急性卒中血管再通治疗后管理 ppt课件

重症缺血性卒中血管再通治疗后管理策略 1 2 血管再通方式 t-PA 静脉溶栓治疗 血管内治疗 t-PA 机械再通 血管成形术 动脉取栓 2018/7/13 3 Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials (HERMES) 多项卒中血管内治疗 试验高效 再灌注评价 Tudor G. Jovin, MD Assistant professor of Neurology and Neurosurgery at the University of Pittsburgh School of Medicine Co-director of the Center for Endovascular Therapy at the University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT PRIME REVASCAT 4 2015年发表的新试验 研究 地区 样本量 比较 主要预后 可回收支 架的使用 MR CLEAN 荷兰（ 16个 中心） 500 机械取栓和溶栓药物，比 较联合治疗与传统治疗 90天 mRS 97% SWIFT- PRIME 国际（ 90个 中心） 196 IV t-PA+Solitaire对单用 t- PA 90天 mRS 100% EXTEND- IA 澳大利亚和 新西兰 (14个 中心） 70 使用可回收支架血管内取 栓，与传统治疗比较 24小时再 灌注；早 期神经功 能改善（ NIHSS下 降 8或者 评分 0-1） 100% ESCAPE 国际（ 40个 中心） 315 机械取栓治疗比较传统治 疗 90天 mRS 86.1% REVASC AT 西班牙（ 4个 中心） 206 使用可回收支架血管内取 栓，与传统治疗比较 90天 mRS 100% 2018/7/13 5 基线特征 2018/7/136Lancet 2016; 387: 17231731. 90天 mRS 2018/7/137Lancet 2016; 387: 17231731. 主要结局 2018/7/138 血管内治疗降低了卒中后 90天内的致残率（ cOR为 2.49， 95%CI 1.76-3.53 ）（注： cOR ， common odds ratio 是指直接使用 mRS评分作为结局时计 算的比值比）。平均仅需治疗 2.6名患者即可获得 mRS一个水平的改善 。 Lancet 2016; 387: 17231731. 主要结局：功能预后 2018/7/139 结论 不管患者特征和地理位置，大多是前循环近 段闭塞的患者均可从血管内取栓治疗中获益 ，这些发现有助于改变医疗体系，以给于大 血管闭塞的急性缺血性卒中提供及时治疗 2018/7/1310Lancet 2016; 387: 17231731. 动脉取栓时代到来 2018/7/1311 随着时间延长，疗效下降 2018/7/1312 Michael D. Hill, MD MSc FRCPC Associate Professor for the Departments of Clinical Neurosciences, Community Health Sciences, and Medicine, University of Calgary. Director of the Stroke Unit for the Calgary Stroke Program, Alberta Health Services. JAMA. 2016;316(12):1279-1288 发病时间对于结局的关系 2018/7/1313 438分 钟 （ 7.3小 时 ） JAMA. 2016;316(12):1279-1288 结论 在这项大血管闭塞卒中患者个人数据荟萃分析中 ，血管内取栓治疗 +药物治疗比单独药物治疗三个 月残疾程度更低 在 7.3小时之后效果没有统计意义 2018/7/1314 JAMA. 2016;316(12):1279-1288 重症患者的改善？ 接受桥接治疗（ 3小时内静脉溶栓 +血管内治疗）的急重症卒中患者 90天功能预后显著改善天功能预后显著改善 Stroke. 2015 ; 46(12): 34163422. 15 p术后一般监护与管理 p围术期的血压监测与管理 p围术期的药物使用 p麻醉与镇静镇痛 p术后全身多系统功能的监测与管理 p并发症及处理 急性缺血性卒中血管再通治疗后管理策略 16 17 n 专职重症监护可改善临床结局 ， 同时能够更早地识别及减少并发症，也可缩短住院时 间。 