慢性疼痛的微创治疗PPT课件

1 慢性疼痛是在急性组织损伤消退后持续 超过 1个月的疼痛，或反复超过 3个月以上 的疼痛，或者预期会继续或进展的组织损 伤所伴的疼痛。往往出现一些自主神经系 统征象（例如，疲乏、睡眠障碍、食欲减 退、体重减轻、便秘等），并且可能继发 抑郁症。 2004年世界疼痛学会宣布，慢性 疼痛既是一种症状，又是一种疾病。 2 严重影响患者的生活质量 生理和心理机能障碍 长时间疼痛传入引起神经系统损害 发生痛敏使疼痛加重 神经可塑性改变使疼痛异常顽固 3 49%的病人无法参加社交活动 61%的病人无法参加娱乐活动 58%的病人无法进行家庭的正常生活 27%的病人没有正常睡眠 34%的病人无法提拎购买的日常用品 4 u 详细询问病史 u 全面系统的体格检查 u 实验室检查 u 影像学检查： X线、 CT 、 MRI、 DSA、 脊髓造影等 5 1. 生理、心理、行为调整异常神经系统 2. 防范神经可 塑性塑性 改变 3. 消除疼痛的病因 4. 改善生活质量 6 慢性疼痛的治疗方法很多，如： u 药物治疗 u 神经阻滞 u 物理治疗 u 心理治疗 u 针灸治疗 u 微创治疗 7 慢性疼痛 的阶梯镇痛 1 2 3介入微创治疗弱阿片类 曲马多 辅助治疗 弱阿片类药物 曲马多 辅助治疗 非阿片类药物 辅助治疗 疼痛持续 或加剧 疼痛持续 或加剧 疼痛 神经阻滞和注射治疗 疼痛治疗应遵从 WHO三阶梯镇痛原则 8 随着医学的发展，微创治疗以其疗效 确切、创伤小、术后恢复快、并发症少 等优点，已成为各种治疗的重要发展方 向。 在慢性疼痛治疗领域中，结合介入 技术的一系列微创技术也发展迅速。 9 疼痛临床的微创技术 1小针刀疗法 2胶原酶椎间盘溶核术 3射频热凝术 4. 臭氧消融术 5脊髓电刺激术 6鞘内药物输注术 7. 椎体成形术 8. 椎间孔镜手术 10 中医针灸 “针 ”与西医手术 “刀 ” 相结合的治疗方法 剥离、切割和松解对慢性软组 织损伤有独特疗效 11 适应症： l 慢性肌肉韧带劳损引起的疼痛 l 滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛 l 非脑源性肌痉挛、肌紧张引起的不适和功能障碍 l 肌肉韧带骨化引起的疼痛 l 引起症状的四肢关节骨刺 12 禁忌症： l 发热、感染 l 凝血障碍和出血倾向 l严重高血压、糖尿病、冠心病或重要脏 器功能不全 l施术部位有难以避开的重要血管、神经和 脏器者 l 定性、定位诊断不明确者 13 优点： 创伤小、不影响脊柱稳定性、术后无 粘连、费用低。是颈腰椎间盘突出症的 常用方法。 原理： 小关节内缘、椎板外切迹 -溶解纤维 环和髓核。 14 适应症： 常规保守治疗无效者 术后复发，又无手术条件者 禁忌症： 钙化或撕脱骨折 精神障碍 凝血障碍或出血倾向 15 并发症： l 过敏 l 神经根损伤 l 椎管内或椎间隙感染 16 原理： 通过利用高频率射电电流 ,使得电极 尖端的靶点组织内离子运动摩擦生热 ,组 织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩 优点： 穿刺针细、组织损伤小 安全、简单、易于掌握 无手术瘢痕、可重复治疗 17 适应症： l 神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛 l 软组织疼痛 l 椎间盘源性疼痛 l 背部手术失败综合症 l 自主神经系统异常疾病 l 晚期癌痛 l 肌肉痉挛性疾病：肌性斜颈 18 禁忌症： l 活动性肺结核 l 各种原因性出血 l 心力衰竭 l 急性化脓性炎症 l 安装心脏起搏器的患者 19 射 频热 凝 术 治 疗颈 腰椎 间盘 突出症原理 ： 20 射 频热 凝 联 合臭氧消融 术 治 疗颈 腰椎 间盘 突出症 操作流程 图 21 组织损伤小、无出血，手术时间短 安全性能高，并发症少 术后卧床时间短、恢复快 不破坏脊柱的稳定性 综合治疗费用降低 适应症广 ,治疗效果确切，患者接受程度高 全手术过程记录，方便病例讨论和学术交流 22 开放式手术：切除部分椎板和黄韧带并摘除 髓核，效果好、直观，能同时处理突出和狭 窄，但创伤大，出血多，术后恢复慢，破坏 了脊柱稳定性。 胶原酶溶核术：侧入路在 CT或 C形臂透视引导 下进针，创伤小，恢复快，治疗效果较差， 复发率高，易造成椎间粘连等并发症，适应 症窄，有过敏现象。 23 脊髓电刺激术 (1) 概念： F 1967年首先由 C.Norman Shealy等提出 F 1990年后， SCS技术在欧美得到了快速的发展 F 将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后腔，经 造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同 脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运 动效应。 F 目前在全球已有 5万以上病例进行脊髓电刺激治疗， 总有效率约 80 24 原理： l 依据疼痛的门控理论 l 阻断疼痛信息向大脑传导 疼痛区域产生麻刺感或异常感觉 25 优点： l 微创技术 l 非破坏性、可逆性 l 无副反应 l 根据病人情况调整电压、脉宽、频率 l 避免不必要的手术 l 并发症少 26 脊髓电刺激系统的组成 神经刺激器 -发放脉 冲 电极 -传递电脉冲至 脊髓 导线 -连接电极和神 经刺激器 27 u 神经源性疼痛 顽固性慢性腰腿痛 腰背部手术失败综合征 幻肢痛 /残肢痛 带状疱疹后遗神经痛 周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤） 糖尿病神经源性疼痛 u 缺血性疼痛 周围动脉梗阻性疾病 血栓闭塞性脉管炎 糖尿病性动脉硬化 顽固性心绞痛 缺血性脑血管病 28 陈金忠，男， 53岁 , 以 “外伤后右上肢抽痛、麻木 9 年 ”之主诉入院。