脊髓脊柱损伤PPT课件

外科学外科学 1 脊柱、脊髓损伤 蒋电明 重庆医科大学附属第一医院 2 目的和要求 1.掌握胸腰椎骨折的临床表现 、急救处理及治疗原则 2.熟悉脊柱骨折的治疗原则 3.了解胸腰椎骨折的分类 第 45章 脊柱、脊髓损伤 3 重点和难点 1.重点： 胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则 2.难点： 脊髓损伤的病理、临床表现及诊断 第 45章 脊柱、脊髓损伤 4 第一节 脊柱骨折 Spine Fracture 第 45章 脊柱、脊髓损伤 5 脊柱骨折 (fracture of the spine) 十分常见，约占全身骨折的 5% 6%， 其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并 发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折 - 脱位合并脊髓损伤可高达 70%，严重致残甚 至丧失生命。 第 45章 脊柱、脊髓损伤 6 三柱学说（ three column） Louis(1977) Denis(1983) 第 45章 脊柱、脊髓损伤 7 脊柱骨折分类 颈椎骨折分类 胸腰椎骨折分类 一 二 第 45章 脊柱、脊髓损伤 8 v1.屈曲型损伤 (1) 压缩型骨折：较为多见 (2) 骨折 -脱位 （一） 颈椎骨折分类 第 45章 脊柱、脊髓损伤 9 v 2.垂直压缩型损伤 (1) Jefferson骨折： 即寰椎的前、后弓双侧骨折 (2)爆裂型骨折 四肢瘫痪发生率可高达 80% （一） 颈椎骨折分类 第 45章 脊柱、脊髓损伤 10 （一） 颈椎骨折分类 v3.过伸损伤 (1)无骨折 -脱位的过伸损伤 (2)枢椎椎弓骨折 第 45章 脊柱、脊髓损伤 11 v4. 齿状突骨折 型，齿状突尖端撕脱骨折 型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折 型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突， 一侧或为双侧 第 45章 脊柱、脊髓损伤 （一） 颈椎骨折分类 12 v1.Denis依据骨折的稳定性将其分为： (1) 稳定性骨折 stable fractures (2) 不稳定性骨折 unstable fractures （二）胸腰椎骨折分类 第 45章 脊柱、脊髓损伤 13 稳定性骨折 不稳定性骨折 轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。 单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折 三柱中有两柱骨折； 爆裂骨折：中柱骨折后，椎体 后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性； 累及前、 中、后三柱的骨折 -脱位，常伴有神经损伤症状。 第 45章 脊柱、脊髓损伤 14 v2.依据骨折形态分类 (1)压缩骨折 椎体前方受压缩楔形变 （二）胸腰椎骨折分类 第 45章 脊柱、脊髓损伤 15 v2.依据骨折形态分类 (2)爆裂骨折 椎体呈粉碎骨折，骨折块向四 周移位 （二）胸腰椎骨折分类 第 45章 脊柱、脊髓损伤 16 v2.依据骨折形态分类 (3)Chance骨折 （二）胸腰椎骨折分类 Chance骨折示意图 第 45章 脊柱、脊髓损伤 17 v2.依据骨折形态分类 (4)骨折 -脱位 （二）胸腰椎骨折分类 第 45章 脊柱、脊髓损伤 18 v1、病史 （ 1）严重外伤病史 （ 2）主要临床症状：局部疼痛、肌肉痉挛、活 动受限，胸腰椎损伤后腹胀、腹痛（与腹腔损 伤鉴别） （ 3）颅脑、胸、腹脏器的合并损伤 脊柱骨折临床表现 第 45章 脊柱、脊髓损伤 19 v2、体征（物理检查） 脊柱骨折临床表现 压痛 畸形 肌力 体位 反射 感觉 能否站立行走、 是强迫体位或是 自由体位 必须用手指从上至下逐 个按压或叩击棘突，如 发现位于中线部位 的局部肿胀和明 显的局部压痛， 提示后柱已有 损伤 胸腰段脊柱骨折常 可看见或扪到 后凸畸形 第 45章 脊柱、脊髓损伤 20 v2、体征（物理检查） 压痛 畸形 肌力 体位 反射 感觉 分为 6级，即 05级 认真检查躯干和四肢的 痛觉、触觉、温度觉， 并注明是 “ 正常、减退、 消失或过敏 ” 注意会阴部感觉 膝、踝反射；病理反 射；肛门括约肌反射 和球海绵体反射 第 45章 脊柱、脊髓损伤 21 v影像学检查 X线片 CT MRI 其他 第 45章 脊柱、脊髓损伤 22 第 45章 脊柱、脊髓损伤 23 v诊断 脊柱骨折诊断 1.