n 血管内治疗术后 必要的血压控制神经功能监测 并发症的预防及诊疗 推荐意见 :接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入 NICU病房 并至少完善 24小 时心电脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于 术后即刻及术后 24小时完善影像 学检查 （ 类推荐， C级证据） 术后一般监护与管理 CritCare Med 29:17921797 J NeurosurgAnesthesiol13:839218 应结合 急性缺血性卒中血管内治疗的 术后 患者 特点 及现有 证据 进行决策： 急性缺血性卒中急性期 血压管理 静脉溶栓 患者的血压管理 症状性颅内动脉狭窄 患者的血压管理 急性出血性卒中 的血压管理 血压监测与管理 倾 向于 稳 定降 压 倾 向于 积 极降 压 高灌注 综 合征 出血 转 化 倾 向 静脉溶栓治 疗 大 动 脉狭窄 再 闭 塞 风险 急性缺血性卒 中早期降 压 19 急性缺血性 卒中血压管理仍充满争议 -早期积极降压治疗并不一定能获益，但至少是安全的 第一国际卒中试验 U型关系 、 120159/7089mmHg CATIS 研究 140/90mmHg组 死亡和主要残疾率无显著性差异 SCAST研究 AIS亚组 急性期降压无明显获益 综合 13项研究的 Meta分析显示，急性缺血性脑卒中早期降压治疗呈 中性 血压监测与管理 Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, et al Stroke. 2002; 33: 1315-1320. He J, Zhang Y, Xu T, et al. oke: AMA. 2014; 311: 479-489. Jusufovic M, Sandset EC Stroke. 2014; 45: 3440-3442.20 出血性卒中急性期降压研究 ATACH 脑出血急性期降压 安全性 INTERACT 有效抑制血肿扩大 安全性 INTERACT 强化降压可改善功能预后 ATACH 更强的降压幅度与速度 并不能最终获益 结合现有循证医学证据出血性卒中患者的急性期降压治疗 的 获益是显著 ，但降压幅度与速度仍有争论 血压监测与管理 Qureshi AI. Neurocrit Care. 2007; 6: 56-66. Delcourt C, Huang Y, Arima H, et al Neurology. 2012; 79: 314-319. Delcourt C, Huang Y, Wang J, et al. Int J Stroke. 2010; 5: 110-116. Qureshi A. ATACH-2 H. medwirenews. 2016.21 溶栓后患者的血压管理研究： IST-3 ENTRANTED 2013年 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南中血 压管理推荐意见：对 血压升高但适于 rt-PA 治疗的患者， 应在溶栓前慎重地降低血压，达到收缩压 185mmHg、 舒张压 110 mmHg 水平 ( I， B) 血压监测与管理 Berge E, Cohen G, Lindley RI, et al Stroke. 2015; 46: 3362-3369. Huang Y, Sharma. Int J Stroke. 2015; 10: 778-788.22 sICAS患者 血压管理 以往研究发现针对已经发生过缺血性卒中或 TIA的 sICAS患者，降低血 压似乎 受 益。 WASID研究 所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显低于其他血压控制不良 患者，适当保持稍高血压 (收缩压 140159mmHg)并不能使卒中复发 风险降低。这一现象即使在重度狭窄患者中也依然存在。 SAMMPRIS研究 根据 WASID研究后分析所得到的提示，采取了积极干预危险因素，包 括积极控制血压，其积极药物治疗组 30d卒中再发或死亡发生率及 1年 主要终点事件发生率均较 WASID结果低，为针对 sICAS患者积极降压 提供了新的佐证 ,达到 140 / 90 mmHg目标值能够改善预后 。 血压监测与管理 Turan TN, Cotsonis G, Lynn MJ, et al. Circulation. 2007; 115: 2969-2975. Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ, et al. Lancet. 2014; 383: 333-341. 23 接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者 早期及术中收缩压的升 高 可能是不良预后的危险因素， 术后收缩压水平的升高 可能与 不良功能预后相关。 血管内治疗的初探 -多个小样本低质量研究 N R CONCLUSION Bennett 2015 161 回顾性研究 血管内取栓术后早期收缩压 (SBP)增加与患者功能预后较差明显 相关。 Nitin Goyal 2016 116 回顾性研究 入院收缩压水平的升高是梗死面积扩大及不良预后的独立危险 因素 Seby John 2016 147 回顾性研究 更低的术中收缩压水平与接受动脉溶栓的急性缺血性患者其最 终临床结局更佳。另外收缩压水平应作为血管内治疗术中的最 佳血流动力血评估及检测指标 Lowhagen H 2015 180 回顾性研究 术中平均动脉血压下降 40%能够预测不良神经功能预后的发生 1 Bennett A. BP Variability After. Medscape J Med. 2015. 