特殊人群用药PPT课件

特殊人群的 用药指导 药剂科 1 v 药物 指能影响 机体生理 、生化和 病理 过程， 用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化 学物质药物。是防治疾病的重要武器，但同 一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产 生的结果有时是完全不一样的，这就是所谓 的个体差异。特殊人群主要包括老年人、儿 童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全 者等患者，这部分人群由于其自身的生理、 病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代 谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反 应。 2 3 背景资料 v 每年全球有上千万五岁以下的儿童死亡， 其中三分之二死于用药不当，我国儿童用药 不良反应发生率平均达到 12.9%，其中新生 儿高达 24.4%，越是年幼的儿童不良反应率 越发严重，对社会和家庭都是一种不幸。所 以儿童用药必须非常谨慎，认真阅读说明书 。 4 一 .小儿发育不同阶段 的用药特点 1. 新生儿 . (28d) 婴幼儿 .（ 1-3岁） 儿童期 .（ 3-12岁） 小儿发育 三个阶段 5 2.新生儿用药特点 （ 1）药物的吸收 A.局部用药：皮肤角化层薄 硼酸、水杨酸等可引起中毒。 硼酸中毒 的 症状：开始为头痛、头晕、恶心、呕吐、腹 部绞痛、腹泻，呕吐物及粪便常带 血液 ，或 呈蓝绿色；随即出现大片红色皮疹 B.口服用药：胃酸分泌少，排空时间长 C.注射给药：不采用皮下或肌内注射 6 新生儿静脉给药时应注意 v 按规定速度给药； v 有些药物渗出可引起组织坏死； v 反复应用同一血管可产生血栓性静脉 炎，应变换注射部位； v 避免用高浓度溶液。 7 （ 2）药物的分布 A.体液比重大， 足月儿为 75%80%,极低 出生体重儿高达 85%87%。 水溶性药物排出 慢。 -卡那霉素 B.血浆蛋白结合力低、游离比重多 -苯巴 比妥、磺胺类 吲哚美辛 水杨酸盐 C. 组织脂肪含量低 足月儿的脂肪量仅占体 重的 12%15%,早产 儿仅占体重的 1%3%,因 此脂溶性药物 (如地高辛 )的组织分布和结合不 足 ,血中游离药物浓度相对较高。 D.血脑屏障发育不完善 E.药物清除率低，代谢转化酶活 性不足 8 （ 3）药物的代谢 酶系统不成熟，药物代谢缓慢、半衰期长 A.新生儿灰婴综合征 B.溶血（磺胺类） C.新生儿高胆红素血症 （ 4）药物的排泄 肾脏有效循环血量与肾小球过滤率 较成人低 30%-40%。 半衰期延长 青霉素 新生儿肝、肾功能的 不完善，决定了新生儿和早产儿易发生药物 及其代谢产物的蓄积中毒。 一般都是建议 12 小时给药一次。 9 v 氯霉素 新生儿缺乏葡萄糖醛酸转移酶， 导致血中游离的氯霉素增多，出现 灰婴综合症 。 磺胺类、呋喃类 新生儿缺乏葡萄糖醛酸转移酶，新生儿出现 溶血 。 磺胺类还可导致 新生儿核黄疸。 氨基糖苷类 ：损伤听神经。 早产儿尤其禁用：酚酞（腹泻、消化道反应） 新生儿禁用的药物 10 2.婴幼儿用药特点 口服给药时以糖浆剂为宜；油类药应注意，绝 不能给睡熟、哭闹或挣扎的婴儿喂药，以免引 起油脂吸人性 肺炎 ；混悬剂在使用前应充分摇 匀。由于婴儿吞咽能力差，且大多数不肯配合 家长自愿服药，在必要时或对垂危患儿采用注 射方法，但肌肉注射可因局部血液循环不足而 影响药物吸收，故常用静脉注射和静脉点滴。 服用肠溶片或控释片，缓释片时，不能压碎， 否则其疗效下降，造成刺激，引起恶心、呕吐 。 婴幼儿期神经系统发育未成熟。 