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临床并发症的归责与免责 【关键词】临床并发症，医疗事故，免责 【中图分类号】R05；D913 【文献标识码 1 A 【文章编号】10079297(XX)01002403 陈志华 在医疗事故技术鉴定和医疗损害赔偿案件审理过程 中，医疗机构往往将损害后果的发生归因于难以避免 的并 发症，以此达到免责的目的。1987 年颁布的医疗事 故处 理办法第 3条曾规定，在诊疗护理过程中发生难以 避免的 并发症的情形不属于医疗事故。自 XX年 9月 1日起实 施的医疗事故处理条例对并发症是否属于医疗事 故未做 出明确规定。因此，临床医生对于并发症的发生是否 应当 免责产生了疑惑。那么，并发症是否应当属于免责事 由呢? 本文将就此问题进行初步的探讨。 一 、并发症的概念 作者在思考这一问题时，首先发现我国现行的法律法 规和医学书籍没有对“并发症”这一重要概念做出明 确的定 义，导致人们对“并发症”的内涵和外延认识不清。 有学者 认为，并发症是指在诊疗护理过程中，病员发生了现 代医学 科学技术能够预见但却难以避免和防范的不良后果， 而这 种不良后果的发生与医务人员是否存在医疗过失无直 接的 因果关系，并将此类医疗纠纷归入无过失医疗纠纷之 列，即 医疗机构不应承担法律责任。_1 J对此，作者认为有 时并发症 的发生不能完全归因于客观原因，并非医疗机构对所 有并 发症的发生均不承担责任。正如有学者指出的那样， 并发 症发生的原因，有的是因疾病本身的病理生理过程所 导致， 有的是因诊断、治疗方法所引起的，而有的并发症是 可以通 过慎重选择个性化的治疗方法得以避免，或在发生后 采取 措施治疗避免了造成严重后果。23 人们对并发症是否免责的观点分歧主要源于对并发症 概念的理解不同。如何科学地定义并发症这一重要概 念是 研究并发症相关法律问题的基础。 根据世界公认的权威词典(MerriamWebster 医学辞 典的解释，所谓“并发症(comication)”，是指在 某种原发 疾病或情况(condition)发展进程中发生的、由于原发 疾病或 情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。作 者认 为这一定义揭示了并发症的发生原因，对于如何认识 并发 症有着重要的指导意义。从该并发症的定义可以看出， 并 发症的发生原因是多方面的，可能是因为原发疾病所 导致， 例如股骨远端骨折导致胭动脉损伤、肠梗阻导致小肠 坏死 等；也可能是因为诊断、治疗措施方法所导致，如食 管胃肠 吻合术后出现吻合口瘘等；还可能是不当的医疗行为 所导 致，如处理肩难产时手法不当可能会造成新生儿臂丛 神经 损伤。 二、并发症的特点 (一)可预见性 从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。可 预见性是并发症的一个重要特征，同时也是并发症与 医疗 意外主要区别之处，因为后者常常是难以预见的，当 然这种 区别是相对的。 (二)不确定性 并发症的另一个特征是发生的不确定性。并发症是否 发生，与现代医学科学技术发展水平、医务人员的诊 疗水 平、医疗条件、患者的自身体质及地域等诸多因素密 切相 关，这也正是并发症较之医疗意外更为复杂的原因之 一。 (三)相对可避免性 并发症的第三特点是相对可避免性。并发症并非完全 不可避免。随着医学科学技术的发展，人们对疾病认 识程 度的提高，愈来愈多的并发症通过医务人员的积极努 力得 以避免发生，使患者病情康复或者缓解，这也是医学 科学追 求的终极目标。正是因为这一特点，国外有学者甚至 将并 发症归入“可防范风险(Normally Prevemed Risks)” 之列。_3J 然而，也正是由于并发症的相对可预见性、不确定性 和 相对可避免性，引申出了临床发生并发症是否属于医 疗事 故以及医务人员是否承担责任的问题。 三、并发症的归责与免责 目前，我国法律对医疗损害的归责采用过错责任原则， 即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的发生存 在医 疗过错的情况下才承担民事责任，无过错无责任。