出生缺陷干预常见遗传病的防治

出生缺陷干预 常见遗传病的防治 Date 学习目的 婚前医学检查的项目和主 要疾病 遗传咨询的人群及遵循的 原则 出生缺陷的概念、分类、 筛查 出生缺陷干预工程的定义 及三级干预内容 出生缺陷的四种预防方法 遗传咨询的内容、程序 常见出生缺陷的干预措施 禁止结婚的法律规定；直系、三代以内旁系血 亲范围；婚前医学检查的辅助中必检查的项目； 涉外婚检加试项目 孕期保健的目的；孕期接触毒物或辐射的危害； 孕期补充叶酸的作用；孕早、中、晚期保健的特点 孕期检查的意义；产前筛查、诊断的定义；超声 波检查可以发现出生缺陷；巨细胞、风疹、单纯 疱疹病毒检测时间和诊断方法 孕期检查的时间、次数和内容 遗传咨询的人群及遵循的原则 婚前医学检查的意义和项目 孕期不良药物、家里饲养动物和吸烟与酗酒对胎 儿的影响 婚前医学检查的项目和主要疾病 建议不宜结婚、不宜生育、暂缓结婚的对象和内容 基础知识 咨询技能 【 掌握 】 【 熟悉 】 【 了解 】 【 掌握 】 【 熟悉 】 【 了解 】 Date Date 苯丙酮尿症 联体双胎 Date （一）神经管畸形 脊柱裂 脑膨出 无脑儿 隐性脊柱裂 Date （二）先天愚型 Date （三）先天性唇腭裂 Date （四）先天性心脏病 Date （五）地中海贫血 Date （六）葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症 Date 一、出生缺陷干预 l出生缺陷的概念、分类、筛查 l出生缺陷干预工程的定义及三级干预内容 l出生缺陷的四种干预方法 Date l 出生前就已经发生的形态结构、生理功能或代谢缺陷所致的异常。 形态结构异常（先天畸形） 神经管畸形（无脑儿、脑膨出、脑脊髓膜膨出、隐性脊柱裂） 先天性心脏病、 先天性唇（兔唇）腭裂、四肢异常、联体双胎 生理功能异常 先天愚型、先天智 力低下（俗称 “ 呆 ” 、 “ 傻 ” ） 聋、哑 色盲 代谢缺陷 苯丙酮尿症 地中海贫血 葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶缺乏症（ G6PD） （一）出生缺陷的概念 Date l 造成出生缺陷的原因 国内外学者对出生缺陷的病因进行了大量的研究发现 遗传因素引起者占 25%； 单基因突变占 10% 15%； 多基因遗传占 65%，如神经管缺损、唇裂、先天性心脏病等； 染色体异常占 5%， 如先天愚型 环境因素引起者占 10% 生物因素、物理辐射、化学因素、高温、环境污染物和药物等 环境因素和遗传因素协同作用者占 65%； Date （二）出生缺陷的分类 l 根据胚胎形成的过程分类 ：整胚发育畸形、胚胎局部 发育畸形、组织分化不良畸形、发育过度畸形、吸收 不全、重复畸形、寄生畸形、发育滞留型畸形 l 根据病因分类 ： 遗传因素、环境因素、未明原因 l 根据缺陷的形成方式分类 ： 综合征、联合征、序列症 、变形症、阻断症 l 根据临床分类 ： 畸形、变形、损害、发育不全 l 根据胚胎学和病理学分类 ： 发育不全、发育不良、骨 骼发育异常、非典型分化 Date （三） 出生缺陷的干预工程 出生缺陷干预工程是国家计划生育委员会 为了减少残疾儿童的出生，提高出生人口素质 ， 1999年在全国范围内启动实施的计划生育三 项重大工程之一。 l定义 Date l 预防出生缺陷的意义 l 我国目前人口再生产类型已经实现了由 “ 高出生、低死亡、高增长 ” 到 “ 低出生、低死亡、低增长 ” 的历史性转变。人口与计划生育工作的重 点将转向稳定低生育水平，提高出生人口素质上来。 l 出生缺陷不但引起死亡，而且大部分存活下来的出生缺陷儿如果没有死 亡，则造成残疾，由此给家庭造成的心理负担和精神痛苦是无法用金钱 衡量的。