11 v 患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当 加用镇静剂。例如水合氯醛，对镇静剂的用 量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏 大。但是，婴幼儿对吗啡、哌替啶等麻醉药 品易引起呼吸抑制，不宜应用。氨茶碱虽然 不属于兴奋剂，但都有兴奋神经系统的作用 ，使用时也应谨慎。 12 3.儿童期用药特点 （ 1）正处在生长发展阶段，新陈代谢旺盛，对 一般药物排泄快 （ 2）注意预防水、电解质平衡紊乱 （ 3） 激素药物应慎用 -骨骼闭合早影响发育 （ 4）骨和牙齿发育易受药物影响 -四环素、喹诺酮类 13 儿童期禁用药物 （ 1）四环素类： 8岁以下禁用 四环素可引 起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄 . （ 2）氟喹诺酮类： 18岁以下禁用 影响生 长发育。此外还有注意光敏反应。 （ 3）吲哚美辛： 14岁以下禁用 （ 4）氨基糖苷类： 6岁以下禁用 耳毒性 肾毒性 . 14 我国儿童用药的三种现状 v 现状一 :没药吃 据统计在常用的 1053种药中 ,大概只有 56%药剂适合儿童和成人共用 ,而儿童专用药少之又少 ,特别 是小于 2岁的婴幼儿专用药。不仅药物种类少 ,剂型也远远不 能满足儿童的需要。既然某些儿童药没有 ,医生也只能酌情使 用能共用的成人药替代。用成人药治疗儿童病 ,多少还是有风 险的。 v 现状二 :吃错药 儿童 ,尤其是新生儿 ,对于药品极为敏感 。但是大部分的药品说明书上标注不清 ,儿童酌情、遵医嘱、 哪些儿童禁用、新生儿能不能用 ,这些问题经常让家长和医生 不知道该怎么 “酌情处理 ”。 v 现状三 :误服药儿 童中毒每天都会发生 ,大部分发生在 家里 ,其中 60%是药物中毒 ,主要是儿童误服药造成的。儿童 的天性就是好奇一切事物 ,尤其是 3岁以下的婴幼儿 ,习惯用嘴 来探索世界。经常发生儿童误食父母的药物 ,造成不可挽回的 伤害。 15 当前儿童用药中常见的一些问题 v1 抗菌药物使用不合理 . v2 解热镇痛药滥用 . v3 把微量元素及维生素当作绝对安全的营养 药 . v4 长期大量输注葡萄糖注射液葡萄糖注射液 有营养、解毒、强心、利尿作用。 v 5 给孩子用成人药 v 6 把喉片或者消食片之类的当糖果吃 16 二 .小儿用药注意事项 1.严格掌握剂量，注意间隔时间。 切不可给 药次数过多、过频 17 儿童剂量的换算 v 根据儿童体重计算 v 小儿剂量 =成人剂量 小儿体重 /70kg v 小儿体重计算公式：出生 -6月，体重（ kg） =3+月龄 0.6； v 7-12月，体重（ kg） =3+月龄 0.5； v 2-12岁，体重（ kg） =年龄 2+8。 v 按体重比例折算方法，可适用于从新生儿至成人。但方法也较 粗糙，仅适用于一般药物的计算。计算结果对幼儿往往偏小， 应用时亦宜结合具体情况适当调整。 v 根据体表面积计算 1、计算体表面积 体重 30kg:体重每增加 5kg,面积增加 0.1m2 2、计算剂量 儿童剂量 =成人剂量 儿童体表面积 1.73m2 18 v 小儿年龄相当于成人用量的比例 出生 1月 1/18 1/14 1月 6月 1/14 1/7 6月 1岁 1/7 1/5 1岁 2岁 1/5 1/4 2岁 4岁 1/4 1/3 4岁 6岁 1/3 2/5 6岁 9岁 2/5 1/2 9岁 14岁 1/2 2/3 19 2.根据小儿特点，选好给药途径 口服给药较为安全，宜用糖浆剂。 新生儿一般不采用皮下或肌肉注射 静脉给药不宜过快 局部给药不宜过多，时间不宜过长。 3熟悉小儿特点，不滥用药物 了解小儿不同发育时期解剖生理特点、药物 特殊反应，掌握用药指征，合理用药。尤其 要注意在农村及基层医疗单位滥用抗生素、 维生素、解热镇痛药和丙种球蛋白的现象。 