糖尿病急性并发症的抢救PPT课件

糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救 (临床经验交流临床经验交流 ) 1 “不怕血糖高，就怕 并发症 ” 2 糖尿病并发症和合并症糖尿病并发症和合并症 微血管病变微血管病变 （一般管腔直径 500微米） (动脉粥样硬化为主） 高血压 缺血性心脏病 脑血管病 周围血管病变 3 糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症 4 低血糖症低血糖症 l 低血糖症是指人体内血糖低于正常低限 （一般是血糖低于 50mg/dl2.8mmol/L ）引起相应症状与体征的一种生理或病 理状况 l 区别几个概念： 低血糖症 = 临床症状 + 生化指标 低血糖 = 生化指标 低血糖反应 = 临床症状 5 激素对血糖的生理性调节激素对血糖的生理性调节 胰岛素 糖原合成 糖原分解 血 糖 碳水化合物消化、吸收 胰高血糖素 肾上腺素 糖皮质激素 生长激素 糖异生 糖原分解 葡萄糖氧化 糖原合成 脂肪合成 脂肪分解 6 急性低血糖时的生理调节机制急性低血糖时的生理调节机制 低血糖 A细胞 下丘脑 垂体 + 胰高糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素 ACTH 交感神经神经 递质产生增多 + 葡萄糖异生 糖原分解 肾上腺素 + 交感神经活性 抑制胰岛 素分泌 心输出量 (1) 肌肉血管舒张 (2) 皮肤及内脏血管 收缩 (1) 升 高 血 糖 血液分流到大脑、 肌肉及肝脏 胰 腺 大 脑 + + 7 低血糖症的分类低血糖症的分类 l 按与进食的关系 空腹性 餐后（前）性 l 按进展的速度 急性 亚急性 慢性 l 按病因 器质性 ：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛 素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积 病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰 岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重 感染、严重营养不良等 功能性 ：多为进食后胰岛素分泌过多所致 外原性 ：由于摄入某些药物或营养物质所致 8 糖尿病患者发生低血糖原因糖尿病患者发生低血糖原因 胰岛素水平过高 胰岛素敏感性增强 摄食过少 其他原因 胰岛素生物利 用度升高 胰岛素吸收 加 快 :运动 腹部注射 从动物胰岛素 转换为人胰岛 素而剂量未减 少 胰岛素抗体产 生 肾功能不全 “蜜月期 ” 忘记进餐、 延误进餐或 者进食过少 神经性厌食 呕吐，包括 胃轻瘫 哺乳 饮食量不能满 足 运动需要 运动 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌 肉 糖原 酒精 (抑制肝糖 产生） 增强 SU作用 (水杨酸、磺胺类 药物 ) 阻断拮抗激素 分泌 (非选择性 阻滞剂 ) 拮抗激素不足 垂体功能低下、 肾上腺皮质功能 低下、甲状腺功 能低下、产后等 体重减轻 长期体育锻炼 SU或胰 岛素药 物剂量 过高 (虚 假性低 血糖 ) 9 急性低血糖时的病理生理变化急性低血糖时的病理生理变化 l 拮抗激素分泌增加，促使血糖升高 l 交感神经兴奋性增高 肾上腺能受体 预警症状， 如饥饿、出汗、 心悸、手抖等，以迅速纠正低血糖 l 心血管系统发生相应变化 有利于葡萄糖在体内各组织间的转运 l 脑组织缺少葡萄糖 早期充血、多发性血性淤斑 脑细胞膜 Na+-K+泵受损， Na+大量入脑细胞，导致 脑水肿及点状坏死 晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化 10 低血糖症的临床表现低血糖症的临床表现 l 交感神经兴奋 多汗 心悸 颤抖 无力 饥饿 神志模糊 四肢发冷 l 中枢神经系统受抑制 l 混合性表现 低血糖速度过快 或血糖过低 大脑皮层受抑制症状 -意识朦胧或嗜睡 -精神失常 -语言障碍等 延髓受抑制 -深度昏迷 -血压下降 -瞳孔缩小 皮层下中枢受抑制 -神志不清 -躁动不按 -心动过速 -瞳孔散大 -锥体束征阳性 11 血糖水平与临床症状血糖水平与临床症状 拮抗激素分泌 l 胰升糖素 l 肾上腺素 出现低血糖症状 l 自主神经症状 5 4 3 2 1 0 抑制内源性胰岛素分泌 4.6（ 82.8） 3.8(68.4) 3.2-2.8(57.6-50.4) 神经生理功能异常 l 唤醒障碍 3.0-2.4(54-43.2) 2.8(50.4) 认知功能异常 , 不能完成复杂任务 2.0(36) 脑电图发生变化 1.3mm 72 有关内分泌指标的检查有关内分泌指标的检查 l 垂体功能测定： GH、 ACTH在允许范围 l 皮质醇节律 8am为 12.4mg/dl 5pm为 6.7mg/dl 0am为 2.3mg/dl l 甲状腺功能测定在正常范围内 lC-肽测定稍低于实验室正常范围 lICA（ -）， GAD（ -） l 有关免疫学指标检查均在允许范围内 73 糖尿病治疗过程糖尿病治疗过程 l 初期 11年口服二甲双胍 0.5g tid + 达美康 80mg bid， FPG 110mg/dl，餐后 2h-BS 170mg/dl， HbA1c 6.9% l 近 7年无诱因血糖升高，改用胰岛素治疗 l 使用胰岛素情况 诺和灵 30R 32u 6： 30am 皮下注射 诺和灵 R 24u 5： 30pm 皮下注射 l 血糖控制为 HbA1c 7%， FPG 120mg/dl， 2h-BS 186mg/dl l 近半年来空腹血糖升高达 190mg/dl 74 讨论的问题讨论的问题 l空腹高血糖的原因？空腹高血糖的原因？ 75 进一步检查进一步检查 l 空腹尿常规：糖（ -），酮体（ +） l 三天动态血糖监测（ 288次）结果 FPG 190mg/dl 三餐后 2h-BS 180mg/dl左右 睡觉前 BS 120mg/dl 凌晨 3h-BS 42mg/dl l 胰岛素抗体（ +） 76 病史特点病史特点 l 老年男性 l 患 2型糖尿病 18年，近 7年来用胰岛素治疗 l 高血压病 20余年，冠心病 17年，病情稳定 l 辅助检查发现 血液 Cr和 BUN轻度升高 尿微量白蛋白排泄率升高 眼底糖尿病性视网膜病变 II期 两下肢出现动脉粥样硬化斑块，颈动脉 IMT增厚 l 近半年空腹血糖升高 l 拮抗激素基本在允许范围内 l 动态血糖监测发现凌晨 3时血糖 42mg/dl 77 空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因 l 夜间持续的高血糖夜间持续的高血糖 l “Somogyi”效应效应 l “黎明黎明 ”现象现象 78 患者夜间出现低血糖的可能原因患者夜间出现低血糖的可能原因 短效胰岛素作用时间延长的原因 l 短效胰岛素随着剂量增加，其作用时间延长 l 肾脏功能欠佳，导致胰岛素在体内半衰期延 长 l 微血管病变促使胰岛素吸收速度减慢 l 胰岛素抗体产生与胰岛素的结合 l 若同时合并自身免疫性疾病，与胰岛素不完 全的结合和释放 l 注射胰岛素部位对胰岛素吸收的影响 79 进一步处理，纠正夜间低血糖进一步