慢乙肝中国指南ppt课件

慢性乙型肝炎防治指南 1 新版指南的主要内容 1. 术语 2. 流行病学和预防 3. 病原学 4. 自然 史及发病机制 5. 实验室检查 6. 肝纤维化非侵袭性诊断 7. 影像 学 诊断 8. 病理学诊断 9. 临床 诊断 10. 治疗 目标 11. 抗病毒治疗的适应证 12. 普通 IFN和 PegIFN治疗 13. NAs治疗和监测 14. 抗 病毒治疗推荐意见及随访 管理 15. 特殊 人群抗病毒治疗推荐意见 16. 待解决的 问题 慢性乙型肝炎防治指南 （ 2015年更 新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)： 1941-60 推荐意见证据 级别 和推荐等级 证据级别 阐述 A 高质量 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心 B 中等质量 进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响 C 低质量 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变 推荐等级 强推荐 1 充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见 弱推荐 2 证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐 慢性乙型肝炎防治指南 （ 2015年更 新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)： 1941-60 我国 HBV流行病学 慢性乙型肝炎防治指南 （ 2015年更 新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)： 1941-60 2006年 159岁 HBsAg 携带率 7.18% HBV预防 对 HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后 24h内 尽早 (最好 在出生后 12h内 )注射 HBIG，剂量应 100IU，同时在不同部 位接种 10g重组酵母乙型肝炎疫苗，在 1个月和 6个月时分 别接种第 2和第 3针乙型肝炎 疫苗 (A1) 对 新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂 量为 10g重组酵母或 20gCHO重组乙型肝炎疫苗 (A1) 新生儿 在出生 12h内注射 HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受 HBsAg阳性母亲的 哺乳 (B1) 对 免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的 接种量 (如 60g)和 针次； 对 3针免疫程序无应答者可再接种 1针 60g 或 3针 20g乙型肝炎 疫苗，并于第 2次接种乙型肝炎疫苗后 12个月检测血清中抗 HBs，如仍无应答，可再接种 1针 60g重组酵母乙型肝炎 疫苗 (A1) 推荐意见 1： 推荐 意见 2： 推荐 意见 3： 推荐 意见 4： 慢性乙型肝炎防治指南 （ 2015年更 新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)： 1941-60 慢乙肝临床诊断 既往有乙型肝炎病史或 HBsAg阳性超过 6个月，现 HBsAg和 (或 )HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性 HBV感染 慢性 HBV携带者 HBeAg阳性 慢 乙肝 HBeAg阴性 慢 乙肝 非活动性 HBsAg携 带者 (IHC) 隐匿 性 CHB HBsAg + + + + - HBsAb 可 + HBeAg + + - - HBeAb +/- 可 + HBcAb + HBV DNA + + + 低于检测下限 + ALT/AST 正常 持续或反复异常 持续或反复异常 正常 肝组织学 无病变或病变轻微 肝炎病变 肝炎病变 HAI2，预示患者已经发生肝硬化APRI计算公式为 (AST/ULN) x 100/PLT(109/L) FIB-4指数 基于 ALT、 AST、 PLT和患者年龄的 FIB-4指数可用于慢乙肝纤维化的诊断和分 期 FIB-4=(年龄 x AST)/(血小板 x ALT的平方根 ) 瞬时弹性成像 (TE) 操作简便，可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤 维化或早期肝硬化 但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，其测定 值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响 慢性乙型肝炎防治指南 （ 2015年更 新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)： 1941-60 胆红素正常且没有进行过抗病毒治疗的患者 17.5kPa12.410.69.47.46.0 显著肝纤维化 肝硬化 排除肝硬化 进展性 肝纤维化 排除进展性 肝纤维化 无法决策考虑 肝穿 进展性肝纤维化 (ALT30岁者 ，建 议 行 肝组织活检 或 无创性 检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予 抗病毒治疗 (B2) 1 2 ALT持续正常 (每 3个月检查一 次 )， 年龄 30岁 ，伴有肝硬化 或 HCC家族 史，建议 行肝组织活检或 无创性 检查，若明显肝脏炎症 