诊断 :右臂丛神经损伤 。患者 9年前 ，因机械绞伤致右上肢多处骨折，于多家大医院手 术治疗 , 术后右上肢活动较前改善，但剧烈疼痛仍 无改善。 查体：右臂丛神经牵拉试验（ +），右上 肢颈 6-8、胸 1脊神经支配区触觉减退，屈肘、前臂 旋转、屈腕、手指活动受限，右手握力 级。肱二 、三头级反射、桡骨膜反射减退，病理反射未引出 ， VAS评分 9分。颈椎 MRI示：椎管无异常改变。 29 祝松柏，男， 66岁。诊断： 带状疱疹后神经痛 。 患 者 4年前，左大腿前、内侧出现带状疱疹，于当地 治愈后，疱疹区出现暗紫色瘢痕，大腿前内侧至膝 关节前内侧持续性针刺样疼痛，影响睡眠。先后于 西京医院、交大二院等多家医院诊治，均无改善。 2年前，于我科行射频毁损治疗，效果亦不理想。 查体：左腹股沟下方可见数个暗紫色瘢痕，约 78mm大小。其他皮肤色泽正常。左下肢腰 1-3脊 神经支配区（腹股沟下至左膝关节前内侧）触痛阳 性， VAS法评分 7分。左小腿触觉、运动、反射均无 异常。 30 保守治疗无效 与疼痛一致的病理改变 没有严重的非治疗性药物成瘾 心理状态稳定 没有植入的禁忌证，如败血症、凝血障 碍等 31 第一阶段 : 放置电极 术中测试 第二阶段 : 术后测试 7-10天 第三阶段 : 植入整个系统 32 (1)患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸 2-3棘突向 右旁开 1cm，用特制穿刺针向头端倾斜 30度 穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入 ，使电极覆盖颈 4-7脊髓右侧背柱， C型臂 X线 透视下明确其位置， 进行术中测试。 33 (2)患者俯卧位，消毒铺巾后，在 C型臂 X线透 视下用特制穿刺针于腰 2-3向头端倾斜 30度穿 刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入， 使电极覆盖胸 9-12脊髓左侧背柱，随后 进行 术中测试。 34 7-10天的筛选测试。 患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相 应的评估。 疼痛缓解超过 50%，考虑植入。 患者测试结果满意，避免了不必要的外科 手术。 35 从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分 36 拔出测试用延伸导线 37 根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位 在荷包口位置做一个 3cm的切口 38 刺激器植入深度不超过 2.5cm，并与 皮肤表面平行 在电极切口和腹部荷包口之间确定 穿刺途径 39 建立皮下隧道 40 把延伸接头插入刺激器连接口 将神经刺激器插进荷包口内，有 字的一面对着皮肤 41 常规缝合切口 42 感染 ： 永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处 于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周 电极移位： 电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈 部、躯干过渡屈伸及回旋等 导线断裂： 应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭 小损害电极 43 置入刺激器部位异物感及疼痛： 多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用 镇静药对症处理 极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定 神经根刺激痛： 多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时 应注意避免进入椎间孔 其他 脑脊液漏、过敏等 44 术中常规注意患者生命体征变化 术后预防感染、对症处理 术后 5-7天调整刺激参数，以达到患者最佳 满意度为准 术后随访，积累资料，以供科研之用，同 时也积累临床经验 45 鞘内药物输注系统的组成： 药物通过埋藏体内的电脑输 注泵输注至脊椎管内，作用于 脊髓的作用位点。 导管位置：放置于蛛网膜下 腔，从脊柱经皮下隧道连接至 药泵 药泵位置：腹部 Intraspinal Catheter Pump 46 鞘内药物输注的原理： 阿片类药物如吗啡通过 鞘内药物输注系 统 注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体 结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的 作用，抑制 P物质的 释放，阻断疼痛信号的 传递。 47 适应症 : l 癌痛 l