因此，我国出生缺陷的现状已经不仅仅是一个严重的公共卫生 问题，而且已成为影响经济发展和人们正常生活的社会问题。 l 出生缺陷儿的家庭、社会负担 社会直接经济损失 先天愚型的治疗费 20亿元 先天性心脏病的治疗费 120亿元 神经管畸形 2亿元 家庭经济损失 家庭精神损失 Date l 我国出生缺陷的现况 我国是全世界出生缺陷疾病发生率最高的国家之一 ; 根据 1986 1987年卫生部出生缺陷监测调查，全国出生缺陷总发生率 为 130 1万，按此计算我国每年约有 30 40万出生缺陷儿，由于某 些内脏畸形，在出生时不能及时发现，随存活婴儿年龄的增长，出生 缺陷发生率至少还要增加 50； 我国每年实际发生的出生缺陷大约为 50 60万； 出生缺陷致残、致愚及终身性、难治性的特点，给家庭造成巨大不幸 ，也给社会带来沉重的负担 ; 2015年，出生缺陷是导致围产儿死亡和出生人口素质下降的主要原因 ; 因此，降低出生缺陷发生率将是提高我国人口素质的第一个关键环节 。 Date （三）出生缺陷的干预工程 一级预防 二级预防 三级预防 目的 防患于未然减 少发生 早诊断早干预 及时治疗降低损害 时间 婚前、孕前 孕期 出生后 对象 健康人群 孕妇 出生缺陷儿 措施 婚前、孕前 -围孕期保健 产前诊断 康复治疗 l三级干预内容 Date l 婚前医学检查和遗传咨询 l 病因预防 l 人群筛查 l 对缺陷儿进行必要的治疗 （四）出生缺陷干预的方法 Date 二、婚前医学检查 Date l 什么是婚前医学检查 ？ 医学术语：婚前保健 医学检查 病史、家系调查分析 体格检查 实验室检查 卫生指导 出具医学意见并介绍婚育保健知识 卫生咨询 提出个体化的婚育保健指导 Date l 婚前医学检查的意义 有利于夫妻双方的健康 有利于提高婚姻生活质量、家庭幸福 有利于提高出生人口素质 有利于保护妇女生殖健康，避免人工流产 有利于社会的发展和民族的兴旺 Date l有关婚前医学检查的法规 中华人民共和国婚姻法 （ 1980, 2001） 禁止结婚：直系血亲和三代以内的旁系血亲；患有医学上认为 不应当结婚的疾病； 婚姻无效，有禁止结婚的亲属关系 婚前患有医学上认为不应当结婚的疾病，婚后尚未治愈的 中华人民共和国母婴保健法 （ 1995） 男女双方在结婚登记时，应当持有婚前医学检查证明或医学 鉴定证明。 国务院 婚姻登记条例 （ 2003.10） 未将婚前医学检查列为婚姻登记的前置条件，体现了淡化行政 管理，突出民事登记的特征以及以人为本的立法理念。 强制婚检 自愿婚检 Date （一）婚前医学检查的项目 女方 女性婚前医学检查表 全身体检 一般体检 外生殖器官 内生殖器官肛查 （必要时阴道检查） 胸透 实验室检查 血常规、尿常规 白带常规 ALT 乙肝表面抗原 梅毒筛查 男方 男性婚前医学检查表 全身体检 一般体检 生殖器官 胸透 实验室检查 血常规、尿常规 ALT 乙肝表面抗原 梅毒筛查 l询问病史 l体格检查 l辅助检测 【 常规项目 】 Date 淋病、 梅毒、 艾滋病筛查 外周血染色体检查 B超检查 内分泌激素测定 男方精液分析 . 【 特殊项目 】 Date （二）婚前医学检查的主要疾病 l 严重的遗传疾病 常染色体显性遗传病 常染色体隐性遗传病 性连锁遗传病 多基因遗传病 l 指定传染病 淋病、梅毒、尖锐湿疣、肝炎、结核、艾滋病 等 l 有关精神病 精神分裂症、躁狂症、抑郁症等重症精神病 l 影响结婚和生育的心、肺、肝、肾等疾病、内分泌疾病 和生殖系统疾病 男女生殖器官发育异常、肿瘤等 Date l婚检的医学意见 建议不宜婚配 为直系血亲或三代旁系血亲；双方均患有精神分裂症、躁狂 抑郁症或其他重型精神病；双方都是智力低下。 