合理应用抗生素PPT课件

* 抗生素合理使用抗生素合理使用 1 抗生素使用现状抗生素使用现状 1. 应用指征不强，使用率高 2. 选用药物档次高， 3、 4代头孢居多 3. 预防性使用多，治疗性使用少 4. 联合用药多，缺乏合理性 5. 疗程过长，甚至用到出院 6. 超常规、规定剂量使用比较普遍 7. 缺少病原学依据，或有据不依 8. 分级使用难以贯彻，越权使用较多（部分假越权） 9. 使用、更改、停用缺乏相应病历记录。 2 世界范围、美国、中国世界范围、美国、中国 住院病人抗生素使用率比较住院病人抗生素使用率比较 地区地区 WHO推荐推荐 世界范围世界范围 美国美国 中国中国 使用率使用率 30% 30% 20% 6782% 3 抗生素滥用导致结果抗生素滥用导致结果 1. 医保总费用、药占比超标，第一季度被扣 380万。 2. 细菌耐药情况严重，某些细菌几乎无药可 用。 3. 医院感染，特别是耐药菌感染增多。 4. 等级医院评审、各级检查受影响。 5. 潜在医疗纠纷。（抗生素合理性、二重感 染的发生 -潜在的致富门路？ ） 4 规范抗生素使用已成为社会与行业共识。 5 抗生素相关使用规范、通知抗生素相关使用规范、通知 1. 抗菌药物临床应用指导原则 2004年 （卫生部） 2. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知 （ 38号） 2009年 3. 江苏省抗菌药物临床应用管理规范 2006 6 我院领导高度重视 不少各科室已经采取行动 临床医生自发抵制滥用 7 抗感染药物使用原则抗感染药物使用原则 1、 严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症 ,密切观察药密切观察药 物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。 适应症：适应症： 对于细菌、真菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体、 螺旋体引起的感染都可选用抗感染药物治疗。 对于治疗性应用抗菌药物， 诊断为细菌性感染者，方有指 征应用抗菌药物。 对于单纯病毒感染不使用除抗病毒以外的抗感染药物。 对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者不宜使用抗感 染药物；对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取 临床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗 。 8 2、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。 联合使用的指征：联合使用的指征： 病原体未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染； 单一抗菌药物不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染、两种或两种以上病原菌感染； 单一药物难以控制的重症感染； 需长期治疗，但病原菌有容易对某些抗菌药物产生耐药性的 感染； 为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量。 联合用药三种及以上抗感染药物要有药敏监测报告，且须经 科主任批准并报医务处（科）备案。 9 3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给 药方法、时间、途径。 品种选择；品种选择； 原则是要根据病原种类和药敏试验结果选用抗生原则是要根据病原种类和药敏试验结果选用抗生 素，做到有的放矢。素，做到有的放矢。 给药剂量：给药剂量： 严格按抗菌药物治疗剂量给药。严格按抗菌药物治疗剂量给药。 给药途径：给药途径： 轻度感染：能口服的给予口服用药，症感染、全轻度感染：能口服的给予口服用药，症感染、全 身感染：初始治疗应给予静脉给药，确保药效；疾病好转身感染：初始治疗应给予静脉给药，确保药效；疾病好转 能口服时应及早转为口服。能口服时应及早转为口服。 尽量避免局部使用抗菌药物尽量避免局部使用抗菌药物 。 给药次数：给药次数： 应根据药代动力学和药效学原则给药。应根据药代动力学和药效学原则给药。 用药疗程：用药疗程： 一般情况下（一般情况下（ 治疗用药治疗用药 ）宜用至体温恢）宜用至体温恢 复正常、症状明显消失后复正常、症状明显消失后 72-96小时时考虑停药，小时时考虑停药， 严重感染者疗程应适当延长严重感染者疗程应适当延长 。 10 4、 密切观察病人有无菌群失调，及时调 整抗感染药物。 11 5、 凡有感染迹象，并能留取标本者，在 使 用抗感染药物前尽早留取临床标本， 进行病 原体检测和药敏试验，并按药敏结果结合临 床慎重进行选择或修正原用抗感染药物。 12 6、严格掌握抗感染药物的预防用药、严格掌握抗感染药物的预防用药 A、用在细菌定植以前：、用在细菌定植以前： 也就是麻醉也就是麻醉 诱导诱导 期期 给药给药 或手或手 术术 前半小前半小 时时 到到 1小小 时给时给 一次足量抗菌一次足量抗菌 药药 物，物， 手术时间超过手术时间超过 4-6小时或超过所用抗菌药物小时或超过所用抗菌药物 的半衰期的，在手术中再给予一次足量抗菌药物。