护理文书的书写规范ppt课件

护理文书的书写规范与护理文书的书写规范与 管理规定管理规定 1 2 病历记录的重要性病历记录的重要性 病历是临床、教学、研究工作的宝贵资料；病历是临床、教学、研究工作的宝贵资料； 是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查 的重要法律依据。的重要法律依据。 是医疗保险业的可靠依据。是医疗保险业的可靠依据。 是社会档案。是社会档案。 根据根据 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 规定：体温单、规定：体温单、 医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范 围。围。 3 4 5 6 7 8 9 10 11 护士的法律责任护士的法律责任 根据护理法律法规中护士的法律责任包括：根据护理法律法规中护士的法律责任包括： 处理与执行医嘱处理与执行医嘱 临床护理记录临床护理记录 其他其他 如麻醉药品与物品管理如麻醉药品与物品管理 书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠 纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过， 是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造 或销毁，都是违法行为。或销毁，都是违法行为。 12 一、一、 护理文书书写规范与要求护理文书书写规范与要求 1护理文书书写应当客观、真实（杜绝伪造记录）、准确（杜绝大概的时护理文书书写应当客观、真实（杜绝伪造记录）、准确（杜绝大概的时 间、大概的数据，如病人脉搏与呼吸、血压）、及时（特殊用药、特殊间、大概的数据，如病人脉搏与呼吸、血压）、及时（特殊用药、特殊 治疗药及时记录，各项监测生命体征杜绝提前记录）、完整（记录完整治疗药及时记录，各项监测生命体征杜绝提前记录）、完整（记录完整 连续不留空白）、规范，签全名。连续不留空白）、规范，签全名。 2护理文书由注册护士书写，也可以由护理文书由注册护士书写，也可以由 实习护士、试用期护士实习护士、试用期护士 书写，但应书写，但应 有本科室注册护士审阅并签名。有本科室注册护士审阅并签名。 3护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。 电子电子 病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印记录应当符病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印记录应当符 合病历保存要求。合病历保存要求。 13 4 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确 ，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用 双横线画在错字上，并在画线的错字上方用双横线画在错字上，并在画线的错字上方用 同色笔更正，同色笔更正， 注明修改时间注明修改时间 并并 签全名签全名 。应保持原记录清晰可辨，不得采。应保持原记录清晰可辨，不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5 护理文书应当使用中文和医学术语。使用阿拉伯数护理文书应当使用中文和医学术语。使用阿拉伯数 字书写日期（公历）和时间（北京时间），字书写日期（公历）和时间（北京时间）， 24小时制。计小时制。计 量单位采用中华人民共和国法定计量单位。量单位采用中华人民共和国法定计量单位。 14 6 护理文书应当按照规定的内容书写。每表格的楣栏内容，包护理文书应当按照规定的内容书写。每表格的楣栏内容，包 括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格 底部居中。底部居中。 7因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束 后后 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。 8 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情 同意书。同意书。 15 （一）、体温单（一）、体温单 -填写要求填写要求 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及 其他情况。其他情况。 1表下方空白栏内可根据各科需要填写。表下方空白栏内可根据各科需要填写。 2体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大 小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 3入院日期，格式为入院日期，格式为 “年年 -月月 -日日 ”（例如：（例如： 2010-04 -26）。