建议暂缓结婚 患梅毒、淋病、尖锐湿疣、肝炎、结核等指定传染病在传染 期内；有关精神病在发病期内或稳定尚未满两年以上；生殖 器发育异常矫治前；以及重要脏器病情尚未稳定。 建议不宜生育 任何一方患严重的常染色体显性遗传病；严重的多基因遗传 病（高发家系）；双方均患有严重的常染色体隐性遗传病。 Date 遗传咨询是为想生育一个健康聪明孩子的咨询对 象提供优生指导服务的工作。咨询对象向医生提出问 题，并征求其对婚育的意见。医生根据所提出的问题 ，应用医学知识，进行科学的分析，提出婚育指导。 它是优生工作的重要组成部分 。 三、遗传咨询 Date （一）哪些人需要遗传咨询 35岁以上，尤其是 40岁以上的高龄孕妇； 已经确诊或怀疑有遗传病家族史的孕妇及其配偶 ; 有不良生育史 ,如曾经生过染色体异常、先天性畸形儿或原因 不明的多次流产、早产及死胎的孕妇 智力低下者 ,其中以先天愚型、脆性 X综合征、 TORCH综合征为 重点对象； 接触或使用致畸原者，如射线；发烧、感冒、病毒感染；可疑 有致畸作用的化学因素及滥用药；缺碘克汀病患者；精神受过 严重打击者等； 有多次自发性流产史的夫妇； 不孕不育症夫妇； 近亲结婚者； 身份鉴定或亲子鉴定者； 易感人群的症状前检查者Date l让咨询者了解有关遗传病的实质，如有进一步诊断结果， 应该让他们及时知道，并告知该病的预后情况、对患者进 行可行的治疗及追踪随访。 l阐明遗传病的遗传方式及复发风险。 l阐明防止遗传病的发生或再发的各种方法，包括避孕方法、 产前诊断以及人工受精、收养等。 l在咨询过程中，要进行可能导致出生缺陷的环境因素，包 括各种理化因素的分析，并综合考虑夫妇的生育年龄、身 体 健康状况、精神行为状况、社会经济状况和宗教信仰等 。 婚前的遗传咨询是优生工作的基础，包括 ： （二）遗传咨询的内容 Date （三）遗传咨询必须遵循的原则 1.准确的诊断 2.非指令性咨询 3.关心个人 4.告知真相 5.保密原则 6.无伤害性原则 7.夫妇双方同时参加咨询 8.预约随访 Date l作出诊断，确定遗传类型 l推算再发风险 l告知咨询者各种可能的选择 : 解除婚约或离婚 ; 结婚但不生育 ; 领养孩子 ; 人工受精 ; 捐卵者卵子体外受精 ,子宫内植入 ; 植入前 诊断 ; 产前诊断 l帮助咨询者实施各种选择 （四）遗传咨询的程序 Date 四、常见的出生缺陷疾病 干预措施 （一）神经管畸形 （二）先天愚型 （三）先天性唇腭裂 （三）先天性唇腭裂 （四）先天性心脏病 （五）地中海贫血 （六）葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症 Date （一）神经管畸形 神经管畸形是一种严重的先天畸形，主要表现为 无脑儿、脑膨出、脑脊髓膜膨出、隐形脊柱裂等 。中国是世界上的神经管畸形的高发区，是世界 各国平均发生率的 10倍，发生率 0.2 0.4， 每年发生 8万 10万例。胚胎 15 17天，神经系统 开始发育，胚胎 22天左右，神经褶的两侧开始靠 拢形成神经管，胚胎 24 26天，神经管的前孔和 后孔相继关闭。如不闭合或闭合不全就形成各种 类型的神经管畸形。 Date （一）神经管畸形 神经管畸形的预防措施： 1、孕妇在孕前不短于 3个月直至妊娠满 3个月内， 每日口服 1次 0.4毫克叶酸。 2、孕妇多吃新鲜蔬菜和瘦肉类食品可获得叶酸补 充。 3、孕早期加强保健。 4、早期诊断。 15 28周 B超检查有助于发现绝大部 分神经管畸形。 Date （二）先天愚型 先天愚型又称作唐氏综合征或 21体三体综合征，新生儿中 先天愚型发生率为 0.15。我国目前大约有 60万的先天愚 型儿。 