20 第二节 老年人用药 一 .老年人疾病 发生在各年龄组的疾病（感冒、胃炎） 中年起病，延续到老年的疾病（慢支、慢肾炎 ） 老年期易患的疾病（冠心病、三高） 老年期起病，为老年人特有的疾病（老年痴呆 极少数老人也可患儿童常见传染病（麻疹） 1. 分类 21 衰老的特征（老年人的形态与功能的表现） 22 疾病特点 起病隐袭、症状多变 病情难控、恶化迅速 多种疾病、集于一身 意识障碍、诊断困难 此伏彼起，并发症多（肺炎） 23 二 .老年人的药动学特点 1.吸收： 胃酸分泌减少，肠吸收面积缩小 维生素 B族、钙剂、铁剂 吸收 减少（主动转运） 。 2.分布：药物分布容积减小，血浆蛋白降低 地高辛、地西泮分布降低 3.代谢： 肝药酶合成减少，药物半衰期延长 4.排泄 ： 肾功能减退 ，药物容易蓄积中毒 24 三 .老年人的药效学特点（三高一低） 1.对中枢神经系统药物 的敏感性 增高 2.对抗凝血药 的敏感性 增高 3.对利尿药、抗高血压药 的敏感性 增高 4.对 受体激动药或拮抗药 的敏感性 降低 25 v 易发生并发症：老年患者随着病情变化，容 易发生并发症。主要有： 肺炎：肺炎在老 年人的死亡原因中占 35%，故有 “终末肺炎 ”之 称； 失水和电解质失调； 血栓和栓塞症 ； 多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病 ，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以 上脏器的衰竭； 出血倾向、褥疮等。 26 四 .老年人常用药物的不良反应 v 镇静催眠药 -抑郁症 v 解热镇痛药 -胃出血 v 普萘洛尔 -心动过缓、诱发哮喘 v 硝酸甘油 -头晕、心跳加速 v 糖皮质激素 -诱发水肿、消化道溃疡出血 v 多潘立酮 -能加重心律紊乱 . 27 老年人用药注意事项 v 1选用尽可能少的药物：明确诊断后，根据患者体 重、健康状况，用药史以及肝、肾功能等实际情况 ，以缓解症状，减轻痛苦或纠正病理过程为目的， 选择不良反应少或轻的药物。若需联用药物，则不 宜超过 3-4种，否则极有可能导致不良反应的发生或 加剧。镇静药、血管扩张药、降压药、利尿药、抗 抑郁药均可加重体位性低血压，合用则可引起低血 压。 28 v 2 给予最低有效剂量：老年人用药应以最低有效剂 量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最 合适的剂量，一般采用成年人的 1/2-1/3或 3/4的剂量 ，最好是剂量个体化，这对主要由肾排泄而治疗指 数较小的药物尤为重要。若有些病人靠调整剂量不 能达到理想的要求，则还要考虑调整给药次数或给 药方式，必要时应进行血药浓度监测。 v 3 选择适宜的用药时间 ：老年人因视力、听力和记 忆力减退，往往不能记住和理解医嘱而误用药物， 特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居患者，更应 警惕误服或过量服药。医师与药师除了应耐心解释 用药方法外，应尽量简化药疗方案，使老年患者易 于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用 药和长期用药。 29 v 4 选择便于老年人服用的剂型：有些老年人吞服片 剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多 时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。 v 5 选择简便、有效的给药途径：口服是一种简便上 、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选 择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。 