糖皮质激素及其合理应用ppt课件

常用糖皮质激素类药物特点 内容提要 皮质激素的概念 糖皮质激素的药理作用 吸入及鼻腔给药的糖皮质激 素及其特点 激素的概念 激素（ Hormone）音译为 荷尔蒙 。希腊文原意为 “奋起活 动 ”，它对机体的代谢、生长、发育和繁殖等起重要的调 节作用。 就是高度分化的内分泌 细胞 合成并直接分泌入血的化学信 息 物质，它通过调节各种组织细胞的代谢活动来影响人 体 的生理活动。由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活 性物质，在体内作为信使传递信息，对机体生理过程起调 节作用的物质称为激素。它是我们生命中的重要物质。 人体分泌激素的器官人体分泌激素的器官 一 皮质激素的概念 肾上腺皮质部分泌多种激素的总称。肾上腺皮质 分泌着与机体生命活动有重要关系的两大类激素 ，即 盐皮质激素和糖皮质激素 ，同时还分泌少量 性激素。盐皮质激素对人体起着保钠、保水和排 钾的作用，在维持人体正常水盐代谢、体液容量 和渗透平衡方面有重要作用。 糖皮质激素类 包括可的松（皮质素）和氢化可的 松（皮质醇）等。这类激素对糖、蛋白质和脂肪 代谢都有影响，主要作用是促进蛋白质分解和肝 糖原异生。糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒素 作用，有抗休克和抑制免疫反应等作用，故医学 上应用广泛，但也有不可忽视的副作用。 糖皮质激素的药理作用 1、抗炎作用 炎症急性阶段改善红、肿、热、痛等局部症状。炎症 后期减轻粘连、抑制瘢痕形成，延缓伤口愈合。 2、免疫抑制作用 3、增强对应激的抵抗力 4、影响血液与造血系统 5、提高中枢神经系统兴奋性 6、其它 糖皮质激素的临床应用 1、替代疗法 用于补充机体分泌不足 2、急性严重感染 主要用于中毒型感染或伴有休 克患者 3、自身免疫性疾病，过敏性疾病，器官移植后排 异反应，支气管哮喘 4、解除炎症症状及抑制瘢痕形成 5、血液病、皮肤病、眼部疾病、寄生虫或新生物 所致脑水肿、急性脊髓损伤 糖皮质激素应用注意事项 一、持续超生理剂量应用 1、医源性肾上腺皮质功能亢进症 2、诱发或加重感染 3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，诱发溃疡 4、诱发胰腺炎或脂肪肝、白内障、精神病或癫痫 5、妊娠期间用药可引起胎儿畸形，胎儿肾上腺皮质功能不全 二、停药后 1、医源性肾上腺皮质功能不全 2、反跳现象与停药症状 绝对禁忌症 有皮质激素使用过敏史 系统性真菌感染 糖皮质激素治疗的禁忌症糖皮质激素治疗的禁忌症 糖尿病 高血压 结核 牛皮癣 精神症状 消化性溃疡 疱疹 胰岛素 利尿剂 抗结核治疗 密切控制 无出血的全程保 护 糖皮质激素治疗的相对禁忌症 这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注 并且治疗疗程应该尽量短 A: 肾上腺抑制 B: 骨质疏松 C: 白内障 / 青光眼 D: 糖尿病 E: 情感 - 情绪 F: 水潴留 G: 体重增加发育 H: 高血压 I : 感染 不良药物反应导 致 激素恐惧症 这一现象很不幸： 因为在许多情况下 糖皮质激素均能有很大临床作用 糖皮质激素的不良事件 代谢活性： 糖皮质激素的作用 l 血糖升高 l 脂肪分解和脂肪重新分布 l 蛋白质合成障碍 肌无力 伤口愈合障碍 皮肤变薄 血管脆性 骨质疏松 代谢活性：盐皮质激素的作用 l 水钠潴留 高血压 水肿 心力衰竭 l 钾损耗 肌无力 代谢性碱中毒 GCS 盐皮质激素样活性 氢化考的松 2 强的松 2 强的松龙 1 甲强龙 0 去炎松 0 贝他米松 0 地塞米松 0 大部分的不良事件都是在 长期 使用皮质激素后才出现的 感染 - 伤口愈合 - 发育 骨质疏松 糖皮质激素的的不良事件糖皮质激素的的不良事件 激素停用综合征 当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停 药后 24 48小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、 全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状， 系体内糖皮质 激素水平突然下降所致。 