日期栏每页第）。日期栏每页第 1日填写日填写 “月月 -日日 ”（例如：（例如： 10-26），其余），其余 6天只填写日，如遇到新的月份或天只填写日，如遇到新的月份或 新的年份，则分别填写月新的年份，则分别填写月 -日或年日或年 -月月 -日。日。 16 4手术后日数：手术当日用红笔在手术后日数：手术当日用红笔在 40-42 之间相应时间之间相应时间 栏内填写栏内填写 “手术手术 ”（不写时间），手术次日开始记数，连（不写时间），手术次日开始记数，连 续填写续填写 7天。天。 如如 7日内病人第二次手术，则将第一次手术日内病人第二次手术，则将第一次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写 。 5 40-42 体温栏的内容填写，一律使用专用印章或红笔体温栏的内容填写，一律使用专用印章或红笔 记录，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、记录，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、 死亡等（电子病历例外）。每个字占两个小格，除手术死亡等（电子病历例外）。每个字占两个小格，除手术 不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间并具体到分不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间并具体到分 钟。钟。 患者拒测体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，患者拒测体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制， 相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡 时间以时间以 “死亡于死亡于 *时时 *分分 ”的方式表述。的方式表述。 17 6. 体温的记录：每格为体温的记录：每格为 0.1C 用蓝笔绘与体温单用蓝笔绘与体温单 3542C ，口温，口温 蓝点，肛温篮圈，腋温蓝叉。相邻用蓝线相连。高热患者物理降蓝点，肛温篮圈，腋温蓝叉。相邻用蓝线相连。高热患者物理降 温后温后 30分钟后复查体温用红圈表示，绘在物理降温前温度的同一分钟后复查体温用红圈表示，绘在物理降温前温度的同一 纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体 温相连，遇到高热反复物理降温后体温仍然未降，应将复查体温温相连，遇到高热反复物理降温后体温仍然未降，应将复查体温 记录在护理记录单上。体温不升者用蓝笔在记录在护理记录单上。体温不升者用蓝笔在 35C 处顶格用蓝处顶格用蓝 “”“” 表示，占表示，占 23 小格。患者因故外出，回病房后补测的体温小格。患者因故外出，回病房后补测的体温 绘与相应的时间内。绘与相应的时间内。 7.脉搏的记录：每小格为脉搏的记录：每小格为 2次，以红点绘画，相邻两次红线相连，体次，以红点绘画，相邻两次红线相连，体 温与脉搏重叠时，在体温蓝点或叉外以红圈表示，温与脉搏重叠时，在体温蓝点或叉外以红圈表示， 在肛温篮圈内在肛温篮圈内 画红点画红点 。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之 间红线填满。间红线填满。 18 8、呼吸的记录：、呼吸的记录： 用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。 使用呼吸机患者以使用呼吸机患者以 表示，填写在呼吸栏内表示，填写在呼吸栏内 9、出入量应当按医嘱记录、出入量应当按医嘱记录 24小时出入总量，填写在相应日期栏内小时出入总量，填写在相应日期栏内 ，每隔，每隔 24小时填写小时填写 1次。医嘱当日未满次。医嘱当日未满 24小时按实际时间计出入小时按实际时间计出入 量，量， 须标明实际计量时间。须标明实际计量时间。 10血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少 1 次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用 “平车平车 ”或或 “卧床卧床 ”表示。入院当日应有血压、体重的记录。表示。入院当日应有血压、体重的记录。 医嘱每日测医嘱每日测 1次次 血压记录在相应日期的对应的栏目内血压记录在相应日期的对应的栏目内 。（转科后当天体温单上也。（转科后当天体温单上也 要有体重、血压）要有体重、血压） 11.患者无论什么时候入院当日都要有大小便记录，手术当天也患者无论什么时候入院当日都要有大小便记录，手术当天也 要有记录，记录在相应栏的中间位置。要有记录，记录在相应栏的中间位置。 