : 视野视野 缺损、视力下降、严重头痛等缺损、视力下降、严重头痛等 垂体大腺瘤者妊娠时垂体大腺瘤者妊娠时 , 肿物增大约占肿物增大约占 15 % - 35%, 导致合并症的机会较大导致合并症的机会较大 ;因此用溴隐停治疗因此用溴隐停治疗 时时 , 来过来过 2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕 , 待肿瘤缩小待肿瘤缩小 , 决定是否手术或不避孕妊娠决定是否手术或不避孕妊娠 59 妊娠期应严密随访，最好每隔妊娠期应严密随访，最好每隔 3个月作一个月作一 次视野检查次视野检查 有人主张妊娠期一直服用溴隐停有人主张妊娠期一直服用溴隐停 ,以减少以减少 视野损害视野损害 , 对妊娠结局无影响对妊娠结局无影响 也有人建议在妊娠期出现症状时再服药也有人建议在妊娠期出现症状时再服药 60 n 产后可以喂奶产后可以喂奶 , 对肿瘤无不良影响对肿瘤无不良影响 , 在停在停 止哺乳或病人不想喂奶时止哺乳或病人不想喂奶时 , 应服用溴隐应服用溴隐 停停 2-3周周 , 停药测血停药测血 PRL, 并复查并复查 CT或或 MRI 61 高泌乳素血症病人的随访高泌乳素血症病人的随访 长期随访长期随访 半年到半年到 1年复查一次血年复查一次血 PRL, 必要时作头颅必要时作头颅 CT或或 MRI检查检查 无症状患者可暂不治疗无症状患者可暂不治疗 , 但长期不治，但长期不治， 要注意骨质疏松的防治要注意骨质疏松的防治 62 四、血激素测定应注意的事项四、血激素测定应注意的事项 目前多采用放射免疫或化学发光酶联目前多采用放射免疫或化学发光酶联 免疫法。免疫法。 取血前最好取血前最好 3个月未用过激素类药物。个月未用过激素类药物。 63 取血一般均在滤泡期，即月经取血一般均在滤泡期，即月经 25天取天取 血，如有优势卵泡（血，如有优势卵泡（ 10mm直径）存直径）存 在，则在，则 E2水平高；在排卵前水平高；在排卵前 FSH、 LH水水 平也会增高。平也会增高。 一般取血在清晨一般取血在清晨 1011时，空腹为宜，时，空腹为宜， 因进食后可使血因进食后可使血 PRL增高。增高。 如为闭经病人，可通过如为闭经病人，可通过 B超监测，无优超监测，无优 势卵泡（势卵泡（ 10mm直径）存在，则可取直径）存在，则可取 血。血。 64 一般病人取血测一般病人取血测 PRL、 FSH、 LH、 E2、 T、 A、 P。可根据不同疾病，不同时期需。可根据不同疾病，不同时期需 要，以增减检查项目。要，以增减检查项目。 根据所得数值，结合临床症状进行诊断根据所得数值，结合临床症状进行诊断 。 在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应 用用 B超协助诊断。超协助诊断。 特别提出要知道激素值的单位是什么。特别提出要知道激素值的单位是什么。 65 五、妇科内分泌疾病诊断要点五、妇科内分泌疾病诊断要点 病史：月经、生育、服药等情况。病史：月经、生育、服药等情况。 体检：身高、体重、体检：身高、体重、 BMI、乳房、下腹、乳房、下腹 正中有无长毛、溢乳。正中有无长毛、溢乳。 盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小 。 66 七、预测排卵七、预测排卵 尿尿 LH峰：峰： v 用来预测排卵日。用来预测排卵日。 v Guermandi等观察等观察 101例不孕夫妇例不孕夫妇 ，尿，尿 LH峰均在卵泡破裂前峰均在卵泡破裂前 3天内出天内出 现。现。 67 二、卵巢早衰二、卵巢早衰 40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，岁以前自然绝经，出现绝经期症状， 不孕不育。不孕不育。 血激素血激素 FSH、 LH40IU/L以上，以上， E215IU/L提示卵巢储备能力低下提示卵巢储备能力低下 。 68 子宫小子宫小 卵巢小于生育期妇女卵巢小于生育期妇女 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存 在，但卵泡数目很少，直径很少在在，但卵泡数目很少，直径很少在 10mm以上，监测无卵泡发育。