的半衰期的，在手术中再给予一次足量抗菌药物。 B、应用时间要短：、应用时间要短： 长时间长时间 用用 药药 并不能降低手并不能降低手 术术 部位感染率，反而增加部位感染率，反而增加 抗生素副作用。抗生素副作用。 C、不能将抗生素预防应用作为替代外科医师严格的无菌操作技术和手术、不能将抗生素预防应用作为替代外科医师严格的无菌操作技术和手术 技巧；技巧； D、要选择合适的抗菌药物：、要选择合适的抗菌药物： 优先选用窄谱抗感染药物，尽可能避免以广优先选用窄谱抗感染药物，尽可能避免以广 谱抗感染药物，特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合谱抗感染药物，特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合 预防用预防用 药。药。 E. 耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药 ,如万古霉素、泰能等如万古霉素、泰能等 。 13 6、严格掌握抗感染药物的预防用药、严格掌握抗感染药物的预防用药 不同不同 类类 型外科手型外科手 术术 抗生素抗生素 预预 防防 应应 用范用范 围围 ： 一类手术：原则上不得预防性使用抗感染药物。一类手术：原则上不得预防性使用抗感染药物。 （除外术后体内保留人工合成材料者）（除外术后体内保留人工合成材料者） 二类手术：预防用药一般不超过二类手术：预防用药一般不超过 3天，天， 三类手术：预防用药依病情而定。三类手术：预防用药依病情而定。 14 38号文规定号文规定 “ 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确 需使用时，要严格掌握适应证、药物选择 、用药起始与持续时间。给药方法要按照 抗菌药物临床应用指导原则 有关规定 ，术前 0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给 药；手术时间超过 3小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药 时间一般不超过 24小时，个别情况可延长 至 48小时。 ” 15 常见手术预防用抗菌药物表 手 术 部位 抗菌 药 物 选择 头颈 外科手 术 第一、二代 头孢 菌素， 头孢 曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经 口咽部粘膜切口的大手 术 第一代 头孢 菌素 +甲硝 唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代 头孢 菌素 腹外疝手术素 第一代头孢菌 胃十二指 肠 手 术 第二代 头孢 菌素 阑 尾手 术 第二代 头孢 菌素或 头孢噻肟 ； +甲硝 唑 结 、直 肠 手 术 第二代 头孢 菌素或 头孢 曲松或 头孢 噻肟 ； +甲硝 唑 16 胆道手 术 第二代 头孢 菌素，有反复感染史者可 选头孢 曲松， 头孢哌酮 ， 头孢哌酮 舒巴坦 胸外科手术 (食管、肺 ) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心 脏 大血管手 术 第一、二代 头孢 菌素 ，头孢曲松 泌尿外科手 术 第二代 头孢 菌素； 环 丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术 (骨 折内固定术、脊柱融合术、关节 置换术 ) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇 科手 术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头 孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 17 注意注意 类切口手术常用预防抗菌药物：原则上不用，如需要头孢唑啉或头孢拉定。 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量： 头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g； 头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 对 -内酰胺类抗菌药物过敏者： 可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性 杆菌感染。 必要时可联合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心 脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）： 也可选用万古 霉素或去甲万古霉素预防感染。 