R 19 12病人如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用病人如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用 红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写 。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填 写药名。写药名。 20 体温的测量频率体温的测量频率 1.新入院病人头三天，每天测新入院病人头三天，每天测 3次，正常后每天次，正常后每天 1次次 ，手术、分娩后病人术后，手术、分娩后病人术后 3天内每天测量天内每天测量 3次，正次，正 常后每天常后每天 1次。次。 2.体温体温 37.5 当天当天 24小时时间段测小时时间段测 3次，体温次，体温 38.5 当天当天 24小时时间段测小时时间段测 4次，体温次，体温 39 当天当天 24小时时间段测小时时间段测 6次。次。 3.转科病人如体温没有异常，每天测转科病人如体温没有异常，每天测 1次。次。 4.高热有高热有 “物理降温物理降温 ”医嘱按要求标识。医嘱按要求标识。 21 22 （二）、长期医嘱单（二）、长期医嘱单 -书写要求书写要求 长期医嘱单：是医生根据患者病情需要下达的按时间反长期医嘱单：是医生根据患者病情需要下达的按时间反 复执行的书面医嘱。复执行的书面医嘱。 书写要求书写要求 : 1.长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写 在长期医嘱单上。在长期医嘱单上。 2.医师开出分娩、手术、转科等医嘱及重整医嘱医师开出分娩、手术、转科等医嘱及重整医嘱 后，以前所有的医嘱自动停止，处理医嘱的护士后，以前所有的医嘱自动停止，处理医嘱的护士 核对确认后签名。核对确认后签名。 3.护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治 疗单等，由执行护士签名，疗单等，由执行护士签名， 不纳入病历不纳入病历 。 23 （三）、临时医嘱单（三）、临时医嘱单 -书写要求书写要求 临时医嘱：是指医师根据患者病情需要下达的、临时医嘱：是指医师根据患者病情需要下达的、 有效时间在有效时间在 24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限 定执行的时间，如手术、检查等。有的医嘱需立即执定执行的时间，如手术、检查等。有的医嘱需立即执 行行 。 1.医嘱由医师直接书写到医嘱单上，医嘱由医师直接书写到医嘱单上， “护士签名栏护士签名栏 ”是是 由执行医嘱的护士签名。由执行医嘱的护士签名。 2.要求立即执行的要求立即执行的 “ST”医嘱，必须是医嘱，必须是 15分钟内执行分钟内执行 24 3.临时备用的临时备用的 “S O S” 医嘱，仅在医嘱，仅在 12小时内有小时内有 效。若在效。若在 12小时内未使用，则由护士用红笔在小时内未使用，则由护士用红笔在 执行时间栏内写明执行时间栏内写明 “未执行未执行 ”，并在签名栏内签，并在签名栏内签 名。名。 4. 今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通 知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时 间间 25 5、各种药物过敏试验，如青霉素其结果记录在该医嘱的、各种药物过敏试验，如青霉素其结果记录在该医嘱的 末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为 “（ +） ”，并，并 在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记 录为录为 “（ -） ”。 6、因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执、因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执 行时间栏内用红墨水笔标明行时间栏内用红墨水笔标明 “未执行未执行 ”，在签名栏内签名，在签名栏内签名 ，其原因应在护理记录单中注明，其原因应在护理记录单中注明 。 26 7输血及输血及 血液制品血液制品 需需 2人核对方可执行，两名核对人核对方可执行，两名核对 者均应在者均应在 “执行签名执行签名 ”栏内签名。栏内签名。 8医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨 水笔写水笔写 “取消取消 ”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签 全名。全名。 27 （四）、手术清点记录单（四）、手术清点记录单 -书写要求书写要求 1.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、 涂等方法涂改。涂等方法涂改。 2.敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士清点敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士清点 并签名，分别在在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和并签名，分别在在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和 深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后 3次仔细清次仔细清 点。术中追加敷料、器械及时记录在点。术中追加敷料、器械及时记录在 “术中加数术中加数 ”栏栏 内。术前清点、术中加数及关体腔内。术前清点、术中加数及关体腔 前后前后 清点，写明清点，写明 具体数量；关后清点与关前清点对数时，具体数量；关后清点与关前清点对数时， 不可不可 用打用打 “ ”形式。形式。 28 3. 术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、 股骨头等）股骨头等） 条形码条形码 ，手术所用的无菌包灭菌效果，手术所用的无菌包灭菌效果 监测指示卡的标识监测指示卡的标识 由护士粘贴于手术清点记录单由护士粘贴于手术清点记录单 中的粘贴栏内。中的粘贴栏内。 4.术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者 住院病历中，与病室护士进行交班并签名。住院病历中，与病室护士进行交班并签名。 5.无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医 师共同清点并签名。师共同清点并签名。 29 （五）、手术安全核查表（五）、手术安全核查表 记录记录 -书写要求书写要求 1.该记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉该记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉 实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身 份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、 手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应 对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同 核对、确认并签字。核对、确认并签字。 2.手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施 前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由 巡回护士组织。巡回护士组织。 3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记 录，并将手术安全核查表纳入患者住院病历。录，并将手术安全核查表纳入患者住院病历。 30 （六）、（六）、 护理记录单的记录要求护理记录单的记录要求 1.护理记录用于医嘱下达护理记录用于医嘱下达 病危（重）病危（重） 的患者护理记录与一般患者的患者护理记录与一般患者 必要时的护理记录；必要时的护理记录； 医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情 发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录；发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录； 一般患者的必要时理解：特殊检查前后、特殊体位要求、手术后一般患者的必要时理解：特殊检查前后、特殊体位要求、手术后 需要观察、发生了不良事件、病情突然变化等；需要观察、发生了不良事件、病情突然变化等； 各专科护理记录单：产科、各专科护理记录单：产科、 ICU、新生儿科、手术室、血透室等；、新生儿科、手术室、血透室等； 31 病危患者至少病危患者至少 每班记录每班记录 1次次 ，病重患者，病重患者 至少每日记录至少每日记录 1 次次 ，所有患者病情发生变化或意外情况，所有患者病情发生变化或意外情况 随时记录随时记录 ； 记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要 说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简 洁。洁。 32 2、相关栏目填写要求：、相关栏目填写要求： 1）病情）病情 根据患者实际情况填写根据患者实际情况填写 “ 危危 ” 字字 每班记录一每班记录一 次，或次，或 “ 重重 ” 字每日一次。字每日一次。 