详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无 感觉、运动障碍 2.注意多发伤 3.检查应全面 4.X线检查：常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位 、 CT检查、 MRI 第 45章 脊柱、脊髓损伤 24 v平板法 v搬运手法 滚动法 平托法 急救搬运 第 45章 脊柱、脊髓损伤 25 脊柱骨折不正确搬运法 X 第 45章 脊柱、脊髓损伤 26 脊柱骨折治疗 颈椎损伤 胸腰椎损伤 一 二 第 45章 脊柱、脊髓损伤 27 v颈椎损伤的治疗 A B C D E （一）颈椎损伤 Breathing Circulation Disability Exposure Airway 第 45章 脊柱、脊髓损伤 28 v颈椎损伤的治疗 保护头颈保护头颈 轻微牵引轻微牵引 缓慢移动缓慢移动 暂时固定暂时固定 第 45章 脊柱、脊髓损伤 29 v稳定性 方先之法 手术台法 高低桌法 Danis悬吊复位法 Watson-Jones 三桌法 （二）胸腰椎损伤 第 45章 脊柱、脊髓损伤 30 v不稳定性 过伸训练 （ 2W后） 第 45章 脊柱、脊髓损伤 31 v不稳定性 节段性脊柱固定（ Segmental spinal fixation） 后路 前路 第 45章 脊柱、脊髓损伤 32 第 45章 脊柱、脊髓损伤 33 第二节 脊髓损伤 spinal cord injury 第 45章 脊柱、脊髓损伤 34 脊髓损伤 (spinal cord injury) 是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体 的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或 马尾神经产生不同程度的损伤 第 45章 脊柱、脊髓损伤 35 截瘫 四肢瘫痪 胸腰段损 伤使下肢 的感觉与 运动产生 障碍 颈段脊髓 损伤后， 双上肢神 经功能障 碍 第 45章 脊柱、脊髓损伤 36 病理生理 1.脊髓震荡 3.完全性脊髓损伤 2.不完全性脊髓损伤 临床表现 第 45章 脊柱、脊髓损伤 37 临床表现脊髓震荡 不完全性脊髓损伤 损伤平面以下保留某些感 觉和运动功能，为不完全 性脊髓损伤 完全性脊髓损伤 脊髓实质完全性横贯 性损害 脊髓圆锥损伤 马尾神经损伤 1）前脊髓综合征 2）后脊髓综合征 3）脊髓中央管周 围综合征 4）脊髓半切综合征 第 45章 脊柱、脊髓损伤 38 脊髓损伤程度评估 级别 功能 A 完全瘫痪 B 感觉功能不完全丧失，无运动功能 C 感觉功能不完全丧失，有非功能性运动 D 感觉功能不完全丧失，有功能性运动 E 感觉、运动功能正常 国际 Frankel分级 第 45章 脊柱、脊髓损伤 39 A 完全性损伤 ,在骶段 S4-S5无任何感觉或运动功能保留 B 不完全性损伤 ,在神经平面以下包括骶段 S4-S5存在感 觉功能但无运动功能 C 不完全性损伤 ,在神经平面以下存在运动功能 ,且平面 以下至少一半以上的关键肌肌力小于 3级 D 不完全性损伤 ,在神经平面以下存在运动功能 ,且平面 以下至少一半的关键肌肌力大于 3级 E 正常，感觉和运动功能正常 美国脊髓损伤协会 (ASIA) 脊髓损伤残损分级 第 45章 脊柱、脊髓损伤 脊髓损伤程度鉴别表 不完性 完全性 足趾自主运动 有 无 感觉障碍 可保留部分感觉 完全丧失 鞍区感觉 有 无 括约肌功能 部分存在 完全丧失 脊髓休克 短、不超过一周 多在 3W以上 反射障碍 不对称、不完全 完全、对称 肛门反射 有 无 球海绵体反射 有 无 病理反射 可有可无 多有 运动障碍 不完全不对称 完全对称 第 45章 脊柱、脊髓损伤 41 影像学检查 MRIX线、 CT 为脊髓损伤最常规 