抗菌药物临床应用管理PPT课件

抗菌药物应用的现状及危害抗菌药物应用的现状及危害 按照按照 WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（推荐的药物应用日处方协定剂量（ defined daily doses DDD ）计算：）计算： 我国我国 83家医院家医院 2005年年 86 DDD/100人人 /天天 （平均每天（平均每天 100名住院患者消耗名住院患者消耗 86份抗菌药）份抗菌药） 欧洲欧洲 15个国家个国家 2002年年 21 DDD/100人人 /天天 土耳其土耳其 15个医院个医院 2003年年 52.64 DDD/100人人 /天天 我国医院抗菌药物使用强度高我国医院抗菌药物使用强度高 抗菌药物使用强度比较表 年度 医院数 中位值 DDD/100人天 使用平均抗菌 药物品种数 2005上半年 70家 86.0 60.2 2005年度 83家 86.0 62.7 2006年度 116家 72.0 62.7 图 1： 70家医院抗菌药物使用强度的分布 图 2: 83家抗菌药物使用强度的分布 图 3: 116家抗菌药物使用强度的分布 图 4： 140家欧洲医院抗菌药物使用强度的分布 住院病人抗素药物的费用占总药品费住院病人抗素药物的费用占总药品费 用约用约 34.92% 抗生素使用率超过抗生素使用率超过 70% 国际平均值国际平均值 约为约为 30（ WHO调查结果）调查结果） 外科清洁手术预防用药高达外科清洁手术预防用药高达 90 联合用药比例超过联合用药比例超过 50% 抗菌药物使用率居高不下抗菌药物使用率居高不下 抗生素滥用公共安全问题研究 住院患者抗菌药物使用率比较表 年度 抗菌药物使用率（） 2004年 12月 80.5 2005年 6月 75.5 2005年 12月 74.2 2006年 6月 69.7 2006年 9、 12月 71.2 手术患者抗菌药物使用率（） 年度 I II III 合计 2004年 12月 97.6 98.3 100.0 98.0 2005年 6月 98.7 99.1 100.0 99.0 2005年 12月 97.2 98.9 100.0 98.1 2006年 6月 97.3 98.9 99.6 98.2 2006年 9、 12月 96.9 98.9 99.6 98.0 抗菌药物使用级别高抗菌药物使用级别高 可供临床使用的头孢菌素类可供临床使用的头孢菌素类 44 个品种个品种 占占 20 （抗生素滥用公共安全问题研究） 前三位用药前三位用药 非手术组非手术组 喹诺酮类喹诺酮类 三代头孢三代头孢 头孢酶头孢酶 手术组手术组 三代头孢三代头孢 二代头孢二代头孢 喹诺酮类喹诺酮类 欧洲国家主要品种为青霉素欧洲国家主要品种为青霉素 红霉素红霉素 阿莫西林阿莫西林 哌拉西林哌拉西林 头孢呋辛等头孢呋辛等 新型抗菌药物使用量与应用频率非常低新型抗菌药物使用量与应用频率非常低 美国美国 2006年处方量最大的年处方量最大的 100个药品中个药品中 只有只有 6个抗菌药物个抗菌药物 阿莫西林阿莫西林 (第第 3) 阿齐霉素（第阿齐霉素（第 7） 头孢氨苄（第头孢氨苄（第 19） 左氧氟沙星（第左氧氟沙星（第 15） 环丙沙星（第环丙沙星（第 53） 氟康唑（第氟康唑（第 62） 强力霉素（第强力霉素（第 69） 不合理用药现象严重不合理用药现象严重 （抗生素滥用公共安全问题研究） 门诊处方中抗菌药物处方比例达门诊处方中抗菌药物处方比例达 31.5 在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性 感染治疗及预防指征的患者占四分之一感染治疗及预防指征的患者占四分之一 （ 24.2） 当患者向医师要求处方抗生素时，当患者向医师要求处方抗生素时， 80.5 的医师满足了患者的要求的医师满足了患者的要求 根据药敏试验而选择的只占根据药敏试验而选择的只占 14 单项与多项不合理用药情况表 调查项目 单项不合理 多项不合理 2005年 12月 住院组 10.3 73.7 外科组 9.8 85.0 2006年 6月 住院组 13.1% 76.4% 外科组 9.8% 