以上，监测无卵泡发育。 B超 69 发病率发病率 约约 0.09%,占成年女性占成年女性 0.3%-1% 病理生理 以往观点 卵泡耗尽 ,极少有卵泡活性 新的发现 25%患者 1-5年内有卵泡生长 70 Conway(1996) 135例例 特发性特发性 POF 76% 检出卵泡检出卵泡 60%有卵泡活性有卵泡活性 分泌低水平雌激素分泌低水平雌激素 71 北京大学第三医院的研究北京大学第三医院的研究 研究对象研究对象 31例例 POF患者患者 （ 1999年年 7月月 -2002年年 6月）月） 病例资料病例资料 平均年龄平均年龄 314.87岁岁 (1440岁岁 ) 闭经时间闭经时间 3.39 2.97年年 (16年年 ) 闭经年龄闭经年龄 28 5.67岁岁 (1539岁岁 ) 初潮年龄初潮年龄 14 2.63岁岁 (1118岁岁 ) 体重指数体重指数 22.42 2.9(18.330.4kg/m2) 72 临床症状临床症状 潮热、出汗、烦躁潮热、出汗、烦躁 16例例 无症状无症状 8例例 不详不详 7例例 生育史 流产史 8例 足月产史 5例 73 腮腺炎腮腺炎 3例例 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 1例例 双侧卵巢囊肿剔除术双侧卵巢囊肿剔除术 1例例 单侧卵巢囊肿剔除术单侧卵巢囊肿剔除术 1例例 母亲卵巢早衰母亲卵巢早衰 3例例 姐姐卵巢早衰姐姐卵巢早衰 1例例 母亲孕期镭中毒母亲孕期镭中毒 1例例 既往病史 74 性激素替代治疗方案性激素替代治疗方案 倍美力倍美力 0.625mg/日日 +安宫黄体酮安宫黄体酮 6mg/日日 序贯疗法序贯疗法 16例例 克龄蒙克龄蒙 (含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮 ) 15例例 治疗治疗 36个周期个周期 监测指标监测指标 : 临床症状临床症状 , 血清激素血清激素 ,B超超 75 结结 果果 随访随访 19例例 缓解症状缓解症状 19例例 停药第停药第 36天有阴道出血天有阴道出血 停激素治疗后多不能自然来月经停激素治疗后多不能自然来月经 8例例 症状缓解或消失症状缓解或消失 阴道分泌物增多，性生活改善阴道分泌物增多，性生活改善 76 血激素变化血激素变化 表表 1 POF患者服药后血激素变化患者服药后血激素变化 时间时间 FSH(IU/L) LH(IU/L) FSH/LH 服药前服药前 83.54 29.26 42.2 33.55 2.87 1.49 服药后服药后 47.41 32.33 19.83 16.4 2.9 1.35 P值值 0.05 E20.05 0.05 0.05 78 卵巢反应卵巢反应 13例患者有生育要求例患者有生育要求 6例停药后例停药后 B超监测卵泡发育超监测卵泡发育 2例有卵泡发育例有卵泡发育 4例无卵泡发育例无卵泡发育 79 例例 1: 28岁岁 , 闭经闭经 2年年 口服克龄蒙口服克龄蒙 6个周期个周期 , B超监测有卵泡发育超监测有卵泡发育 , 直径达直径达 2cm时时 ,肌注肌注 HCG10000IU,36小小 时后卵泡破裂时后卵泡破裂 ,行行 IUI, 未妊娠未妊娠 例 2: 27岁 口服倍美力与安宫黄体酮 6个周期后 ,停药当 月受孕 ,足月分娩 80 7例促排卵治疗例促排卵治疗 CC; HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG 克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵 5例例 1例卵泡直径达例卵泡直径达 0.8cm 4例均无卵泡发育例均无卵泡发育 81 GnRHa/HMG/HCG 1例例 FSH(IU/L) LH(IU/L ) E2(pmol/L) 63 18.6 175 口服克龄蒙 3个周期 给予 CC, 无卵泡发育 停经 43天就诊查 34岁 ,初潮 14岁 ,月经周期 30天 ,28岁时 , 月经稀发 (3060天 ), 32岁开始闭经 . 