2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等直接在相应）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等直接在相应 栏内填写数值，不需填写单位。栏内填写数值，不需填写单位。 3）意识）意识 根据患者意识状态填写：清醒、嗜睡、根据患者意识状态填写：清醒、嗜睡、 模糊等。模糊等。 如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可 在意识栏记录在意识栏记录 “镇静状态镇静状态 ”。 33 4）瞳孔的观察，包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位）瞳孔的观察，包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位 置的方向为准，大小用数字记录，单位为置的方向为准，大小用数字记录，单位为 “mm”,记录于瞳孔标识记录于瞳孔标识 的正下方；的正下方； 对光反射存在用对光反射存在用 “+”， 对光反射消失用对光反射消失用 “-”表示，表示， 对光反射迟钝用对光反射迟钝用 “ ”， 记录于瞳孔标识的正上方，两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间记录于瞳孔标识的正上方，两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间 用用 “=”表示；表示； 两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用 “”或或 “ ”表示，如表示，如 。 一侧眼球摘除（如左侧摘除）以一侧眼球摘除（如左侧摘除）以 34 5）出入量）出入量 入量包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料入量包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料 以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，因故停止或更换液体时以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，因故停止或更换液体时 ，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加 “-”如如 “-100”，并在病，并在病 情观察栏内说明原因。情观察栏内说明原因。 出量包括：大便、小便、呕吐物、引流物等，需要时同时写明出量包括：大便、小便、呕吐物、引流物等，需要时同时写明 颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为 “g”,水样大便或水样大便或 便血时单位用便血时单位用 “ml”。 35 出入水量总结：在入量的项目栏内注明出入水量总结：在入量的项目栏内注明 “日间小结日间小结 ”或或 “24小时小时 总结总结 ”。前者为。前者为 7:00-19:00的出入水量，后者为的出入水量，后者为 7:00至次日至次日 7:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在 其总数下用其总数下用 红色双横线红色双横线 （如（如 “800” ）标识，同时将）标识，同时将 24小时总小时总 出入水量记录于体温单的相应栏内。出入水量记录于体温单的相应栏内。 6） 皮肤情况皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如破根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如破 损、压疮、出血点、水肿等，在病情观察栏内记录皮肤破损损、压疮、出血点、水肿等，在病情观察栏内记录皮肤破损 面积、深度等。面积、深度等。 36 7）管路情况）管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导根据患者置管情况填写，如静脉置管、导 尿管、引流管等。观察无异常用尿管、引流管等。观察无异常用 “-”表示，有异常用表示，有异常用 “+”表表 示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。 8） .病情观察及措施病情观察及措施 简要、客观记录护士观察患者病情简要、客观记录护士观察患者病情 的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 各专科的护理记录单的记录要求各专科的护理记录单的记录要求 请各专科自行组织学习。请各专科自行组织学习。 37 （七）住院病历排列顺序（七）住院病历排列顺序 1）体温单）体温单 2）长期医嘱单）长期医嘱单 3）临时医嘱单）临时医嘱单 4）入院记录）入院记录 5）诊疗计划）诊疗计划 6）完全病历）完全病历 7）病程记录）病程记录 8）手术病人记录）手术病人记录 (a.