30 6肾上腺皮质激素类药物此类药物最常见的不良 反应之一是长期大量应用可促进蛋白质分解 ，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成 障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可 发生骨缺血坏死或病理性骨折。此外，骨质 疏松症也是老年人常患的疾病之一，故使用 激素时，不可长期使用，如必须用、需补充 钙剂及维生素 D 。 31 v7 解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛 、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出 汗过多又易造成老年人虚脱。、 v8 利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若 过度用药，则容易引起有效循环血量不足和 电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病 和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑 郁症副作用。 32 老年病人的几种特殊给药方法 v 间歇性用药如利尿剂，连续给予时利尿效果 不明显，并可引起水电解质紊乱，而采取用 药 2-4天、停 2-3天的可显著增强疗效，并可 减轻不良反应。 v 按时辰服药，降血压药一般选择早上服用， 平喘药一般选择睡前服用。上午 10时是抗肿 瘤药物使用最佳时间。 v 交替给药。 33 第三节 妊娠期用药 一 .妊娠期用药（头 3月避免服药） 1.药物对孕妇的影响 （ 1）妊娠早期易引起胎儿畸形： 雌激素、孕激素等 （ 2）妊娠后期易引起阻塞性黄疸：依托红 霉素 （ 3）妊娠晚期易引起产程延长、产后出血： 阿司匹林（可选对乙酰氨基酚） （ 4）泻药、利尿剂等刺激性强的药物： 早产或 流产 34 妊娠第 1-3个月用药参考表 v 应 禁止 使用的药物（肯定产生损害） 沙立度胺、孕激素、雄激素、口服避孕药、促进蛋白合成药 、雄激素样药（用于增加食欲和体重）、秋水仙碱、环磷酰 胺、四环素类、烟碱（尼古丁） v 仅在必需时间使用的药物（有潜在的损害） 苯丙胺类、抗癌药物、口服抗凝药、巴比妥酸盐类、卡马西 平、氯霉素、氯喹、多粘菌素 E、可的松类、氟哌啶醇、卡 那霉素、甲硝唑、去甲阿米替林、苯妥英、扑米酮、丙基硫 氧嘧啶、奎尼丁、利血平、链霉素、噻嗪类利尿药、万古霉 素、紫霉素 v 尽可能避免或减少使用的药物（可能产生损害） 制酸药、阿司匹林、呋噻米、庆大霉素、吲哚美辛、铁盐锂 盐、烟酰胺、口服降血糖药、胺甲基异口恶唑、弱安定类、 甲氧苄啶、维生素 C（大剂量）、维生素 D（大剂量） 35 妊娠 4-9个月的用药参考表 v 完全避免使用的药物 促进蛋白质合成药物（雄激样药物可增加食欲与体重） 口服抗凝剂 阿司匹林（长期或大剂量） 氯霉素 乙烯雌酚 碘化物类 烟碱（尼古丁） 呋喃妥因 口服降血糖药物（服用 33周以后） 性激素类 磺胺类 四环素类 苯丙胺类 v 遵医嘱使用的药物 强镇痛药 噻嗪类利尿药 麻醉药品 弱安定类 制酸药（含钠离子） 万古霉素 抗甲状腺药 紫霉素 巴比 妥酸盐类 维生素 C（大剂量）溴化物 维生素 K（合成品） 氯喹 卡马西平 可的松类药物 多粘菌素 E 麦角胺 环磷酰胺轻泻药 卡那霉素萘啶酸 锂 盐类 吩噻嗪类 去甲阿米替林扑米酮 苯妥英钠 丙硫氧嘧啶 普萘洛尔 奎宁 奎尼丁 链霉素 利血平 36 2、药物对胚胎和胎儿的不良影响 （ 1）畸形 v 沙利度胺（反应停）：胎儿肢体、耳、内脏 v 性激素：性发育异常 v 甲氨蝶呤：颅骨和面部畸形、腭裂 v 氮芥类：泌尿系统、指趾畸形 v 抗癫痫药、抗凝血药、 酒精 37 v （ 2）神经中枢抑制和神经系统损害 镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺药 v （ 3）溶血 磺胺药、维生素 K、 v （ 4）其它不良影响 氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、过量维 D 38 3.