先天愚型患儿有特殊的容貌和体征：圆脸，鼻扁平 ，眼裂细且向外上倾斜，眼距宽，内龇赘皮明显，舌大外 伸，四肢较短，有通贯掌，智力低下，常合并先天性心脏 病、消化道等畸形，平均寿命 16.2岁。母亲高龄是影响先 天愚型发病率的重要因素，是卵子在发生过程中生殖细胞 减数分裂时染色体发生不分裂情况，最常见的就是 21号染 色体不分离，结果导致 3条 21染色体和单条 21号染色体胚 胎，仅有少部分 21三体胚胎存活，结果出现先天愚型患儿 先天愚型目前还无治疗措施，重点在于加强早期筛查。如 果胎儿被诊断为 21体三体综合征，须做选择性流产。 Date （三）先天性唇腭裂 先天性唇和腭裂是颌面部先天畸形中最常见的畸 形之一，我国目前唇腭裂发病率分别为 1.25 1.38 。男性大致是女性的两倍。唇裂可发生在 单侧，也可双侧同时存在，可分为单侧唇裂、双 侧唇裂、正中裂、隐裂。 本病病因及发病机制尚不完全清楚，目前多数人 认为唇腭裂属于多基因遗传病，动物实验证实营 养缺乏特别是维生素缺乏被认为是引起唇腭裂畸 形的重要因素，其次怀孕早期病毒感染、药物、 放射线一级接触有害物质均可以引起。 Date （三）先天性唇腭裂 唇腭裂是可以预防的： 1、怀孕的妇女在怀孕的头三个月补充叶酸制剂， 多吃西兰花等含大量叶酸的蔬菜。 2、有调查表明孕期补充复合维生素 B，其后代唇 腭裂发生率可降低。 3、在胎龄 25 35周可通过 B超早期诊断。 4、生后唇腭裂还可经过手术来矫正，最佳手术时 机：单侧唇裂 3个月时，双侧唇裂 6个月时。腭裂 1 岁半至 2岁，唇腭裂程度越轻，手术效果越好。 Date （四）先天性心脏病 先天性心脏病是一种先天性心脏畸形，由于胎儿 时期心血管发育障碍所引起。发生率在活产婴儿 中大约占 0.8，我国每年新增先心病患儿 15万 20万例。一系列研究认为其发生与下列因素有关 ： 1、胎儿宫内环境和母体因素：宫内感染；母孕 期用药；母孕期患某些疾病等。 2、心脏调节基因 的遗传突变引起心脏发育缺陷。 先天性心脏病的小儿经常易反复呼吸道感染 ，喂养困难、呛奶、气促、面色苍白、多汗，在 鼻尖、口唇、指趾、甲床等处出现青紫，生长发 育落后等。 Date （四）先天性心脏病 干预措施： 1、孕妇孕期要尽量避免接触致畸环境。 2、所有孕妇在怀孕 11 14周时接收 B超检 查，然后在怀孕中期再进行胎儿超声心动 图检查。 Date （五）地中海贫血 地中海贫血是一种遗传性溶血性贫血。地中海 贫血属于常染色体遗传性缺陷，由于珠蛋白肽链 合成障碍，使一种或几种珠蛋白肽链数量不足或 完全缺乏，从而造成这种珠蛋白链参与的血红蛋 白的合成减少。 珠蛋白链合成受抑者，叫做 “ 地中海贫血 “ ； 珠蛋白链合成受抑者，叫 做 “ 地中海贫血 ” 。我国南方是地中海贫血的 高发区，两广地区发病率在 10左右。 Date （五）地中海贫血 干预措施： 1、地中海贫血高发区的育龄夫妇在准备生育前都应该进 行遗传咨询，了解自己家属成员中地中海贫血发病情况， 评估子女患病风险。 2、育龄夫妇生育前进行一次地中海贫血初筛，初步确定 育龄夫妇双方或单方是否是地中海贫血缺陷基因可疑携带 者。 3、对可疑携带者在进行地中海贫血基因检测，最终排除 其地中海贫血缺陷基因携带者的可能性或确定其杂合子的 基因型。 4、如果双方均为地中海的缺陷基因携带者，胎儿必须进 行产前诊断，如果诊断结果胎儿基因型为纯合子或双重杂 合子，必须选择治疗性人工流产。 Date （六）葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症 G6PD（葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症）是最常见的一种 遗传性酶缺乏病。我国是本病高