手术同意书手术同意书 b.输血同意书输血同意书 c.麻醉同麻醉同 意书意书 d.术前讨论记录术前讨论记录 e.麻醉前访视记录麻醉前访视记录 f.麻醉记录麻醉记录 g. 手术安全核查记录手术安全核查记录 h.手术用物清点记录手术用物清点记录 i.手术记录手术记录 j. 产科：产时、产后记录产科：产时、产后记录 K.麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 ) 9）教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录）教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录 38 10）会诊单）会诊单 11）各种检验和检查报告单）各种检验和检查报告单 12）各种告知书、各类申请书、同意书等）各种告知书、各类申请书、同意书等 13）护理记录单）护理记录单 14）住院病案首页）住院病案首页 15）上次住院病历及外院病历）上次住院病历及外院病历 16）住院证）住院证 17）门诊或急诊病历）门诊或急诊病历 39 （八）、（八）、 出院病历排列顺序出院病历排列顺序 1）住院病案首页）住院病案首页 2）出院或死亡记录）出院或死亡记录 3）死亡讨论记录单）死亡讨论记录单 4）入院记录）入院记录 5）诊疗计划）诊疗计划 6）完整入院记录）完整入院记录 7）病程记录）病程记录 8）手术病人记录）手术病人记录 (a.手术同意书手术同意书 b.输血同意书输血同意书 c.麻醉同意书麻醉同意书 d.术前讨论记录术前讨论记录 e.麻醉前访视记录麻醉前访视记录 f.麻醉记麻醉记 录录 g.手术安全核查记录手术安全核查记录 h.手术用物清点记录手术用物清点记录 i.手术记录手术记录 j.产科：产时、产后记录产科：产时、产后记录 K.麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 ) 9）会诊单）会诊单 40 出院病历排列顺序出院病历排列顺序 10）各种检验和检查报告单）各种检验和检查报告单 11）各种告知书、各类申请书、同意书等）各种告知书、各类申请书、同意书等 12）护理记录单）护理记录单 13）长期医嘱单）长期医嘱单 14）临时医嘱单）临时医嘱单 15）体温单）体温单 16）上次住院病历）上次住院病历 17）死亡患者门诊病历）死亡患者门诊病历 41 护理文书的质量管理与归档护理文书的质量管理与归档 在架病历及时记录、完善，随时检查核对执行签名在架病历及时记录、完善，随时检查核对执行签名 以及记录等情况；护士长以及护理部也会不定期以及记录等情况；护士长以及护理部也会不定期 下科室检查；下科室检查； 每天整理病历一次，按顺序排列整齐，病区有专人每天整理病历一次，按顺序排列整齐，病区有专人 负责护理文件书写质量控制，随时抽查运行中的负责护理文件书写质量控制，随时抽查运行中的 病历，科室进行一、二级质控；病历，科室进行一、二级质控； 出院出院 (死亡死亡 )72小时后的病历都要回收到病案室归档，小时后的病历都要回收到病案室归档， 护理部再行三级终末质量控制；病案管理室统一护理部再行三级终末质量控制；病案管理室统一 保管，一般保存保管，一般保存 30年。年。 42 一、病历归档的问题一、病历归档的问题 归档的护理文书：归档的护理文书： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点单、护体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点单、护 理记录单（各专科护理记录）此类为卫生部规定的理记录单（各专科护理记录）此类为卫生部规定的 归档护理文书。归档护理文书。 有关专科需要的单项监测记录单（血糖、血压、出入有关专科需要的单项监测记录单（血糖、血压、出入 量、皮瓣血运等）可单设单项监测记录单，同样属量、皮瓣血运等）可单设单项监测记录单，同样属 于护理记录，纳入归档护理文书管理。于护理记录，纳入归档护理文书管理。 非归档的护理文书：非归档的护理文书： 根据医院的实际情况设定：原则上只设输液卡（输液根据医院的实际情况设定：原则上只设输液卡（输液 单、治疗单）、交班志单、治疗单）、交班志 。 43 二、护理文件书写检查中常见的问题二、护理文件书写检查中常见的问题 根据缺陷的多少与程度将护理病历分为五级根据缺陷的多少与程度将护理病历分为五级 1级级 (优优 )： 0 5个轻度缺陷。个轻度缺陷。 2级级 (良良 )： 1个中度缺陷，或个中度缺陷，或 6 9个轻度缺陷。个轻度缺陷。 3级级 (合格合格 )： 2个中度缺陷，或个中度缺陷，或 10 15个轻度缺陷。个轻度缺陷。 4级级 (不合格不合格 ) ： 3个中度缺陷。个中度缺陷。 5级级 (劣级劣级 ) ： 1个重度缺陷，或个重度缺陷，或 1个单项否决。个单项否决。 