抗疟药使用规范ppt课件

WHO和我国抗疟药物使用规范 1 本人简介 WHO疟疾顾问委员会顾问 WHO抗疟药物使用政策专家委员会委员 国家抗疟药物使用规范 制标组负责人 苏州大学医学院兼职教授、博士生导师 江苏省寄生虫病防治研究所研究员 2 一、常用抗疟药物 及药理机制 3 （一）杀灭红细胞内疟原虫药物 （控制临床症状） 1.磷酸氯喹 ( chloroquine） 2.磷酸哌喹 ( piperaquine） 3.磷酸咯萘啶 (pyronaridine) 4.青蒿素类抗疟药及其复方 （ ACT） 5.国外常用抗疟药 4 1. 磷酸氯喹 (氯喹 ) v 4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期 均有较强杀灭作用 v 曾为治疗疟疾首选药物 ,但在抗氯喹恶性疟出现后 已被其它抗疟药取代 v 目前仍是治疗间日疟的首选药物 5 磷酸氯喹 （ 1）药代动力学： 吸收： 口服吸收迅速完全， 2 3 h血浆达有效浓度 。在红细胞内浓度比血浆内高 10 20倍，在疟原虫 寄生红细胞比正常红细胞高 20 25倍 代谢： 代谢缓慢，半衰期约为 74 h，主要经肝代谢 后从胆汁排泄， 10% 20%以原药经肾排泄 6 （ 2）毒副反应： v 常见头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、视力模 糊等，通常在治疗剂量时反应较轻，停药后可自行 消失 v可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用 v少数病例可出现对光敏感的光激性皮炎。 7 2.磷酸哌喹 (哌喹 ) v也为 4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无 性期均有较强杀灭作用 v可治疗抗氯喹恶性疟，但与氯喹有交叉抗药性 v目前常与青蒿素类药物组成复方用于抗氯喹恶性疟 治疗 v也可用作预防用药 8 磷酸哌喹 （ 1） 药代动力学： 吸收： 口服后吸收良好， 24h内胃肠道吸收率达 80% 90%。先储积于肝脏， 8h内肝脏中药物含量可达给 药量的 1/4左右 ,然后逐渐释放入血，分布于肝、肾 、肺、脾等组织内 代谢： 代谢缓慢，血浆半衰期长（ 9-28天），主要 经肝脏代谢后从胆汁排泄 9 磷酸哌喹 （ 2）毒副反应： v 常见一般性神经系统和胃肠道反应：如头昏、头痛 、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等，停药 后可恢复 v 血清谷丙转氨酶（ ALT）可短暂升高，部分妇女有 月经不调 ,停药后可逐步恢复 v 肝病患者及孕妇慎用，急性肝、肾病者禁用 10 3青蒿素类抗疟药 v 从中草药 -黄花蒿提取的一种倍半萜内酯类新型 抗疟药，主要用其衍生物治疗抗性恶性疟 蒿甲醚 (Artemether) 青蒿琥酯 (Artesunate) 双氢青蒿素 (Dihydroartemisinin) 11 青蒿素 v1700年前治疗疟疾记载 v1980年合成衍生物 v85年后在中国、越南等地 区广泛使用 12 Malaria Parasites Metabolized 13 青蒿素类抗疟药 （ 1）药代动力学： 吸收 :吸收快、分布广的特点。口服 1.3h达浓度高 峰，静脉注射 2 3min后达有效浓度，较易通过血脑 屏障 代谢： 代谢和排泄迅速的特点，血浆半衰期仅为 2h 左右，可从尿和粪中排出，胆汁中也有排泄。 14 青蒿素类抗疟药 （ 2）毒副反应： v安全性较高，在危重病人抢救时常用 2 3倍治疗剂 量 v药物结构中存在的过氧基有一定神经毒作用，在超 大剂量和连续多次用药时，应注意观察其神经毒性 反应 v3 种青蒿素类衍生物都有一定的胚胎毒作用，怀孕 3 个月内的孕妇禁用。 