2 Goyal N, Tsivgoulis G, Iftikhar S, et. J Neurointerv Surg. 2016. 3 John S, Hazaa W, Uchino K, et al. Interv Neurol. 2016; 4: 151-157. 4Lowhagen Henden P, Rentzos A, Karlsson JE, et al 2015; 46: 2678-2680.24 血管内治疗术后血压管理应充分个体化原则： 基础血压 手术类型：溶栓 +血管内治疗 血管开通情况 ：严重狭窄 侧枝代偿情况 脑血流情况 血压监测与管理 25 早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素， 接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围术期血压，尤其是收缩 压水平。 （ a 类推荐， C级证据） 静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后 24h内血压应 180/105 mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压 180/105 mmHg可能是安全的。 （ 类推荐， B级证据） 血压监测与管理 -推荐意见 26 术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及 全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者 收缩压降低至 120140mg左右可能是比较合适的降压范 围。 （ a 类推荐， C级证据） 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控 制血压至较低水平，同时应尽量避免围术期血压波动。 （ 类推荐， C级证据） 未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性 卒中患者术后最佳血压管理策略。 （ 类推荐） 血压监测与管理 -推荐意见 27 血管内治疗的 AIS患者的后续抗栓治疗选择目 前无直接证据，可以部分参考一般缺血性卒中 急性期抗血小板治疗，特别是 ICAS患者的抗血 小板治疗。 单抗？单抗？ 双抗？双抗？ 替罗非班？替罗非班？ 围术期药物治疗 -抗血小板药物 Borwka A, Krzeski T, Witeska A, et al. Neurology, 2012, 79(13 Suppl 1):S174.28 ICAS患 者 急性 期抗栓 研究 SAMMPRIS 双抗治 疗优 于 传统 介入治 疗 ， 严 重出血 风险 2.2% Chance的 ICAS亚组 分析 双抗治 疗较 阿司匹林有改善 预 后的 趋势 。出 血的 风险 无 显 著性差异。 CARESS 双抗治 疗 减少微栓子的 发 生的效果明 显优 于 阿司匹林 单 抗治 疗 。 CLAIR等研究 类 似 结论 围术期药物治疗 -抗血小板药物 Liu L, Wong KS, Leng X, et al: Neurology. 2015; 85: 1154-1162. Hobson RW, 2nd, Howard VJ J Vasc Surg. 2004; 40: 1106-1111. Wang X, Lin WH, Zhao YD, et al Int J Stroke. 2013; 8: 663-668.29 替罗非班在血管内治疗中的应用 -安全性 SaTIS研究 安慰剂对照、前瞻性、开放性治疗、盲法结局评估的多中心临床试验 260例 急性缺血性卒中患者 研究结果显示替罗非班用于急性中度缺血性卒中是 安全的 围术期药物治疗 -抗血小板药物 Stroke. 2011; 42: 2388-2392.30 替罗非班在血管内治疗中的应用 一个随机 双盲 安慰剂对照研究 （心血管方面） 替罗非班 0.10.2gkg-1min-1静脉滴注 (静滴 )可使正常人 ADP诱发的血小板聚集抑制 79%100%。 替罗非班 10gkg-1再继以 0.10.15gkg-1min-1静滴可使这些病人血小板聚集抑制 90%以上。 替罗非班持续静滴给药 1小时后血浆浓度达稳定状态 ，血药浓度峰值与静脉输注期间稳态血药 浓度相近。 半衰期约两小时 ，需持续静滴以维持临床疗效。 建议启动口服抗血小板药物治疗前 重叠使用替罗非班 46小时 ，其可靠性及安全性仍待进一步 试验验证。 围术期药物治疗 -抗血小板药物 31 接受 ET治疗的 AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险术 中至术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗 (0.15 gkg-1min-1， 16-24h)。并在术后桥接阿司匹林 100mg+氯吡格雷 75mg治疗时重叠使用替罗非班 4h。 （ a 类推荐， C级证据） 术后 24h复查 CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司 匹林 100mg+氯吡格雷 75mg双抗治疗 13个月，之后可 改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗。 （ a类推荐， C 级证据） 围术期药物治疗 -抗血小板药物 32 急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物 (阿司匹 林 300mg及氯吡格雷 300mg)，术后给予阿司匹林 100mg+氯吡格雷 75mg 13个月，后改为长期单抗治 疗。 （ 类推荐， A级证据） 如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血 风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。 （ a类推荐， C级证据） 围术期药物治疗 -抗血小板药物 33 推荐意见： 接受 ET治疗的 AIS患者在早期应给予强化他汀 类药物治疗 (1020mg的瑞舒伐他汀 4080mg阿托伐他 汀 )，这将改善患者的远期预后，但并不增加此次血管再通 机会。 （ 类推荐， A级证据 ） 围术期药物治疗 -他汀治疗 34 1.对氧合满意气道受保护的患者术中可优先选择局部麻醉 +轻度镇静。对严重躁动，意识水平较低丧失气道保护性 反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患 者建议进行全身麻醉。 （ 类推荐， B级证据） 2.麻醉相关的操作应该尽快进行，避免延迟血管内治疗。 （ 类推荐， C级证据） 3.接受 ET治疗的 AIS患者术后出现躁动或各种原因需镇静镇 痛治疗时，应结合患者自身情况合理选择合适的镇静镇痛 方案有助于患者的恢复并改善或防止高灌注综合征或出血 转化的发生。 （ 类推荐， C级证据） 麻醉与镇静镇痛 35 术后全身系统功能的监测与管理 AIS患者术后转入 NICU病房，应进行初始的多器官功能评估，并动态监测。（ 类推荐， C级 证据） 多器官功能 评 估 AIS患者术后不推荐常规进行氧疗，但至少应维持脉氧饱和度 (SAO2)94%以上 ;存在气道维护困 难的患者应早期开放气道 ;同时保持良好的体位 抬高床头 足够的口腔护理能够降低卒中相关 肺炎的发生率。（ 类推荐， C级证据） 气道与呼吸功能 维护 AIS患者术后常规应进行肌钙蛋白 BNP心电图 胸片 超声心动图的监测。对于存在心功能不 全的患者应注意体液平衡，避免血压过高。（ 类推荐， C级证据） 心 脏 与循 环 系 统维护 AIS患者术后出现发热，应常规进行降钙素原的监测以鉴别发热原因，无论何种情况，当体温 大于 38 时均应积极处理发热。（ 类推荐， A级证据） 发热 与体温控制 对于伴有吞咽障碍的患者推荐在发病后 2448 h内开始肠内营养，无法进行肠内营养治疗或营 养治疗不达标的患者应在 710d内启动肠外营养治疗，同时应该避免高血糖或低血糖的发生。 （ 类推荐， A级证据） 营 养支持 ET术 后 AIS患者 应 常 规进 行深静脉血栓的 预 防，推荐采用 间 歇气 压疗 法或采用低分子肝素 预 防深静脉血栓。（ 类 推荐， A级证 据） DVT预 防 36 血管再通并非所有患者获益 并发症 症状性颅内出血（ sICH） 高灌注综合征（ CHS） 栓塞事件 血管再狭窄和再闭塞 操作并发症 时间窗 有效再灌注 改善 恶化 37 症状性颅内出血 原因可能与血管壁损伤再灌注损伤溶栓药物使用以及联 合抗血小板抗凝治疗有关 多发生在溶栓后 36 h 一般认为超时间窗术前血压偏高 相关 一项回顾性研究试图探讨可能的 出血转化的高危因素 ： 血管内治疗前 ASPECTS评分小于 7分 血管内治疗术后前向血流优于 TIMI 2的患者 属出血转化高危人群 并发症及处理 Vora NA, Gupta R, Thomas AJ, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2007; 28: 1391-1394.38 高灌注综合征 指闭塞脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导 致脑水肿甚至颅内出血发生。 给予适当的镇静，强化的 控制血压 对合并有颅内血肿伴有占位征象者必要时需要神经外科处理实施去骨瓣减压等。 一 项针对血管内治疗术后发生高灌注综合征的病例系列报告指出目前为止并没有针对血 管内治疗术后发生 CHS的高敏感的早期诊断方法 并发症及处理 Fazekas G, Kasza G, Arato E, et al. Cerebral hyperperfusion syndrome and blood pressure control. Orv Hetil. 2015; 156: 1049-1053. 39 脑高灌注综合征 -CHS “ 正常灌注压突破 ” 镇静 强化血压管理 脑血流监测 ICP监测 出血患者观察血肿情况，占位效应明显可以请外科开 颅血肿清除，或在监护室内行血肿穿刺引流 出血患者药物使用同颅内出血 表现为肿胀患者不停止抗血小板药物 CHS-以同侧头痛