44 病历质控的方法病历质控的方法 1、核对病人的基本情况；、核对病人的基本情况； 2、病历该建立的项目，检查是否缺项；、病历该建立的项目，检查是否缺项； 3、看三测单各项的完成情况，核对入院时间、转科时间、手术、分娩、看三测单各项的完成情况，核对入院时间、转科时间、手术、分娩、 出院或者死亡时间；出院或者死亡时间； 4、根据长期医嘱单的医嘱，检查各项生命体征监测与记录情况；、根据长期医嘱单的医嘱，检查各项生命体征监测与记录情况； 5、临时医嘱的执行、特殊治疗与护理执行如：皮试、临时医嘱的执行、特殊治疗与护理执行如：皮试、 ST、输血是检查中、输血是检查中 的重点；的重点； 6、根据长期医嘱单护理级别与病情，检查记录的情况，病危是否每班记、根据长期医嘱单护理级别与病情，检查记录的情况，病危是否每班记 录一次，病重每日一次，内容数据与同一时间三测单和医生病情是否录一次，病重每日一次，内容数据与同一时间三测单和医生病情是否 一致，特殊治疗、检查、手术、分娩、转科、输血等记录是否完善；一致，特殊治疗、检查、手术、分娩、转科、输血等记录是否完善； 7、核对输血医嘱与交配单核对签名；血型是否一致；、核对输血医嘱与交配单核对签名；血型是否一致； 8、手术护理记录单与安全核查单情况、手术护理记录单与安全核查单情况 ; 45 我院检查护理文件书写中出现较多我院检查护理文件书写中出现较多 的情况：的情况： n 三测单方面的缺陷：三测单方面的缺陷： n 楣栏、住院号、页码缺项，住院日期转页时填错，病人名楣栏、住院号、页码缺项，住院日期转页时填错，病人名字不一致如：字不一致如： 1223577 2页三测单上病人名字不一样（汤明页三测单上病人名字不一样（汤明 喜、汤明乐）喜、汤明乐） n 三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改 不美观，铅笔颜色太浅；点线不明；不美观，铅笔颜色太浅；点线不明； n 发热病人记录不规范，行物理降温缺记录，不熟悉发热的发热病人记录不规范，行物理降温缺记录，不熟悉发热的 常规记录要求；常规记录要求； n 药物过敏史要嘛与医生不符，要嘛缺记录，出现的最多；药物过敏史要嘛与医生不符，要嘛缺记录，出现的最多； n 漏填漏填 24小时出入水量或尿量，或者数据与护理记录单不一小时出入水量或尿量，或者数据与护理记录单不一 致，致， n 新入院缺体重记录，转科病人不知道按新入院病人要求记新入院缺体重记录，转科病人不知道按新入院病人要求记 录体重与血压；录体重与血压； n 新入院当天大小便缺记录；新入院当天大小便缺记录； 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 如如 ： 1300853 三测单上三测单上 2种药物皮试阳性，与住院病历上记录的种药物皮试阳性，与住院病历上记录的 无药物过敏史不相符，病历首页上也缺记录；无药物过敏史不相符，病历首页上也缺记录； 1229091 病历首页上病历首页上 3种药物过敏史，三测单上缺记录；种药物过敏史，三测单上缺记录； 1313913三测单缺住院首日大小便记录以及转科当天的体重血压三测单缺住院首日大小便记录以及转科当天的体重血压 记录。记录。 1313901 三测单上手术记录后缺手术时间；缺出院时间；三测单上手术记录后缺手术时间；缺出院时间； 1230390 住院期间住院期间 3天都缺大小便记录；天都缺大小便记录； 药物过敏史与医生记录不一致的情况基本上每月都要出现几次药物过敏史与医生记录不一致的情况基本上每月都要出现几次 ； 60 医嘱单的问题医嘱单的问题 长期医嘱单很少有问题，以前出现过出院与死亡时间与病历首长期医嘱单很少有问题，以前出现过出院与死亡时间与病历首 页和三测单不符的情况；页和三测单不符的情况； 临时医嘱单：临时医嘱单： （重度缺陷）：皮试缺结果标识（重度缺陷）：皮试缺结果标识（ 2次）、缺执行人、执行时间次）、缺执行人、执行时间 药物已经执行注射（药物已经执行注射（ 2次），某某科室次），某某科室 34床床 1.30日头孢他啶皮日头孢他啶皮 试未标识结果，缺执行人签名，已用药试未标识结果，缺执行人签名，已用药 2天；天； 如：如： TAT皮试时间皮试时间 12:58 TAT肌注时间是：肌注时间是： 12:25 ，时间颠倒。，时间颠倒。 皮试的药物静滴时间和皮试时间或间隔时间少于皮试的药物静滴时间和皮试时间或间隔时间少于 20分钟。分钟。 两种皮试药物在同一时间做皮试（两种皮试药物在同一时间做皮试（ 6次）；次）； 61 中度缺陷：中度缺陷： 临时医嘱代签字；临时医嘱代签字； 输血无两人签名一处；输血无两人签名一处； 已输血的交叉配血单上缺执行时间；已输血的交叉配血单上缺执行时间； 静脉输液静脉输液 “ST”缺执行人签名；如：缺执行人签名；如： 1229785 临时医嘱单一组静脉输临时医嘱单一组静脉输 液液 “ST”缺执行人签名。缺执行人签名。 