85.9% 非手术组（） 手术组（） 用药总例数 1925 3485 无适应证用药 402（ 20.9 ） 581（ 16.7 ） 适应证用药 1523（ 79.1 ） 2904（ 83.3 ） 单项不合理 538（ 35.3） 356（ 12.3 ） 多项不合理 399（ 26.2） 2436（ 83.9 ） 2006年 9、 12月非手术组、手术组用药情况表 上海某院围手术期用药时间不合理情况比较表 2005年 6月 2005年 12月 2006年 6月 2006年 12月 术前（） 92.3 43.8 39.1 20.8 术中（） 23.1 29.4 26.1 4.2 术后（） 92.3 88.2 91.3 54.2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 规定：接受清规定：接受清 洁手术者，在术前洁手术者，在术前 0.5 2小时内给药，或麻醉小时内给药，或麻醉 开始时给药。开始时给药。 实际情况实际情况 手术病人围手术期需要预防用药者手术病人围手术期需要预防用药者 ： 能于术前能于术前 2小时内给药约为小时内给药约为 30.4 约约 17.4术前用药大于术前用药大于 2小时小时 多数病人（多数病人（ 52.2）的手术预防用药时）的手术预防用药时 间仍在术后才开始间仍在术后才开始 “抗菌药物不合理应用抗菌药物不合理应用 ”的原因的原因 抗菌药物应用指征太松抗菌药物应用指征太松 无指征随意用药无指征随意用药 抗生素万能化抗生素万能化 盲目进行预防盲目进行预防 性用药性用药 大包围大包围 过度应用过度应用 大剂量使用、重复使用、长时间使用、大剂量使用、重复使用、长时间使用、 过多联过多联 合使用、过多注射给药、用药求新求贵合使用、过多注射给药、用药求新求贵 抗菌药物知识匮乏抗菌药物知识匮乏 抗菌活性、抗菌谱、药代药效特征、毒副反应抗菌活性、抗菌谱、药代药效特征、毒副反应 利益驱使利益驱使 抗菌药物自由购买抗菌药物自由购买 非人用抗生素的广泛使用非人用抗生素的广泛使用 抗菌药物滥用的危害抗菌药物滥用的危害 导致严重导致严重 毒副毒副 反应反应 诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效 浪费医疗资源、增加患者的负担浪费医疗资源、增加患者的负担 抗菌药物导致严重不良反应抗菌药物导致严重不良反应 抗生素不良反应占所有不良反应的三分之一，每年抗生素不良反应占所有不良反应的三分之一，每年 数以千万患者受累。数以千万患者受累。 湖北湖北 2002年统计显示：年统计显示： 3349例药品不良反应中，六例药品不良反应中，六 成为抗生素所引起。成为抗生素所引起。 中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而 60到到 80 的致聋原因与使用抗生素有关。的致聋原因与使用抗生素有关。 目前国内每年有目前国内每年有 20万人万人 (19.2万万 )死于药品不良反应死于药品不良反应 ，其中有，其中有 2/3与抗生素相关。与抗生素相关。 我国临床分离的细菌耐药率极高我国临床分离的细菌耐药率极高 耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（ MRSA）分离率高达）分离率高达 60以上以上 欧洲为 1% 45 产超广谱酶（产超广谱酶（ ESBLS+）大肠杆菌占）大肠杆菌占 30以上以上 欧洲在 20以下 多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（ MDR-PS）在）在 30以上以上 欧 洲在 10左右 全耐药不动杆菌（全耐药不动杆菌（ PR-AB）在）在 50以上以上 多重耐药结核杆菌（多重耐药结核杆菌（ X-TB）在）在 40以上以上 细菌的整体耐药率在细菌的整体耐药率在 45左右左右 常用抗菌药物的临床疗效逐年降低常用抗菌药物的临床疗效逐年降低 以庆大霉素、链霉素为代表的氨基糖苷类抗生素基以庆大霉素、链霉素为代表的氨基糖苷类抗生素基 层广泛使用，现抗菌活性已不足层广泛使用，现抗菌活性已不足 50。 