5.9 4 585 81.5 24.4 84.2 82 再再 口服克龄蒙口服克龄蒙 2个周期后，个周期后， 月经第月经第 2天起天起 GnRHa150ug/日，用日，用 6 天天 月经第月经第 3天起天起 HMG1支支 /日，日， 用用 14 天天 月经第月经第 16天，卵泡直径达天，卵泡直径达 1.8cm， 子宫内膜厚子宫内膜厚 0.9cm， 肌注肌注 HCG10000IU, 32小时卵泡破裂，小时卵泡破裂， 指导同房，未孕指导同房，未孕 83 HMG 1例例 月经第月经第 2天起天起 HMG1支支 /日，用日，用 14天天 未见卵泡发育未见卵泡发育 84 讨讨 论论 POF病因病因 遗传、病毒感染、自身免疫缺陷遗传、病毒感染、自身免疫缺陷 约约 10%有家族史，本研究有家族史，本研究 4/31有家族史（有家族史（ 13%） 双侧卵巢囊肿剔除术双侧卵巢囊肿剔除术 1例，术后行经例，术后行经 1次即闭经次即闭经 单侧卵巢囊肿剔除术单侧卵巢囊肿剔除术 1例，术后例，术后 5年闭经年闭经 建议建议 手术时尽量保留正常卵巢组织，手术时尽量保留正常卵巢组织， 注意保存卵巢血运注意保存卵巢血运 有利于维持卵巢内分泌功能有利于维持卵巢内分泌功能 影响因素 85 激素替代治疗激素替代治疗 缓解围绝经期症状缓解围绝经期症状 减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴 呆呆 用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜 本研究本研究 8例症状缓解或消失例症状缓解或消失 86 激素替代治疗后，有利于自然排卵激素替代治疗后，有利于自然排卵 本研究本研究 2例自然排卵，其中例自然排卵，其中 1例妊娠例妊娠 机理机理 雌激素负反馈，使雌激素负反馈，使 FSH下降，下降， 减少促性腺激素对卵泡的刺激。外减少促性腺激素对卵泡的刺激。外 源性雌激素协同体内源性雌激素协同体内 FSH诱导卵泡诱导卵泡 颗粒细胞上的自身促性腺激素受体颗粒细胞上的自身促性腺激素受体 生成，使卵泡复苏生成，使卵泡复苏 87 预防子宫肌萎缩预防子宫肌萎缩 本研究本研究 19例例 子宫内膜明显增子宫内膜明显增 厚，有利于胚胎着床，为无子厚，有利于胚胎着床，为无子 女患者提供赠卵受孕的条件女患者提供赠卵受孕的条件 88 小小 结结 POF并非不可逆并非不可逆 在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能 外源性外源性 GnRHa抑制抑制 FSH降至绝经前水平，降至绝经前水平， 停药后给以停药后给以 HMG刺激卵泡发育而排卵。刺激卵泡发育而排卵。 本研究本研究 1例使用该方案，有卵泡发育并破裂例使用该方案，有卵泡发育并破裂 克罗米酚促排卵效果不佳克罗米酚促排卵效果不佳 尚需积累资料，供临床参考尚需积累资料，供临床参考 89 三、高泌乳素血症三、高泌乳素血症 Hyperprolactinemia 90 泌乳素的构成泌乳素的构成 脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细 胞胞 (lactotrophs)，位于腺垂体后侧位，位于腺垂体后侧位 蛋白类激素蛋白类激素 , 由由 198个氨基酸组成的个氨基酸组成的 多肽链，分子量为多肽链，分子量为 22000d 91 泌乳素正常值泌乳素正常值 新生儿出生后血清新生儿出生后血清 PRL最高可达最高可达 500 ng/ml, 生后生后 3个月下降到低水平个月下降到低水平 青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女 血清血清 PRL值为值为 125ng/ml,平均平均 8ng /ml, 大于大于 30ng/ml为高泌乳素血症为高泌乳素血症 绝经后血清绝经后血清 PRL处于低水平处于低水平 92 垂体分泌垂体分泌 PRL呈脉冲式呈脉冲式 , 有昼夜节律变有昼夜节律变 化。入睡后升高化。