的影像学检查手段， 可发现损伤部位的脊 柱骨折或脱位 能观察到脊髓损 害变化 第 45章 脊柱、脊髓损伤 42 电生理检查 体感诱发电位检查 (somatosensory evoked potential, SEP) 和运动诱发电位检查 (motor evoked potential, MEP) 可了解脊髓的功能状况 第 45章 脊柱、脊髓损伤 43 脊髓损伤并发症 第 45章 脊柱、脊髓损伤 44 脊髓损伤治疗原则 局部治疗 及时清除神经传递毒性及时清除神经传递毒性 物质物质 及时解除脊髓压迫及时解除脊髓压迫 及时恢复脊柱的完整性及时恢复脊柱的完整性 和稳定性和稳定性 第 45章 脊柱、脊髓损伤 45 支持 营养 神经营养药 减轻脊髓水肿、 缺血、缺氧、 改善微循环 脱水、激素（大 剂量冲击疗法）、高 压氧、血管扩张药全身治疗 抗感染治疗 第 45章 脊柱、脊髓损伤 46 药物治疗 高压氧治疗 其他 伤后 6小时内是关键时期1.非手术治疗 甲泼尼龙冲击疗法 自由基清除剂 改善微循环药物 兴奋性氨基酸受体阻滞剂 局部降温 电、磁场治疗 脊髓吻合 第 45章 脊柱、脊髓损伤 47 手术的指征是： 脊柱骨折 -脱位有关节突交锁者 脊柱骨折经手法复位不满意， 或仍有脊柱不稳定因素存在者 影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者 陈旧性脊柱骨折、畸形，有继发脊髓、 神经损害可能时 2.手术治疗 第 45章 脊柱、脊髓损伤 48 预防和治疗并发症 防止褥疮 防止泌尿道感染和结石 防止呼吸道感染 便秘的处理 体温失调的处理 第 45章 脊柱、脊髓损伤 49 思考题 1. 胸腰椎骨折的分类、临床表现、急救处 理及治疗原则？ 2. 颈椎骨折的治疗原则 3. 搬运脊柱骨折患者，有哪些要点？ 4. 如何评估脊髓损伤程度？ 5. 急性脊髓损伤的治疗原则是什么？ 6. 脊髓损伤的并发症有哪些？如何防治？ 第 45章 脊柱、脊髓损伤 50 目的和要求 1、掌握骨盆骨折的并发症和处理原则 2、熟悉骨盆骨折的分类 3、了解髋臼骨折的分类、并发症和处理原则 第 45章 脊柱、脊髓损伤 51 第一节 骨盆骨折 第 45章 脊柱、脊髓损伤 52 解剖概要 骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨 经 Y形软骨融合而成的两块髋骨（无名骨）和一 块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂 关节构成的坚固骨环 骨盆上方通过腰骶 关节与脊柱相连；下方 两侧通过髋关节与股骨 相连，起承上启下作用 第 45章 脊柱、脊髓损伤 53 骨盆为一个完整的 环形，如环在一处 骨折断裂，在环的 另一侧肯定存在骨 折或脱位 Description of the contents 骨盆骨折时，可能损 伤膀胱、尿道、直肠 、臀上动脉和腰骶神 经等 第 45章 脊柱、脊髓损伤 54 骨盆骨折分类 (一 )按骨折位置分： 撕脱性骨折 髂骨翼骨折 骶尾骨骨折 肌肉猛烈收缩造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨 折，骨盆环不受影响。多见于青少年运动创伤 多为侧方挤压暴力所致，移位不明显， 可为粉碎性，不影响骨盆环 骨盆环骨折 (1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地 所致，常与骶骨末端一起骨折，一般移位不明显 骨盆环的单处骨折少见，多为双处骨折。多为 高能量暴力所致，常伴骨盆变形，并发症多见 第 45章 脊柱、脊髓损伤 55 （二）按骨盆环的稳定性分 ： Tile骨盆环损伤分型表 A型：稳定型（后弓完整） A1：撕脱损伤 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨横形骨折 第 45章 脊柱、脊髓损伤 56 B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后弓不完全性损伤） B1：翻书样损伤（外旋） B2：侧方压缩损伤（内旋） B2-1:同侧前或后方损伤 B2-2：对侧（桶柄状）损伤 B3：双侧损伤 第 45章 脊柱、脊髓损伤 Tile骨盆环损伤 