如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症 状缓解或消失后再缓慢减量至停药。 反跳现象 如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可 加剧或恶化，是谓 “ 反跳 ” 。 这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮 质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂 量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛。布 洛芬等，在症状缓解后再徐徐减量。 大多数副作用是可以避免的 或可通过采用合适的治疗方案而减轻 原则：尽可能维持下丘脑垂体肾上 腺轴的功能稳定 不良事件的防治 治疗前的评估： 检验、评估 ：糖尿病、糖耐量、骨质疏 松、高血压、心血管疾病或精神疾病的 风险 排除 ：结核病及细菌和病毒的感染 不良事件的防治 尽可能短期使用 尽可能单剂量、在上午 8时给药 在儿童，尽可能隔天给药 长期治疗中，逐渐减撤，每 10天减少剂量 10% 监测体重、血压、精神状况、血钾及血糖 防止骨质疏松：在长期治疗中，可给予维生素 D、 钙、及 /或二膦酸盐 不良事件的防治 内源性 可的松 Cortisone 氢化可的松 Hydrocortisone 外源性 泼尼松 Prednisone 泼尼松龙 Prednisolone 甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone 全身用糖皮质激素常用药物 全身给药 口服给药 静脉给药 肌内给药 局部给药 吸入给药 经口吸入 鼻腔喷雾 关节内给药 眼内局部给药 滴眼剂 眼部注射 滴耳给药 皮肤外用给药 皮损内注射给药 硬膜外给药 直肠给药 糖皮质激素给药途径 内源性 糖皮质激素 可的松 C11位羟化 糖皮质激素活性 内源性糖皮质激素 (与内源性糖皮质激素具有等效作用的 药物 )有哪些？ 其中具有生理活性的是？ 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？ 两者之间的关系是什么？ 发生代谢转换的部位是？ 氢化可的松 可的松 氢化可的松 可的松 在代谢中相互转化 肝脏 氢化可的松 vs 可的松 关联与差异 药代动力学 吸收差异 生物利用度 -氢化可的松 96%，高于可的松， 因此同等疗效，用 量小于可的松， 代谢差异： 氢化可的松适用于肝功能障碍患者 肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的 松，应直接使用无需代谢的活性成分 急性或严重应激状态下： 使用无需代谢的活性成分 -氢化可的松，直接发挥作用 药效学 与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此 适用于 生理性替代治疗 。 用于 药理作用抗炎治疗 时，水钠潴留副作用明显，并具有 HPA轴抑 制作用 关联与差异 氢化可的松 vs 可的松 人工合成糖皮质激素 1929年 发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用 1948年， 1951年 可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎 正作用 副作用 糖皮质激素活性 盐皮质激素活性抑制类风关 所需剂量 正常代谢功能 扩大 内源性糖皮质激素 外 源 性 糖 皮 质 激 素 糖皮质激素活性 4 盐皮质激素活性 0.8 C1=C2双键结构 无需肝脏代谢活化 亲脂性增加 糖皮质活性 20 盐皮质活性 0 糖皮质活性 盐皮质活性 亲脂性增加亲脂性增加 糖皮质活性 5 盐皮质活性 0.5 药理学作用改变 药代动力学特征改变 与糖皮质激素受体亲和作用 盐皮质激素作用没有增强 略有下降 生物半衰期 抗炎作用 血浆半衰期延长代谢降低 化学结构变化 水钠潴留 蛋白结合降低 游离增加 抗炎作用增强 作用时间延长 C1,2位不饱和双键 环 A几何形态改变 泼尼松龙 泼尼松 抗炎作用强弱和 作用时间长短的 药物化学基础 其中具有生理活性的是？ 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？ 