入睡后升高 , 醒前达高峰醒前达高峰 , 醒后逐醒后逐 渐下降渐下降 , 因此取血查因此取血查 PRL, 以以 早晨早晨 8-11 时时 为宜为宜 正常育龄妇女月经周期中正常育龄妇女月经周期中 PRL值每天虽值每天虽 有不同有不同 , 但高峰值出现时间并不恒定但高峰值出现时间并不恒定 93 影响因素影响因素 血浆半衰期约血浆半衰期约 20分钟分钟 , 由肝和肾脏清除由肝和肾脏清除 进食进食 45分钟后血分钟后血 PRL升高升高 ,主要由于进主要由于进 食中的蛋白质食中的蛋白质 , 因消化道分泌舒血管肠因消化道分泌舒血管肠 肽所致肽所致 各种各种 应激状态应激状态 : 如手术、麻醉、运动、如手术、麻醉、运动、 精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性 交、盆腔检查等交、盆腔检查等 94 生理变化生理变化 月经周期中月经周期中 PRL的变化的变化 尚无一致看法尚无一致看法 滤泡期比黄体期低滤泡期比黄体期低 95 妊娠早期至中期逐妊娠早期至中期逐 渐上升渐上升 , 妊娠足月妊娠足月 可达可达 100-200ng/ml, 是非妊是非妊 娠的娠的 10 倍倍 妊娠妊娠 37周稍下降周稍下降 , 分娩时下降分娩时下降 50%, 分分 娩后血清娩后血清 PRL值再降低值再降低 羊水中浓度羊水中浓度 10-100倍于母倍于母 -儿血循环儿血循环 , 妊娠妊娠 28周时羊水内高达周时羊水内高达 3000ng/ml 妊娠期变化 96 不哺乳者产后不哺乳者产后 2-3周下降到基础水平周下降到基础水平 哺乳者产后哺乳者产后 4-6周基础值仍高周基础值仍高 , 伴随每伴随每 次吸吮次吸吮 , 血血 PRL释放释放 , 使血使血 PRL值增加值增加 3-5倍倍 , PRL的合成也增加。产后的合成也增加。产后 8-18 周基础血周基础血 PRL逐渐下降至正常逐渐下降至正常 持续哺乳持续哺乳 , 基础血基础血 PRL仍呈高值仍呈高值 , 产后产后 可持续闭经可持续闭经 产后 PRL的变化 97 主要功能主要功能 刺激乳腺组织生长及产生乳汁刺激乳腺组织生长及产生乳汁 妊娠蜕膜组织也产生妊娠蜕膜组织也产生 PRL，其功能，其功能 在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟 及子宫收缩及子宫收缩 98 垂体泌乳素的调控垂体泌乳素的调控 泌乳素抑制因子泌乳素抑制因子 多巴胺多巴胺 (dopamine,DA) -氨基丁酸氨基丁酸 促性腺激素相关肽促性腺激素相关肽 99 泌乳素释放因子泌乳素释放因子 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素 (thyrotropin releasing hormone,TRH) 舒血管肠肽舒血管肠肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP) 100 其它神经递质其它神经递质 如如 5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、羟色胺、鸦片肽类、组织胺、 P物质物质 (substance P) PRL的短反馈的短反馈 PRL升高时升高时 , 下丘脑分泌下丘脑分泌 PIF增多增多 101 102 高泌乳素对高泌乳素对 H-P-O轴的影响轴的影响 正常水平正常水平 PRL对促性腺激素的分泌作对促性腺激素的分泌作 用还不十分清楚用还不十分清楚 高高 PRL血症可引起促性腺激素血症可引起促性腺激素 -性甾体性甾体 激素功能紊乱激素功能紊乱 , 使月经发生改变使月经发生改变 , 如月如月 经过少、闭经和不排卵经过少、闭经和不排卵 103 104 高泌乳素血症的病因高泌乳素血症的病因 药物药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物 (酚噻嗪类酚噻嗪类 ) 雌激素类药物雌激素类药物 用药后用药后 PRL达到达到 100ng/ml时时 , 应进一步检应进一步检 查查 垂体泌乳素肿瘤垂体泌乳素肿瘤 直径直径 1cm为大腺瘤为大腺瘤 增高的增高的 PRL虽为脉冲分泌虽为脉冲分泌 , 却无昼夜变化却无昼夜变化 105 n 下丘脑垂体柄疾病下丘脑垂体柄疾病 