分型表 57 Tile骨盆环损伤分型表 C型：旋转、垂直均不稳定（后弓完全损伤） C1:单侧损伤 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂关节骨折 -脱位 C1-3:骶骨骨折 C2:双侧，一侧为 B型，一侧为 C型 C3:双侧 第 45章 脊柱、脊髓损伤 58 优点 系统地提出对各类骨折的治疗方案 利于治疗远期并发症 缺点 其 B型损伤包括开书型和 LC型损伤，而这两 种损伤的受伤机制和合并损伤、 治疗以及并发症均不同 Tile骨盆环损伤分型 第 45章 脊柱、脊髓损伤 59 (三 ) 按暴力的方向分： Young和 Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型 41% 10%5% 18%侧方挤压损伤 LC骨折， 常见 混合暴力损伤 CM骨折 垂直剪力损伤 VS骨折 ，通常 为高处坠落伤 前后挤压损伤 APC骨折 APCIII、 LCIII和 VS系高能量所致的损伤 APCIII需要的补液量最大 第 45章 脊柱、脊髓损伤 60 骨盆骨折临床表现 多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落 常伴严重的多发伤、低血压和休克 如合并开放 性损伤，病情 更为严重， 死亡率高达 40-70% 第 45章 脊柱、脊髓损伤 61 骨盆分离试验骨盆分离试验 与挤压试验与挤压试验 阳性阳性 影像学检查影像学检查 肢体长度不对称肢体长度不对称 是耻骨和坐骨骨是耻骨和坐骨骨 折的特有体征折的特有体征 体 征 第 45章 脊柱、脊髓损伤 62 第 45章 脊柱、脊髓损伤 63 影像学检查影像学检查 X线检查可显示骨折 类型及骨折块移位情况 ，但骶髂关节情况以 CT 检查更为清晰 CT的三维重建可以更 加立体直观的显示骨折 类型和移位的方向 第 45章 脊柱、脊髓损伤 64 并发症 骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常 较骨折本身更为严重，应引起重视 第 45章 脊柱、脊髓损伤 65 并发症 出血和腹膜后巨 大血肿（失血 量可达 5005000ml） 腹膜后血肿 与大出血 膀胱、后尿道、直 肠损伤。直肠破 裂如发生在腹膜 反折以上可引起 弥漫性腹膜炎； 如在反折以下， 则可导致直肠周 围感染 主要是腰骶神经 丛与坐骨神经 损伤 骶神经损伤会导 致括约肌功能 障碍 盆腔内静脉丛破 裂可引起脂肪 栓塞，其发生 率可以高达 35%50% 盆腔内脏器 损伤 神经损伤 脂肪栓塞与 静脉栓塞 第 45章 脊柱、脊髓损伤 66 骨盆骨折诊治路径 高能量损伤 (车祸、高坠伤、矿 难 或塌方 ) 体格检查怀疑骨盆环骨折 失血性休克 生命体征平稳补血补液 、 纠正休克 相关科室会诊除外腹、 盆腔脏器损伤 平稳 X线、 CT等检查诊断性腹穿、彩 超、 CT 剖腹探查术 骨折分型 保守治疗 手术治疗 移位骨折稳定骨折 卧床 骨盆固定带 闭合复位、外 支架固定术 切开复位钢板内 固定术 微创空心钉有限 固定术 第 45章 脊柱、脊髓损伤 67 骨盆骨折诊治路径 骨盆骨折诊治注意事项 1.监测血压脉搏 脉搏变化比血压变化更敏感、更快 2.快速建立输血补液途径 骨盆骨折可伴有盆腔内血管损 伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部（深 静脉穿刺置管） 3.视病情是否稳定尽早完成 X线和 CT检查， 并检查有无其他合并损伤 第 45章 脊柱、脊髓损伤 68 骨盆骨折诊治注意事项 4.嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；血尿表示有肾或膀胱损 伤。如病员不能自动排尿，应导尿。插入尿管后如导不出尿液，可于膀 胱内注入生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道 口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂 5.诊断性腹腔穿刺 有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行 诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能 。