或纤维化则给予 抗病毒治疗 (B2) 存在 肝硬化 的客观依据时，无论 ALT和 HBeAg情况，均建议积 极抗病毒治疗 (A1) 3 4 对持续 HBV DNA阳性 ，达不到上述治疗标准 ，但有以下情形之一者，可考虑给予抗病毒 治 疗 治疗 前强调 动态评估，对于 HBeAg阳性、 ALT升高 患者， 先观察 36个月 再决定是否 治疗 持续 HBV DNA 阳性 、 ALT持续正常的患者，建议肝穿或无创性检查明确肝纤维化情况的年 龄下限降低，从 40岁 降低 至 30岁 建议持续 HBV阳性 的肝硬化 患者均应 积极抗病毒治疗 更新要点 慢性乙型肝炎防治指南 （ 2015年更 新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)： 1941-60 慢乙肝管理流程图 对于 所有 HBsAg/HBV DNA 阳性 患者，应每 6个月 筛查肝 细胞 肝癌 B超 AFP 每 612个月：血常 规、生物化学、病 毒学、 AFP、 B超等 持续 3个月 ALT2 xULN以上应 启动抗病毒治疗 随访过程中出现肝功能失代偿 ，应立即启动抗病毒治疗 HBV DNA阴性 (连 续 3次，每次间隔 大于 3个月 ) 立即启动抗病毒治疗 2 x ULN HBV DNA阳性 肝硬化 * ？ HBeAg阳性患者 HBV DNA20000IU/mL HBeAg阴性患者 HBV DNA2000IU/mL 持续监测 ALT 1-2 x ULNALT持续正常但同时存在： 肝硬化、肝癌家族史 年龄 30岁 应考虑肝组织学检查及 无创肝纤维化诊断 存在明显的炎症或纤维化时 启动抗病毒治疗 证据不足 时，继续监测 是否 持续波动 (1-2 xULN) 3个月以上 排除 ALT升高的其他原因 # HBsAg阳性 * 肝硬化： 1、组织学或临床提示存在肝硬化的证据； 2、病因学明确的 HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的原因 如 HCV感染、酒精和药物等。 # ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染、药物、酒精、免疫、脂肪肝等。 慢性乙型肝炎防治指南 （ 2015年更 新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)： 1941-60 慢乙肝初治患者的药物推荐 HBeAg阳性阳性 和阴性患者和阴性患者 对 初治患者 优先推荐选用 ETV、 TDF或 PegIFN(A1)。对于 已经开始服用 LAM或 LdT的患者，如果治疗 24周后病毒定量 300拷贝 /mL，改用 TDF或加用 ADV治疗；对于已经开始服用 ADV的患者，如果治疗 24周后病毒定量较基线下降 20 000 IU/mL，建议停止治疗，改用 NAs治疗 (B1) HBeAg阳性 CHB患者 推荐意见 9： NAs治疗 建议达到 HBsAg消失且 HBV DNA检测不到 ，再巩固治疗 1年半（经过至少 3次复查，每次间隔 6个月）仍保持不变时，可考虑停药 (B1) 推荐意见 10： IFN和 PegIFN的推荐疗程为 1年。若经过 12周治疗未发生 HBsAg定量的下降，且 HBV DNA较基线下降 2106IU/mL，在充分沟通知情同意基 础上，可于妊娠第 24-28周开始给予 TDF、 LdT或 LAM(A1)。可于产后停 药 ，并加强随访和监测 。 产 后 可以 母乳喂养 (C2) 推荐 意见 18： 推荐 意见 19： 推荐 意见 20： 妊娠相关情况处理 明确免疫耐受期患者减少母婴传播的措施 慢性乙型肝炎防治指南 （ 2015年更 新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)： 1941-60 特殊人群抗病毒治疗推荐意见 对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治 疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。 1岁以上 儿童可考虑 IFN-治疗。 2岁以上可选用 ETV治疗， 12 岁以上可选用 TDF治疗 (A1) 推荐 意见 21： 儿童患者 推荐 ETV/TDF用于儿童患者 特殊人群抗病毒治疗推荐意见 应用 NAs治疗 HBV相关肾小球肾炎，推荐使用强 效、低耐药的药物。对于 己经存在肾脏疾患及其高 危风险的 CHB患者，应尽可能避免应用 ADV或 TDF 。 对于存在肾损害风险的 CHB患者，推荐 使用 LdT 或 ETV治疗 (B1) 推荐 意见 22： 肾 功能损害患者 新增关于 “肾功能损害患者 ”的 推荐意见 慢性乙型肝炎防治指南 （ 2015年更 新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)： 1941-60 待 解决的问题 1. 生物学 标志物在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和 作用； 2. 肝 纤雏化无创诊断手段在治疗适应症、疗效判断及长期随访中的地位和作用； 3. NAs和 IFN-联合 /序贯方案的疗效确认及成本效果分折； 4. 寻找 预测 NAs停药的临床标准及生物学标志； 5. 长期 NAs治疗对肝硬化逆转、 HCC发生率的影响； 6. 长期 NAs治疗的安全性以及妊娠期 NA治疗对母婴长期安全性的影响； 7. 基于 长期随访队列及大数据库的临床疗效研究； 8. 探索 建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性； 9. 开展 卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