引起血清引起血清 PRL升高的机制是升高的机制是 PIF的产生的产生 或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫 , 使垂使垂 体柄受压影响体柄受压影响 PIF运送运送 n 原发性甲状腺功能低下原发性甲状腺功能低下 TRH及及 TSH分泌增加分泌增加 , 使血中使血中 PRL水平上水平上 升升 , 引起高引起高 PRL血症血症 n 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 血清血清 PRL经肾脏排泄经肾脏排泄 , 当肾功不良当肾功不良 , 血清血清 PRL上升上升 106 n 肝硬化肝硬化 5-20%酒精或非酒精性肝硬化酒精或非酒精性肝硬化 , 血血 PRL 升高升高 , 约约 50%肝性脑病有高肝性脑病有高 PRL血症血症 , 可能由于下丘脑可能由于下丘脑 DA产生的缺陷所致产生的缺陷所致 n 胸乳部神经刺激胸乳部神经刺激 乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通 过脊髓反射释放过脊髓反射释放 PRL n 异位异位 PRL分泌分泌 罕见罕见 , 可发生在卵巢畸胎瘤可发生在卵巢畸胎瘤 , 含异位垂体含异位垂体 组织组织 , 使血使血 PRL升高升高 . 107 n 肾上腺功能低下肾上腺功能低下 糖皮质激素可抑制糖皮质激素可抑制 PRL基因转录和释放基因转录和释放 ,动物动物 切除肾上腺可引起高切除肾上腺可引起高 PRL血症血症 n 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征 先天异常或创伤先天异常或创伤 , 手术造成蝶鞍膈缺陷手术造成蝶鞍膈缺陷 ,蛛网蛛网 膜形成疝膜形成疝 , 进入蝶鞍进入蝶鞍 , 压迫垂体和垂体柄压迫垂体和垂体柄 , 由由 于运送于运送 DA受影响受影响 , 引起高引起高 PRL血症血症 108 n 特发性特发性 未查出原因未查出原因 , 并尚未发现脑垂体瘤的功能性并尚未发现脑垂体瘤的功能性 异常异常 PRL升高，称特发性高泌乳素血症升高，称特发性高泌乳素血症 也可能由于垂体微腺瘤太小也可能由于垂体微腺瘤太小 ,未能用现代放未能用现代放 射技术所发现射技术所发现 109 临床症状临床症状 n 月经改变和溢乳月经改变和溢乳 闭经和溢乳闭经和溢乳 月经不规则月经不规则 , 如月经稀发、月经量少；不孕、如月经稀发、月经量少；不孕、 无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状 n 骨质疏松骨质疏松 110 诊诊 断断 n 病史病史 询问用药史询问用药史 (如氯丙嗪如氯丙嗪 ,利血平或避孕药利血平或避孕药 ) 、 分娩史、手术史分娩史、手术史 n 体格检查体格检查 注意甲状腺是否肿大注意甲状腺是否肿大 ,挤压双乳有无乳汁挤压双乳有无乳汁 分泌分泌 , 全身有无多毛全身有无多毛 , 妇科检查有无生殖妇科检查有无生殖 器萎缩器萎缩 111 n 化验检查化验检查 血清血清 PRL测定测定 最主要诊断方法最主要诊断方法 早晨空腹取血早晨空腹取血 v 有正常月经妇女有正常月经妇女 , 在月经在月经 3-5天取血天取血 v 月经稀发或闭经者月经稀发或闭经者 , 宜在宜在 B超确定无超确定无 直径直径 1cm卵泡时取血卵泡时取血 v 有时因病人紧张而影响结果有时因病人紧张而影响结果 , 最好分最好分 别多次测定更为可靠别多次测定更为可靠 112 垂体功能检查垂体功能检查 卵巢功能检查卵巢功能检查 基础体温基础体温 阴道涂片阴道涂片 宫颈黏液结晶宫颈黏液结晶 血清血清 E2和和 P水平水平 113 血清促甲状腺素血清促甲状腺素 (TSH)及及 T3、 T4测测 定定 排除甲状腺功能低下排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素 (TRH)试验试验 114 n 影象学检查影象学检查 颅骨蝶鞍像颅骨蝶鞍像 CT及及 MRI检查检查 轻度高轻度高 PRL血症但血症但 TRH试验异常者试验异常者 ; 血血 PRL60n