医 疗过 错是指医务人员主观上存在过失(包括疏忽大意和过于 自 信两种形式)，客观上实施了违反医疗卫生管理法律、 法规 及诊疗护理技术操作常规或规范的行为，主观的过失 是通 过客观的行为表现出来的。实践中，人们又往往习惯 将医 疗过错称作医疗过失。从行为人应对他人尽到注意义 务的 角度分析，医疗过失是指医务人员在为患者诊疗护理 过程 中未能履行或不适当履行其应尽的注意义务。学者们 认 为，I 缶床医务人员的注意义务包括结果预见义务和危 险回 避义务，前者指医务人员应对将发生损害后果有预见 的义 务，而后者是指医务人员有采取措施避免这种损害后 果发 生的义务。如果应当预见损害发生而没有预见或已经 预见 而没有采用有效措施加以避免损害发生，就可认定医 务人 员存在医疗过失，当然难以避免的损害情形除外。因 此，在 判断医务人员是否应对患者并发症的发生承担责任时， 应 注意研究其是否对这种并发症的发生尽到了应尽的注 意义 法律与医学杂志 XX年第 10卷(第 1期) 务，包括结果预见义务和危险回避义务。具体可从以 下几 个方面加以分析。 首先，医务人员是否已经预见到患者可能出现的并发 症。正如上述，并发症一般情况下是可以预见的，如 股骨远 端骨折可能会导致胭动脉损伤，食管癌切除术并食管 胃吻 合术后可能会发生吻合口瘘，甲状腺手术可能会损伤 喉返 神经等。如果应当预见而未能预见到并发症的发生， 则说 明医务人员未能尽到结果预见义务而构成医疗过失。 其次，医务人员是否已将可能发生并发症的情形告之 患者。中华人民共和国执业医师法第 26条规定， 医师应 当如实向患者或者其家属介绍病情。医疗事故处理 条例 第 11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员 应当 将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。 上述 法律条款规定了医务人员的告知义务。如果医务人员 未能 向患者或家属告知其治疗措施可能带来的医疗风险， 则可 以认定其违反了法定的告知义务而构成医疗过失。 例如，某年轻女性患者因左眼复发性结膜囊肿到上海 某医院接受手术治疗，出院时发现左眼无法睁开，经 再次手 术治疗仅略有好转。经当地医疗事故鉴定委员会鉴定 认为 医院的诊断和治疗并无不当，左眼上睑下垂属术后并 发症， 故不属医疗事故。患者不服，向当地法院提起诉讼， 认为医 院在手术前未告知可能引起该后遗症，请求法院判令 医院 承担过错赔偿责任，赔偿包括精神损失费在内的各项 损失 共计 25万元。法院审理后认为，鉴定部门的结论不能 证明 医院有过错，故一审判决驳回其起诉。患者向当地中 级人 民法院提起上诉。中级人民法院经审理认为，在医疗 关系 中，患者享有两项基本权利：(1)充分了解医疗活动所 含风 险的权利；(2)获得适当、合理治疗的权利。医院相应 负有 两项义务：(1)详尽告知患者手术及特殊治疗的风险， 并征 得患者对该治疗手段的同意；(2)进行适当、合理的治 疗。 被告医院术前与患者家属谈话笔录只对术中囊肿界限 不 清、分离困难，术中出血，术后感染，术后睑球粘连， 误伤眼 球内其他组织等可能发生的问题加以说明，并未将术 后可 能发生提上眼睑肌断裂的并发症告知小陈。因此，该 医院 未完全明示术后风险，致使患者丧失了选择手术与否 的机 会，并造成严重后果，应承担民事侵权责任。但由于 患者的 损害状态系多种因素造成，如自身病因导致了手术和 手术 并发症，她也在客观上选择了手术，因此，法院认为 医院应 承担 80的赔偿责任，判决改判医院赔偿患者医疗费、 误 工费、残疾者生活补助费、车旅费、精神损失费共计 6万余 元。 再次，医务人员是否采取了相应的诊疗措施以尽可能 避免并发症的发生，即是否履行了结果回避义务。并 发症 的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人 员加 以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在 一定 程度上是可以避免的。例如在剖宫产手术中，手术医 生应 特别注意防止损伤患者的输尿管。