青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的 20。 头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低 ，与上市初相比，已降低了，与上市初相比，已降低了 20 80%;三代头孢降三代头孢降 低了低了 40以上，在世界范围颇为罕见。以上，在世界范围颇为罕见。 喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常 突出，其疗效仅为上市初的突出，其疗效仅为上市初的 30 40%。 浪费医疗资源、增加患者的负担浪费医疗资源、增加患者的负担 抗生素失效的直接后果是抗感染治疗失败抗生素失效的直接后果是抗感染治疗失败 患者病死率升高患者病死率升高 社会经济负担增加社会经济负担增加 人类再度面临感染性疾病的威胁人类再度面临感染性疾病的威胁 合理使用抗生素，保护抗生素的公共资源应该是合理使用抗生素，保护抗生素的公共资源应该是 每一位生活在地球上的人的共同责任每一位生活在地球上的人的共同责任 减少或避免不合理使用抗菌药物的对策减少或避免不合理使用抗菌药物的对策 控制源头控制源头 :加强药品开发生产管理加强药品开发生产管理 控制流通控制流通 :纳入处方药物管理纳入处方药物管理 关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合 理用药的通知理用药的通知 处方药与非处方药分类管理办法处方药与非处方药分类管理办法 控制应用控制应用 :二二 四年八月十九日四年八月十九日 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 加强农业、养殖业的管理：避免人畜共用加强农业、养殖业的管理：避免人畜共用 加强医疗机构抗菌药物临床应用管理加强医疗机构抗菌药物临床应用管理 抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物临床应用的指导原则 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 合理使用抗菌药物的策略合理使用抗菌药物的策略 减少抗生素使用以减少耐药减少抗生素使用以减少耐药 优化抗生素使用以减少耐药优化抗生素使用以减少耐药 药物和治疗学委员会药物和治疗学委员会 国家授权各级医院建立的委员会（药事管理委员会），以国家授权各级医院建立的委员会（药事管理委员会），以 管理本医院内药物使用、教育、监察和采购等工作管理本医院内药物使用、教育、监察和采购等工作 主要任务：主要任务： 1.调查了解本医院防治任务所涉及的疾病谱调查了解本医院防治任务所涉及的疾病谱 2.根据本医院的疾病谱和国家的根据本医院的疾病谱和国家的 “标准治疗指南标准治疗指南 ”制定本制定本 医院的治疗指南；医院的治疗指南； 3. 根据本医院的治疗指南和根据本医院的治疗指南和 “国家基本药物目录国家基本药物目录 ”制定制定 本医院的基本药物目录；本医院的基本药物目录； 4.按本医院的基本药物目录和按本医院的基本药物目录和 “国家处方集国家处方集 ”编写本医院编写本医院 的处方集的处方集 可以解决不同地区或不同级别医院的差别可以解决不同地区或不同级别医院的差别 制订感染疾病的治疗指南制订感染疾病的治疗指南 根据卫生部指导原则的精神，在医根据卫生部指导原则的精神，在医 院药事委员会、医院感染控制委员院药事委员会、医院感染控制委员 会的领导下，由药剂科及感染管理会的领导下，由药剂科及感染管理 科负责制订本院抗感染药物应用指科负责制订本院抗感染药物应用指 南南 实施抗菌药物临床应用的管理实施抗菌药物临床应用的管理 药剂科及感染管理科负责抗菌药物使用药剂科及感染管理科负责抗菌药物使用 情况的监测统计，并定期向全院公布。情况的监测统计，并定期向全院公布。 感控专科医师和药剂科负责全院抗感染感控专科医师和药剂科负责全院抗感染 药物应用的指导、咨询工作。药物应用的指导、咨询工作。 微生物科（室）定期（每年微生物科（室）定期（每年 1 2次）公次）公 布主要致病菌及其药敏试验结果，为合布主要致病菌及其药敏试验结果，为合 理使用抗感染药物提供依据。