阴性结果不能排除腹腔内脏器损伤，必要时需重复进行。然而，随着 后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的针头有可能误入已形成的血肿 内，因此，多次诊断性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺 6.超声检查 彩色超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛选方法 第 45章 脊柱、脊髓损伤 69 治疗措施 1.应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与 相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿 2.重度骨盆骨折送入外科监控室治疗。血液动力学不稳定的应积极抗休 克治疗，各种危及生命的合并症应首先处理。会阴与直肠撕裂必须及时 修补，必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血和作横结肠造瘘术。对腹 膜后出血，应密切观察，快速输血、补液。若低血压经快速输血 800ml后 仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院可作急诊动脉造影，作单侧 或双侧髂内动脉栓塞。如没有造影条件而患者又无法转运时，则直接进 行骨盆填塞，以抢救生命 3.骨盆骨折本身的处理 (1) 骨盆边缘性骨折 (2)骶尾骨骨折 (3)单纯 耻骨联合分离且较轻者 (4)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂 第 45章 脊柱、脊髓损伤 70 第二节 髋臼骨折 第 45章 脊柱、脊髓损伤 71 解剖概要 髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹，向 前、下、外倾斜，占球面的 170175 。 由髋骨的前柱（髂耻柱）、前壁和后柱（ 髂坐柱）、后壁组成 第 45章 脊柱、脊髓损伤 72 n 倒 Y形的两个柱 支撑髋臼关节面 n 内侧由厚实的 坐骨支 在坐骨大切迹上方连结 到骶骨 第 45章 脊柱、脊髓损伤 73 解剖概要 容纳股骨头的深凹容纳股骨头的深凹 开口向前、下、外方开口向前、下、外方 Acetabulum Pubis Ischium Hip bone （ os coxae） 的臼部组成的臼部组成 第 45章 脊柱、脊髓损伤 74 前柱 由髂嵴 前部斜向内 下至前方达 耻骨联合 后柱 由坐骨大 切迹角的平面 到坐骨结节， 主要构成髋臼 的顶部 髋臼骨折的治疗应尽可能恢复其前后柱的 解剖关系 第 45章 脊柱、脊髓损伤 75 髋臼骨折（ fracture of the acetabulum）是由强大暴力 作用于股骨头和髋臼之间造成的 常见受伤方式为：屈膝位暴力作用于膝关节前方经股骨头 传递至髋臼；暴力经足、膝、股骨头传递到髋臼；侧方暴 力经股骨大转子传递；经骨盆后方的暴力，不仅产生骨盆 骨折，也可累及髋臼。依暴力性质、作用方向和股骨头与 髋臼的位置不同，可以造成不同类型的髋臼骨折。有时， 股骨头连同破碎的髋臼向内移位，严重者股骨头可穿破髋 臼进入盆腔，造成髋关节中心脱位 第 45章 脊柱、脊髓损伤 76 髋臼骨折分型 Letournel-Judet 分型 主要是从解剖结构 的改变来分 第 45章 脊柱、脊髓损伤 77 （ 2）复合骨折： 至少由 2个单一骨折组合，包括 T形骨折； 后柱伴后壁骨折；横断伴后壁骨折； 前、后方半横形骨折和双柱骨折 5类 （ 1）单一骨折： 累及髋臼的一个柱或壁，包括后壁骨折； 后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和横断骨折 5类 Letournel-Judet分型 第 45章 脊柱、脊髓损伤 78 髋臼骨折治疗 治疗原则 （ 1） 高能损伤 挽救生命 ! （ 2） 关节面 解剖复位 （ 3） 恢复 头臼完全适合、稳定 的关节 （ congruent and stable） 长期随诊：