再如，在甲状腺切 除手 术中，经常发生喉返神经损伤，其发生率约为 05 ，大多数 是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、 缝扎或 挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可 由血 25 肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。因此，在进行手术 时，要 求手术医生对甲状腺周围的神经予以充分的注意，以 避免 造成神经损伤。据报道，XX 某医院由于耳鼻咽喉一头 颈 外科医师非常熟悉颈部和甲状腺的解剖，因此他们在 行甲 状腺肿瘤手术时，喉返神经损伤和甲状旁腺功能损伤 的发 生率几乎为零。但是，应当注意的是，并发症的可避 免性是 相对的，在临床实践中，有时即使医务人员对并发症 予以充 分的注意并采取预防措施仍难以避免并发症的发生。 例 如如果甲状腺肿物与周围神经粘连非常密切，则在 切除过 程中将难以避免神经损伤的发生。还有，在腹肠手术 后出 现的肠粘连等并发症则是临床难以避免的。在上述情 况 下，只要医务人员能够证明其在手术中严格遵守了技 术操 作规范，并对不良后果的发生给予了充分的注意，那 么即使 发生了并发症，医务人员因对其发生不存在过失而无 需承 担责任。 最后，医务人员在并发症发生后是否采取积极的治疗 措施以防止损害后果的扩大。还是以甲状腺手术中喉 返神 经损伤为例。因切断、缝扎导致的喉返神经损伤属永 久性 损害，而因挫夹、牵拉、血肿压迫所致者多为暂时性 的，经过 适当的理疗等及时处理后，一般可能在 36 个月内逐 渐恢 复。因此，对于后者，医务人员应当采取积极有效的 治疗措 施，以最大限度地减少并发症的损害后果。 例如，某女性患者因食管癌于 XX年 4月 20日入住 山东某市医院。经术前常规检查后，于同年 4月 26日 行经 左胸中段食管癌切除并颈部食管、胃吻合术。术后采 取胸 腔闭式引流等措施。5 月 2日查体发现患者“右肺呼吸 音 粗，左肺呼吸音弱”。当日申请胸部透视，并于次日 进行检 查，发现“左胸腔大量积液”但经治医生未进行任 何处理。 5 月 4日，行 B超检查，显示患者“左胸腔大量积液”。 结合 其他检查，经治医生认为患者已出现吻合口瘘，开始 进行相 应的处理。但是，患者病情持续恶化，最终因抢救无 效于 XX 年 7月 21日死亡。患者家属认为医院工作人员在患 者手术后，护理不周，引流管引流不畅，未能引出胸 腔内的 积液，引起感染，造成吻合口瘘，并直接导致患者死 亡。医 院认为其不存在医疗过错。医患双方就此发生争议， 患者 家属向当地人民法院提起诉讼，要求医院承担过错责 任，赔 偿经济及精神损失近 40万元。 法院在审理过程中，根据原告方的申请，委托 XX某鉴 定机构对本案进行了法医学鉴定。鉴定意见认为，吻 合口 瘘是食管癌切除术后常见的并发症，其发生原因是多 方面 的。尽管人们进行了大量的研究以防止吻合口瘘的发 生， 如采用吻合器等，但仍然难以完全加以避免。吻合瘘 一旦 形成，治疗上非常困难，死亡率很高。然后，如果能 够早期 发现，治愈的可能性将有一定程度的提高。医院对患 者的 诊断、手术治疗没有原则的错误，但是对于其吻合口 瘘的发 现有延迟，此为医院医疗行为中的缺陷。由于吻合口 瘘发 现延迟使得治疗不及时，导致病情没有得到及时控制， 从而 丧失了吻合口瘘得以及早治疗的机会。从临床资料来 推 测，患者死于肿瘤转移、恶病质合并感染导致多器官 功能衰 竭。在死亡结果中，肿瘤转移是主要因素，感染为次 要辅助 26 因素，感染本身仅仅是加速恶病质的发生，加快死亡 进程。 法院根据法医学鉴定意见，认为医院存在一定的医疗 缺陷， 且该缺陷与患者死亡具有一定的联系，应承担相应的 民事 责任。同时法院还认为，由于医院的医疗缺陷与患者 死亡 之间的联系是间接的，因此医院只承担次要责任。法 院判 决被告医院向原告患者家属赔偿医疗费、护理费、丧 葬费、 死亡补偿费等合计人民币 35 000余元。 因此。医务人员是否应对并发症的发生承担责任，其 判 断的主要依据是其是否履行了应尽的注意义务，是否 严格 遵守了诊疗护理技术操作规范或常规。医务人员对并 发症 承担责任的前提是医疗过错或过失的存在。如果并发 症的 发生是在现有医学科学技术条件下不能防范或难以避 免 医事法律 法