皮试有结果缺签名和有签名缺结果标识；皮试有结果缺签名和有签名缺结果标识； 因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红笔标明因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红笔标明 “未执行未执行 ”，未用蓝，未用蓝 笔签名，护理记录单上未记录原因；笔签名，护理记录单上未记录原因； 1316586 临时医嘱单签执行时间和执行护士处明显涂改刮痕，看不临时医嘱单签执行时间和执行护士处明显涂改刮痕，看不 到原来一点字迹，不符合规范到原来一点字迹，不符合规范 1316979 、 1317257 破伤风抗毒素针破伤风抗毒素针 肌注肌注 缺执行人签名；缺执行人签名； 1317252 氯化钾缓稀片口服氯化钾缓稀片口服 缺执行人签名缺执行人签名 ； 62 1323419 9月月 20日日 速尿速尿 20 肌注肌注 缺签执行人以及执行时间。缺签执行人以及执行时间。 临时医嘱上临时医嘱上 ST医嘱时间是医嘱时间是 12:44执行时间是执行时间是 13:50 临时医嘱上临时医嘱上 ST医嘱时间是医嘱时间是 11:10执行时间是执行时间是 12:10等几份病历；等几份病历； 1326553 两次药物皮试双签名不规范，签在生理盐水栏内两次药物皮试双签名不规范，签在生理盐水栏内 另外最最多见问题是缺签执行人与执行时间：大小便、血常规、各另外最最多见问题是缺签执行人与执行时间：大小便、血常规、各 项生化化验、静脉输注复方氨基酸（单一药物）、口服药、清洁项生化化验、静脉输注复方氨基酸（单一药物）、口服药、清洁 灌肠、备皮、禁食、等等灌肠、备皮、禁食、等等 63 护理记录单护理记录单 1、重度缺陷：、重度缺陷： 护理记录单缺页；护理记录单缺页； 抢救记录未按规定内容书写，如：抢救记录未按规定内容书写，如： 抢救结束抢救结束 6小时内无记录；小时内无记录； 危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录 不一致。不一致。 未按医嘱或护理常规观察病情，如：未按医嘱或护理常规观察病情，如： 缺生命体征监测及记录一次；缺生命体征监测及记录一次； 静脉使用血管活性药物无血压观察及记录；静脉使用血管活性药物无血压观察及记录； 64 2、中度缺陷：、中度缺陷： 病危病人未每班记录一次，病重病人未病危病人未每班记录一次，病重病人未 2天记录一次，一般天记录一次，一般 病人未每周记录病人未每周记录 1 2次；次； 入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、 由他科转出、转入由他科转出、转入 (含本科的监护室含本科的监护室 )在护理记录单上无记在护理记录单上无记 录；录； 用强效缓痛剂后未记录；用强效缓痛剂后未记录； 临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因；临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因； 在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状 ； 65 2、中度缺陷：、中度缺陷： 入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单 上未记录或记录不详；上未记录或记录不详； 病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录； 总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致 ；因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明；因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明 丢弃量，未记录原因；丢弃量，未记录原因； 引流物未记录性状及量。引流物未记录性状及量。 66 护理记录单存在的问题护理记录单存在的问题 某科：某科： 34床床 10.6日日 10.7日三测单上与护理记录单上的数据不日三测单上与护理记录单上的数据不 一致，如护理记录单上脉搏一致，如护理记录单上脉搏 100次次 /分、呼吸分、呼吸 24次次 /分，而分，而 三测单上画的是脉搏三测单上画的是脉搏 74次次 /分、呼吸是分、呼吸是 18次次 /分；分； 10.3日护日护 理记录单上理记录单上 450毫升，而三测单上是毫升，而三测单上是 200毫升毫升 ,10.7日日 13： 00 体温体温 40未按发热常规要求监测体温，在三测单上晚夜班未按发热常规要求监测体温，在三测单上晚夜班 等共缺记录等共缺记录 4次。一个月之内检查了次。一个月之内检查了 2次还是出现同样的问次还是出现同样的问 题。题。 67 死亡病历死亡病历 n 抢救记录呼吸浅慢，缺呼吸次数。心跳呼吸停止后只抢救了抢救记录呼吸浅慢，缺呼吸次数。心跳呼吸停止后只抢救了 14分分 钟；钟； n 抢救护理记录：抢救护理记录： R22次次 /分，记录成分，记录成 “呼吸急促呼吸急促 ”、 “口腔内分泌鲜口腔内分泌鲜 红色血液红色血液 ”等不妥当的记录；血压为等不妥当的记录；血压为 0 mmHg 无瞳孔以及反射的无瞳孔以及反射的 记录，无心电图记录。记录，无心电图记录。 n 1319498 2013.8.4日日