15 青蒿素类抗疟药 （ 1）青蒿琥酯针剂 水溶性 ,静脉推注方式 （ 2）蒿甲醚针剂 酯溶性 ,肌内注射方式 16 4、以青蒿素为基础的复方 （ ACT） WHO推荐 ACT理由 v 缩短疗程 (3d) v 延缓抗药性产生 v 减少青蒿素用量 v 降低药物价格 0 1 2 week 青蒿素类药物 配伍用药 原虫密度 17 青蒿素类复方 v常用的青蒿素复方： （ 1） 双氢青蒿素 -哌喹片 （ 2）复方蒿甲醚片 （ 3） 青蒿素 -萘酚喹片 （ 4） 青蒿琥酯片 +阿莫地喹片或 SP片 （ 5）青蒿琥酯片 +甲氟喹片 18 Piperaquine (C29H32Cl2N6_) Dihydroartemisinin (C15H24O5_) 19 5、磷酸咯萘啶 v新型人工合成苯并萘啶类抗疟药 v治疗抗药性恶性疟 ,与氯喹无交叉抗药性 v可口服、肌内注射和静脉滴注 （ 1）药代动力学 吸收： 肌注生物利用度 100%；口服生物利用度仅 20 30%。吸收迅速，肌注 0.75h口服 1.4h血浆浓度达高峰 代谢： 半衰期 3 d，体内分布以肝脏最高，主要从尿 和粪中排泄 20 磷酸咯萘啶 （ 2）毒副反应： v 一般较轻 ,有食欲下降、腹痛、恶心、呕吐、胃区 不适等 v 肌内注射副反应比口服低 , 静脉滴注最低 v 对心脏无毒副作用。 21 6国外常用的抗疟药 v奎宁 (quinine)或 复方奎宁 （ quinimax） v法西达 （ fasidar） v甲氟喹 (mefloquine) （ 1）奎宁 /复方奎宁 (Quinine)： v 奎宁毒性较大，有效杀虫浓度与人体中毒剂量接近 ，临床治疗剂量常低于有效杀虫浓度 ,故不能清除 体内疟原虫 ,常短期内再次发作 v 奎宁在国内已被青蒿素类药物取代，在非洲使用时 建议与其他抗疟药物联合使用 22 （ 2）甲氟喹（ Mefloquine）： v为喹啉甲醇类药物，对各种疟原虫的红内期无性 期均有较强杀灭作用 v口服吸收良好， 3 4h后即达血高峰浓度，半衰期 为 13-40d v副反应有恶心、呕吐、头昏，偶可致精神异常和 心动过缓 23 （二） 杀肝内期疟原虫的药物 伯氨喹 (Primaquine) v8-氨基喹啉类抗疟药物，是目前用于间日疟根治 的唯一药物 v主要杀灭肝内期疟原虫 ,红内期疟原虫几乎无作 用 v但有抑制配子体作用 ,可减少传播 24 磷酸伯氨喹 （ 1）药代动力学 吸收： 口服吸收迅速而完全，分布广泛，在肝脏中浓 度最高 代谢： 排泄快，血浆半衰期仅 5 6h （ 2）毒副反应： v一般反应 :胃肠道反应如呕吐、腹痛、痉挛，偶有头 晕、 嗜中性粒细胞减少等 v严重反应： 6-磷酸葡萄糖脱氢酶（ G6PD）缺陷者， 可致严重急性血管内溶血，孕妇禁用。 25 二、 国家抗疟药使用规范 26 u 本标准规定了治疗和预防疟疾时抗疟药的 选择依据和使用规范 u 本标准适用于各类医疗机构和各级疾病预 防控制机构对疟疾的治疗和预防。 范围 27 u 应遵循安全、有效、合理和规范的原则 u 应根据疟原虫虫种及对抗疟药敏感性和患 者临床症状与体征，合理选择药物 u 应严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保 证治疗和预防效果并延缓抗药性的产生。 使用原则 28 u用于间日疟和卵形疟的抗疟药 首选磷酸氯喹（简称氯喹）和磷酸伯氨喹（简称 伯氨喹） 氯喹无效时，可选用磷酸哌喹（简称哌喹），或 磷酸咯萘啶（简称咯萘啶），或青蒿素类复方。 抗疟药的选择 29 u 用于三日疟的抗疟药 首选氯喹。 氯喹无效时，可选用哌喹，或咯萘啶， 或青蒿素类复方。 