理使用抗感染药物提供依据。 制定指标进行检查和督查制定指标进行检查和督查 抗菌药物的使用率和送检率抗菌药物的使用率和送检率 没有指征地使用限制用药和特殊用药没有指征地使用限制用药和特殊用药 类手术预防使用抗菌药物的时间过长类手术预防使用抗菌药物的时间过长 细菌耐药监测和趋势分析细菌耐药监测和趋势分析 将不合理的应用情况及时反馈给开单医师将不合理的应用情况及时反馈给开单医师 医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和 考试的情况考试的情况 持续不断的，系统的和标准化的药物应持续不断的，系统的和标准化的药物应 用评估系统用评估系统 对医院医师的处方、药师的调配和患者对医院医师的处方、药师的调配和患者 的药品使用进行规范、持续的评价的药品使用进行规范、持续的评价 帮助确定药物应用的合理性（在患者个帮助确定药物应用的合理性（在患者个 体的水平上）体的水平上） 药物治疗方法不合理时，需要对医务人药物治疗方法不合理时，需要对医务人 员或患者采取优化治疗的干预措施员或患者采取优化治疗的干预措施 药物利用评价（药物利用评价（ DUE） （ Drug use evaluation， DUE） MUE包括了药物使用评价包括了药物使用评价 （ Drug use evaluation， DUE） 提法更为广义提法更为广义 ,强调需要采用更多方面的方法来强调需要采用更多方面的方法来 改进药品的应用改进药品的应用 可以对临床治疗结果进行评估，目标是患者得到可以对临床治疗结果进行评估，目标是患者得到 最佳的结果（转归）最佳的结果（转归） ,强调患者结果的改进强调患者结果的改进 MUE通过对药品应用系统的分析通过对药品应用系统的分析 帮助发现现实的和潜在的药品相关的问题帮助发现现实的和潜在的药品相关的问题 解决现实的药品相关的问题解决现实的药品相关的问题 防范潜在的药品相关问题的发生防范潜在的药品相关问题的发生 药品应用评价药品应用评价 （ MUE） （ Medication use evaluation， MUE） 第四十四条第四十四条 医疗机构应当加强处方点评制度医疗机构应当加强处方点评制度 ,填写填写 处方评价表处方评价表 (附件附件 2),对处方实施动态监测及超常预警对处方实施动态监测及超常预警 ,登登 记并通报不合理处方，对不合理处方及时予以干预。记并通报不合理处方，对不合理处方及时予以干预。 建立制度。医院药事管理委员会建立处方点评制度和实建立制度。医院药事管理委员会建立处方点评制度和实 施的程序；确定责任人，组成多学科的专家小组，对于过施的程序；确定责任人，组成多学科的专家小组，对于过 程进行监督和指导程进行监督和指导 是药品应用评价中的一部分工作，要有计划、要有重点是药品应用评价中的一部分工作，要有计划、要有重点 处方的形式检查是需要的，更为重点的是推动合理用药处方的形式检查是需要的，更为重点的是推动合理用药 教育为主，注重实践，以患者最佳的结果（转归）为目教育为主，注重实践，以患者最佳的结果（转归）为目 标，评价干预的目的是改进，包括药品应用系统的工作改标，评价干预的目的是改进，包括药品应用系统的工作改 进。进。 处方点评处方点评 处方评价表的指标可以给医疗机构管理者提供处方评价表的指标可以给医疗机构管理者提供 有关药物的使用、处方习惯、以及对患者服务方有关药物的使用、处方习惯、以及对患者服务方 面的综合信息面的综合信息 结合药物使用评价标准可以对医疗机构合理用结合药物使用评价标准可以对医疗机构合理用 药、处方管理、费用控制等情况进行综合评价药、处方管理、费用控制等情况进行综合评价 通过对药物使用情况的调查与规范、持续的监通过对药物使用情况的调查与规范、持续的监 测，发现问题，并进行记录、评估测，发现问题，并进行记录、评估 对不合理用药采取干预措施对不合理用药采取干预措施 处方评价表的应用处方评价表的应用 无正当理由大处方：品种多无正当理由大处方：品种多 数量大数量大 无正当理由用高价药无正当理由用高价药 无适应证用药无适应证用药 根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗 需求的需求的 其他人情处方和无正当理由的严重不当用药其他人情处方和无正当理由的严重不当用药 特别是与个人或科室经济利益挂钩的处方用药特别是与个人或科室经济利益挂钩的处方用药 物物 超常预警的主要内容超常预警的主要内容 目的目的 评估抗菌药物的管理和使用评估抗菌药物的管理和使用 改善医院的抗菌药物的使用改善医院的抗菌药物的使用 作为医院本身回顾性分析作为医院本身回顾性分析 医院之间抗菌药物使用的基础比较医院之间抗菌药物使用的基础比较 有助于达到降低抗菌药物不合理使用有助于达到降低抗菌药物不合理使用 抗菌药物临床使用监测抗菌药物临床使用监测 医院抗菌药物临床医院抗菌药物临床 “使用水平使用水平 ” 的情况的情况 以医院为单位以医院为单位 反映医疗机构抗菌药物使用的基本情况反映医疗机构抗菌药物使用的基本情况 了解抗菌药物使用率和使用强度了解抗菌药物使用率和使用强度 探索抗菌药物合理应用的评估方法探索抗菌药物合理应用的评估方法 探索导致抗菌药物使用率和使用强度过高的原因探索导致抗菌药物使用率和使用强度过高的原因 抗菌药物抗菌药物 实际使用实际使用 合理用药监测合理用药监测 特点特点 调查分析调查分析 医疗机构抗菌药物临床用药状况医疗机构抗菌药物临床用药状况 结合细菌耐药监测情况（上报与送检）结合细菌耐药监测情况（上报与送检） 分析抗菌药物临床用药合理性分析抗菌药物临床用药合理性 评估干预评估干预 多学科专家的参与和合作多学科专家的参与和合作 综合分析抗菌药物应用存在的问题综合分析抗菌药物应用存在的问题 导致病原菌耐药水平增高的相关因素导致病原菌耐药水平增高的相关因素 确定相应对策进行干预确定相应对策进行干预 2004年年 12月月 “监测网监测网 ”启动启动 试运行三次试运行三次 2006年年 5月正式成立月正式成立 共共 5次统计结果分析报告次统计结果分析报告 卫生部抗菌药物临床应用监测网卫生部抗菌药物临床应用监测网 2006年（ 9月与 12月） 各行政区监测网医院抽样情况 地区地区 三级甲等医院数三级甲等医院数 参加监测网医院数参加监测网医院数 华北地区华北地区 121 20 16.5 东北地区东北地区 101 13 12.9 华东地区华东地区 132 33 25.0 中南地区中南地区 169 24 14.2 西南地区西南地区 57 16 28.1 西北地区西北地区 47 12 25.5 合计合计 627 118 18.8 重要的每一个指标必须反映工作效能的一个重要的每一个指标必须反映工作效能的一个 重要方面重要方面 可测算的规定时间、变化和可提供的条件下可测算的规定时间、变化和可提供的条件下 ， 数据资源是可被测算的数据资源是可被测算的 可靠的可重复可靠的可重复 有效的前后一致并有清楚的解释有效的前后一致并有清楚的解释 制定制定 “ 医院用药情况定量调查指标医院用药情况定量调查指标 ” 用药指标的确定用药指标的确定 评价指标确定的依据评价指标确定的依据 主要依据主要依据 “抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 ” 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用 的基本原则的基本原则 具体基于两个方面：具体基于两个方面： （ 1）有无指征应用抗菌药物）有无指征应用抗菌药物 （ 2）选用的品种及给药方案是否正确合理）选用的品种及给药方案是否正确合理 临床用药合理性评价的目的临床用药合理性评价的目的 以数量有限的指标，对抗菌药品的使用进以数量有限的指标，对抗菌药品的使用进 行快速、客观、标准化定性评价行快速、客观、标准化定性评价 测算临床应用抗菌药物是否适当、安全、测算临床应用抗菌药物是否适当、安全、 有效、经济有效、经济 便于分析，找出问题的根本原因便于分析，找出问题的根本原因 动态变化：医院、科别、疾病动态变化：医院、科别、疾病 时间（年、月）时间（年、月） 药品药品 指标指标 医院指标（医院指标（ 1、 2） 处方指标（处方指标（ 3 11） 评估指标（评估指标（ 12） 其它指标（其它指标（ 13、 14 ） 医院指标医院指标 指标指标 1： 已制定