18 抗生素分级管理抗生素分级管理 抗菌药物分类：抗菌药物分类： 非限制使用（一线药）非限制使用（一线药） 限制使用（二线药）限制使用（二线药） 特殊使用（三线药）特殊使用（三线药） 19 分分 级级 管理管理 办办 法：法： 对各级医师处方权限作明确规定：对各级医师处方权限作明确规定： 非限制使用（一线药）：临床所有医师，包括非限制使用（一线药）：临床所有医师，包括 住院医师住院医师 均可以根据诊断和病情开具该类药物；均可以根据诊断和病情开具该类药物； 限制使用（二线药）：患者需要使用该类药品时，应经限制使用（二线药）：患者需要使用该类药品时，应经 具有具有 主治医师主治医师 以上专业技术职务任职资格的以上专业技术职务任职资格的 医师同意并签名，方可使用。医师同意并签名，方可使用。 特殊使用（三线药）：因病情需要使用该类药品时，应特殊使用（三线药）：因病情需要使用该类药品时，应 具备严格的临床用药指征，并具备严格的临床用药指征，并 经抗感染或有经抗感染或有 关专家会诊同意关专家会诊同意 ，处方经具有，处方经具有 高级专业技术高级专业技术 职务任职资格职务任职资格 的医师签名，方可使用。的医师签名，方可使用。 20 特殊使用抗生素特殊使用抗生素 （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南 /西司他丁、美洛培 南、帕尼培南 /倍他米隆、比阿培南、朵利培南； （三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素； （四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古 霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷； （五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服 剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性 霉素 B含脂制剂。 21 抗生素合理使用评价抗生素合理使用评价 抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两方面： a. 有无指征应用抗菌药物； b. 选用的品种及给药方案是否正确、合理 。 1. 术前用药 2. 术后用药 3. 用药指征 4. 分级管理 5. 病历记录 6. 病原依据 7. 不良事件报告 22 一一 . 术前用药评价术前用药评价 用药时间： 1. 不使用，术后也不使用 2. 不使用，术后使用 3. 术前 0.5-2小时使用 4. 术前 2小时使用（口服药肠道准备除外） 用药地点： 1. 病房 2. 手术室 23 一一 . 术前用药评价术前用药评价 用药种类： 1. 使用推荐用药 2. 使用非推荐用药，且为限制使用类（特殊情况除外） 3. 使用非推荐用药，且为 特殊使用类 联合用药： 1. 单一用药，（个别情况允许联合用药（专家意见为准） 。 2. 联合用药无指征 3. 联合用药错误 相同毒性、相同抗菌谱、作用靶点相同 、作用拮抗） 24 二二 . 术后用药评价术后用药评价 用药时间： 未用药 执行围术期用药（ 、 类切 24h，个别情况 48h， 类切口 72h） 术后用药时间超过第 2条 出院带药预防性用药 用药种类： 1. 使用推荐用药 2. 使用非推荐用药，且为限制使用类（特殊情况除外） 3. 使用非推荐用药，且为 特殊使用类 联合用药： 1. 单一用药，（个别情况允许联合用药（专家意见为准）。 2. 联合用药无指征 3. 联合用药错误 相同毒性、相同抗菌谱、作用靶点相同、作用拮抗 ） 25 三三 . 抗菌药物使用指征抗菌药物使用指征 使用指征：有治疗指征、有预防指征 分级指征：特殊使用药物要审批。 联合指征： 单一药物不能控制的 严重感染 不明病原的重型感染 混合感染 避免耐药和毒副反应。 26 四四 . 分级管理分级管理 1. 符合分级管理 2. 不符合限制使用制度 3. 不符合特殊使用制度 27 五五 . 病历记录病历记录 术前： 有有符合规定的相应级别医生查房（包括使用指 征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法）， 并有其亲笔签名 。 术后： 术后使用、每次 更改 有符合规定的相应级别医生 查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择 依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（ 医 嘱 或病程记录）。 停用： 停用记录 +停用理由 28 六六 . 病原学检查病原学检查 病原学检测不仅仅是培养，还包括涂片检查。病原学检测不仅仅是培养，还包括涂片检查。 首次使用 ： 1. 确实无样可采或在用抗菌药物前采样 2. 医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样 3. 有样不采 使用期间 ： 更改医嘱前根据病情需要及时采样（有样必采） 病原学报告的分析用药调整 ： 1. 对病原学报告做出合理分析，根据药敏调整用药 2. 不作调整 29 七七 . 不良事