两者之间的关系？ 发生代谢转换的部位是？ 关联与差异 泼尼松龙（强的松龙 ） 泼尼松（强的松） 在代谢中相互转化 肝脏 泼尼松龙 (强的松龙 )vs泼尼松 (强的松 ) 药代动力学： 代谢差异：肝功能障碍患者 适于 直接使用活 性成分 泼尼松龙（强的松龙） ，泼尼松不能 有效代谢成为活性产物。 药效学： 作用完全相同，可等剂量交换使用 药理学作用改变 药代动力学特征改变 与糖皮质激素受体 亲和作用 盐皮质激素作用 更大幅度继续下降 组织分布 生物半衰期 抗炎作用 组织穿透性 更好 代谢降低 化学结构变化 水钠潴留 分布体积更大 抗炎作用增强 作用时间延长 C6位 -甲基取代 C1,2位不饱和双键 甲泼尼龙 （甲强龙） 脂溶性增加 生物半衰期生物半衰期 延长延长 蛋白结合降低游离增加 药理学作用改变 药代动力学特征改变 与糖皮质激素受体 体亲和作用 盐皮质激素作用明显下降 组织分布 生物半衰期 抗炎作用 组织穿透性 加强 代谢降低 化学结构变化 水钠潴留 分布体积变大 抗炎作用增强 作用时间延长 C9位 -氟代基团 C16位 -甲基取代 C1,2位双键 地塞米松 脂溶性 增加 抗炎活性 增加 受体亲和力 增加 蛋白结合降低游离增加 生物半衰期 延长 药 物名称 抗炎 强 度 水 钠 潴留 强 度 等效剂量 (mg) 短效糖皮 质 激素 ( t1/2 36h ) 地塞米松 20-30 0 0.75 倍他米松 25-30 0 0.6 糖皮质激素糖盐代谢作用 激素名称 血 浆 半衰期(h) 生物半衰期 (h) HPA 轴 抑制 时间 (天 ) 短效 可的松 0.5 8 -1 2 1.25 - 1.50 氢 化可的松 1.6 8 - 12 1.25 - 1.50 中效 泼 尼松 2.6 - 3 18 - 36 1.25 - 1.50 泼 尼松 龙 2 - 4 18 - 36 1.25 - 1.50 甲 泼 尼 龙 2 - 3 18 - 36 1.25 - 1.50 长 效 地塞米松 3 - 6 36 - 54 2.75 倍他米松 3 - 6 36 - 54 3.25 糖皮质激素半衰期 (血浆和生物 ) 皮 质 激素 激素 结 合蛋白 白蛋白 可的松 90（激素 结 合蛋白 饱 和后，与白蛋白 结 合） 氢 化可的松 90（激素 结 合蛋白 饱 和后，与白蛋白 结 合） 泼 尼松 70 泼 尼松 龙 70-90（与 激素 结 合蛋白 结 合力 强 ，可与内源性激素竞 争 结 合， 饱 和后与白蛋白 结 合） 甲 泼 尼 龙 1 74 倍他米松 1 64 地塞米松 1 77 糖皮质激素蛋白结合作用 生理作用 氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用 长期或终生服用 生理替代剂量 原发性、继发性 (垂体性 ) 肾上腺皮质功能减退症 肾上腺酶系缺乏所致 的肾上腺增生 疾病特点 用药特点 急性 肾上腺皮质功能减退 慢性患者发生 严重应激 状况 静脉 滴注 氢化可的松 危象时，静脉给药 迅速发挥作用 无需肝药酶活化， 直接发挥药理作用 中枢神经系统 抑制 肝功能 不全 口服： 氢化可的松 静脉： 氢化可的松 琥珀酸钠 不能使用氢化可的松注射液含 50%乙醇 相同的抗炎作用 服用等效剂量 糖皮质激素 药理作用 药物治疗相关影响因素 有效性 安全性 具有较短的生物半衰期 没有盐皮质激素作用 对 HPA轴抑制作用小 具有较强的抗炎活性 治疗指数高 起效快 药效 平稳 肝功能不全是否适用 有效性 安全性 水钠潴留作用小于 氢化可的松和泼尼松龙 中效激素，生物半衰期较短 对 HPA轴抑制作用较弱 氢化可的松 x 5倍 可用于抗炎治疗 用量小于泼尼松龙 4mg 5mg 可长期使用 泼尼松龙 x 1.25倍 甲泼尼龙 (甲强龙 ) 肝功能不全可安全使用 有效性 安全性 水钠潴留作用明显降低 几乎为 0 长效激素， 生物半衰期最长 大于 36小时 对 HPA轴抑制作用 显著增加， 最 强 氢化可的松 x 20-30倍 抗炎治疗指数高 等效剂量小 0.6mg ， 0.75mg 不能 长期使用 泼尼松龙 x 5-6倍 甲泼尼龙 x 4-5倍 地塞米松和倍他米松 肝功能不全 可安全使用 泼尼松龙 (强的松龙 )vs.和泼尼松 (强的松 ) 有效性 安全性 水钠潴留作用略小于氢化可的松 0.8倍 中效激素，生物半衰期较短 对 HPA轴抑制作用较弱 氢化可的松 x 4倍 可用于抗炎治疗