低血糖症的急诊处理医学

低血糖症的诊断与急诊处理 概 述 低 血 糖 症 低血糖症 （ hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓 度降低至 2.8mmol/L，中枢神经系统因葡 萄糖缺乏所致的临床综合征 低血糖 昏 迷 低血糖表现 （ neuroglycopenic symptom）是 首 先出现自主神经兴奋的症状 低血糖昏迷 （ hypoglycemic coma)可造成永久 性脑损伤，甚至死亡 低血糖症分类 1 空腹低血糖 3 餐后低血糖 2 药物致 低血糖症 低血糖症分类 一、病因与分类 分 类 病 因 空腹低血糖 （不适当的高胰 岛 素血症） 内分泌异常： 胰 岛细 胞瘤、 类 癌、垂体前叶功能减退、原 发 性 肾 上腺功 能减退症（ Addison氏病） 严 重肝病 ： 重症肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭致肝淤血 代 谢 性 酶 缺陷： 、 、 、 型糖原沉着症、果糖 -1， 6-二磷酸 酶 缺 乏症、丙 酮 酸 羧 化 酶 缺乏症 营 养物不足： 婴 儿 酮 症低血糖、 严 重 营 养不良 (肌肉消耗 )；妊娠后期 和胰 岛 素自身免疫性抗体形成 药 物性低血糖 胰 岛 素和口服降糖 药 物、酒精 过 量、水 杨 酸 类 、土霉素、 磺胺 类药 物、奎宁、 -受体阻断 剂 、安定 类药 、苯丙胺、 苯海拉明、 单 胺氧化 酶 抑制 剂 和具有降糖作用的中草 药 餐后低血糖 早期糖尿病、特 发 性 (功能性 )、胃大部分切除、胃空 肠 （胰 岛 素反 应 性 释 放 过 多） 吻合等 其 他 Somogyi 效 应 （低血糖后高血糖）；亮氨酸 过 敏、 遗传 性果糖不耐受症、半乳糖血症 二、病理生理 脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖。 血糖下降至 2.8-3.0mmol/L时，胰岛素分泌受抑制 ，升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、生长激素 和糖皮质激素等）分泌增加，出现交感神经症状 。 血糖下降至 2.5-2.8mmol/L时，大脑皮层受抑制， 继而波及皮层下中枢（包括基底节、下丘脑及自 主神经中枢），最后累及延髓。 低血糖纠正后，按上述顺序逆向恢复。 三、临床表现 自主神经反应症状 饥饿感 乏力 出汗 面色苍白 皮肤湿冷 心动过速等 中枢神经症状 大汗 头痛 头晕 视力模糊 瞳孔散大 精细动作障碍等 低血糖症特殊表现 1.未察觉低血糖综 合征 2 .低血糖反应 3.低血糖后昏迷 （一）自主神经过度兴奋的表现 交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上 腺素和一些肽类物质 临床表现为：出汗、饥饿、感觉异常、流涎、颤 抖、心悸、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、 心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。 （二）脑功能障碍的表现 初期为精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜 睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易 怒、行为怪异等精神症状。 皮层下受抑制时可出现骚动不安，甚至强直性惊 厥、锥体束征阳性。 波及延髓时进入昏迷状态，各种反射消失。 如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转，甚至 死亡。 （三）特殊表现 低血糖反应：糖尿病患者由于血糖快速下降，即 使血糖高于 2.8mmol/L，也可出现明显的交感神 经兴奋症状。 未觉察低血糖症：部分患者虽然低血糖但无明显 症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症 ，陷于昏迷或惊觉。 低血糖时临床表现的严重程度取决于： 低血糖的程度； 低血糖发生的速度及持续时间； 机体对低血糖的反应性； 年龄等。 低血糖时机体的反应个体差异很大，低血糖症状 在不同的个体变异性较大，但在同一个体可基本 相似。 四、实验室检查 血 糖 轻度低血糖症 2.8mmol/L 中度低血糖症 2.2mmol/L 重度低血糖症 1.11mmol/L C 肽 C肽超过正常，可 认为是胰岛素分泌 过多所致 C肽低于正常，则 为其他原因所致 实验室检查 鉴别低血糖的原 因，对诊断胰岛 细胞瘤很有临床 价值 Whipple三联征 低血糖症状 发作时血糖 2.8mmol/L 静脉补糖症 状迅速缓解 五、诊 断 六、鉴别诊断 脑血管疾病 病史、体格检查和血 糖测定等全面分析 鉴 别 诊 断 低血糖昏迷应与糖尿 病酮症酸中毒和高渗 性高血糖状态引起的 昏迷相鉴别 七、急诊处理 补充葡萄糖 立即检测血糖和血 胰岛素 病因治疗 静滴葡萄糖同时，如血糖 不升，可给地塞米松 10mg ，注射肾上腺素 0.250.5mg、胰高血糖素 0.51mg 低血糖后昏迷治疗 每 2小时检测血糖 1次 急 诊 处 理 （一）及时监测血糖 临床医生必须熟悉掌握低血糖的诊断线索，包括 酗酒史，用药史，相关疾病史等，应加强合理用 药指导，并提倡少饮酒。 对于不明原因的脑功能障碍症状应及时监测血糖 。 （二）补充葡萄糖解除神经缺糖症状 对于轻度到中度的低血糖，口服糖水、含糖饮料 ，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。 对于重度低血糖昏迷患者，及时给予 50%葡萄糖 液 60-100mL静脉注射，继以 5%-10%葡萄糖液静 脉滴注。 每 2小时监测血糖，及时调整葡萄糖的用量。 静脉注射葡萄糖的同时，如血糖不升，可给予氢 化可