抗疟药的选择 30 u用于恶性疟的抗疟药 青蒿素类复方或咯萘啶 妊娠 3个月内的孕妇患恶性疟选用哌喹 u用于重症疟疾的抗疟药 青蒿素类药物注射剂或咯萘啶注射剂 抗疟药的选择 31 u用于恶性疟原虫与间日疟 /卵形疟原虫混 合感染者的抗疟药 青蒿素类复方或咯萘啶，加伯氨喹 抗疟药的选择 32 u 预防药 氯喹或哌喹。 u休止期根治药 伯氨喹。 抗疟药的选择 33 u 间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案 氯喹加伯氨喹八日方案 (成人 ) 氯喹总剂量 1200mg，分 3日口服 (4,2,2) 伯氨喹总剂量 180mg，分 8日口服 (3x8) 氯喹加伯氨喹八日方案 (儿童 ) 氯喹总剂量 20 mg/kg体重 ， 分 3日口服 (10,5,5) 伯氨喹总剂量按 3 mg/kg， 分 8日口服 (0.375x8) 抗疟药使用方案 34 u 间日疟和卵形疟的抗疟药使用方案 哌喹加伯氨喹八日方案 (成人 ) 哌喹总剂量 1200mg，分 3日口服 (4,2,2) 伯氨喹总剂量 180mg，分 8日口服 (3x8) 注意事项 有溶血史者禁用伯氨喹 孕妇禁用伯氨喹。 1岁及以下儿童不推荐使用伯氨喹。 抗疟药使用方案 35 青蒿素类复方加伯氨喹八日方案 (成人 ) 双氢青蒿素哌喹片加伯氨喹 青蒿琥酯阿莫地喹片加伯氨喹 青蒿素哌喹片加伯氨喹 同恶性疟 ,并加伯氨喹总剂量 180mg，分 8日服 咯萘啶加伯氨喹八日方案 (成人 ) 同恶性疟 ,并加伯氨喹总剂量 180mg，分 8日服 抗疟药使用方案 36 u 三日疟的抗疟药使用方案 氯喹三日方案 氯喹总剂量 1200mg，分 3日口服 哌喹三日方案 哌喹总剂量 1200mg，分 3日口服 咯萘啶三日方案 咯萘啶总剂量 1200mg，分 3日口服 青蒿素类复方方案 同恶性疟 抗疟药使用方案 37 u恶性疟的抗疟药使用方案 青蒿素类复方 (成人 ) 双氢青蒿素哌喹片 双氢青蒿素哌喹片总剂量 9片，分 3日口服 青蒿素哌喹片 青蒿素哌喹片总剂量 4片，分 2日口服。 注意事项 三个月内孕妇，严重肝肾疾病等患者禁用。 半个月内不要重复服用。 抗疟药使用方案 38 u恶性疟的抗疟药使用方案 青蒿素类复方 (儿童 ) 双氢青蒿素哌喹片 抗疟药使用方案 年龄 首剂 (片 ) 8h（片） 24h（片） 36h（片） 7-10岁 1 1 1 1 11-15岁 1.5 1.5 1.5 1.5 39 u重症疟疾的抗疟药使用方案 青蒿素类药物注射剂 (成人 ) 青蒿琥酯注射剂 (首选 ) 首剂 2.4mg/Kg(成人 120mg)静脉推注； 12h， 24h各 1次 ，每次 120mg 静脉推注；以后每天 1次，每次 120mg 静 脉推注，连续 7天 注 1： 如病情危重，可每间隔 12h连续给药，每次 120mg 静脉 推注，直至患者苏醒或原虫消失 注 2： 如患者苏醒并能进食，可改口服 ACT1个疗程 抗疟药使用方案 40 u重症疟疾的抗疟药使用方案 青蒿素类药物注射剂 (成人 ) 蒿甲醚注射剂 肌肉注射 蒿甲醚 首剂 160mg，以后每日 1次，每次肌 肉注射 蒿甲醚 80mg，疗程 7日；或患者症状 /体征 缓解后，改青蒿素类复方一个疗程口服 （如患者昏迷或原虫密度 5%，首剂 6h后可肌肉注 射 蒿甲醚 1次， 80mg/次） 抗疟药使用方案 41 u重症疟疾的抗疟药使用方案 咯萘啶注射剂 (成人 ) 每天 1次 , 每次静脉滴注或肌肉注射 咯萘啶 3.2mg/Kg,连续 3天。（总剂量 9.6mg/kg） 抗疟药使用方案 42 u孕妇疟疾的抗疟药使用方案 孕妇患间日疟、卵形疟或三日疟 采用三日疟治疗中氯喹三日 /哌喹三日方案 孕妇患恶性疟 妊娠 3个月内的孕妇 第 1日 哌喹 600mg顿服 1次；第 2、 3日各 1次， 每次口服 哌喹 450mg（总剂量 1500