药物对妊娠的危险性分级 A级： 安全 小剂量的叶酸， 如果在怀孕头 3个月内缺 乏叶酸，可引起胎儿神经管发育缺陷，而导致畸形 。因此，准备怀孕的女性，可在怀孕前就开始每天 服用 400微克叶酸 、维生素 E、维生素 C B级： 可用 青霉素 对乙酰氨基酚 C级： 慎用 氨茶碱 利福平 D级： 没有其他药物可选时 黄体酮 三唑仑 X级： 禁用 辛伐他丁 甲氨蝶呤 利巴韦林 39 4.不同孕期的用药特点 （ 1）细胞增殖早期： 受精后至 18天左右 几乎见不到药物的致畸作用。 （ 2）器官发生期：药物致畸的敏感期 3周 3个月 v神经组织畸形： 1525 日 v心脏畸形： 2040 日 v肢体畸形： 2446 日 v眼畸形： 2439 日 v生殖器官畸形： 3655 日。 40 （ 3）胎儿形成期： 妊娠 3个月至足月。有害药物主要影响 中枢神经 系统或生殖系统。 41 5、妊娠用药注意事项 v 避免敏感期用药 v 尽量选择 A、 B类药物 v 避免联合用药 v 严格控制剂量和时间 v 要权衡利弊，在妊娠期不滥用抗菌药物 v 要谨慎选择子宫收缩药（麦角胺） 42 v3.4.3 哺乳期 v 母乳喂养是世界卫生组织大力倡导的， 但是母亲若因治疗需要服用药物，则应明确 ，多数药物可通过乳腺以被动扩散方式从乳 汁中排出进入新生儿体内，可能会给新生儿 带业危害。 v 药物通过母乳进入新生儿体内的数量， 主要取决于两个因素：一是药物分布到乳汁 中的数量，几乎能进入乳母血循环的药物， 均可进入乳汁，但含量很少超过哺乳妇女摄 入药量的 1%-2%；二是新生儿能从母乳中摄 入药物的量，这又取决于药物被新生儿吸收 数量的多少。 43 v 药物从乳汁中排出的数量和速度受药物的性能、乳 腺的血流量和乳汁中脂肪含量等因素影响。脂溶性 高、弱碱性、分子量小于 200和离解度高的药物， 在母乳中含量高，但不同药物、不同个体在母乳中 的含量可有较大差异。如红霉素、甲硝唑、异烟肼 、磺胺类药物，乳汁中各药物浓度可达血清中该药 物浓度的 50%，而青霉素、头孢菌素等则不足 25% 。 v 新生儿的血浆蛋白含量少，与药物的结合能力 也差，使得新生儿体内具有药理活性的游离型药物 增多，约为成年人的 1-2倍，加之新生儿肝功能尚未 健全，葡萄糖醛酸转换酶活力不足，影响新生儿对 多种药物的代谢，另外，新生儿肾滤过能力较差， 消除药物代谢的能力低下，易造成药物在新生儿体 内蓄积中毒。 44 v 哺乳期用药的基本原则是尽可能减少药物对子代的 影响。由于人乳是持续地产生在体内而不贮留，因 此哺乳期可服用较安全的药物，并等到过了药物的 一个血浆半衰期后再喂奶，如果母亲所用药物对孩 子影响较大，则应停止喂奶，暂时实行人工喂养。 v （ 1）哺乳期禁用的药物：包括镇静催眠药、红霉 素、卡那霉素、四环素类、氯霉素、磺胺类药、甲 氨蝶呤、锂盐、溴隐停、二氮嗪、环磷酰胺、麦角 胺、他巴唑、碘与碘化合物、异烟肼等药物。 v （ 2）哺乳期慎用的药物：包括克林霉素、三环类 抗抑郁药、水合氯醛、巴比妥类、抗精神病药、蒽 醌衍生物、西咪替丁、激素类、阿司匹林、吲哚美 辛、萘啶酸、抗组胺药等药物。 45 一则新闻报道 v 2008年 5月 8日中午 1时许，高管九大队民警在 襄荆高速公路 140KM处发现，一辆临时号牌新车和 一辆中型厢式货车相撞。 v 新车驾驶员张某称，他准备超越货车时，感觉 有个