儿科重症监护病房管理ppt课件

ICU的 发 展 历 程 n 1863年，南丁格 尔 （ Florence Nightingale） 结 合自己的体会， 首先提出 术 后病人 应 放在一个 特定的 场 所 进 行康复治 疗 ， 这 是最早的关于 ICU的 设 想。 n 1923年， Dandy在美国 为脑 外 科病人开辟 术 后恢复室。 1930 年 Kirschner在德国 创 建手 术 恢 复室与 ICU混合型病房。 ICU的 发 展 历 程 n 第二次世界大 战 期 间 ，在欧洲以及 军 队 中逐步建立起 创伤单 位。 1943年建 立休克病房。 1942年开辟 烧伤 病房 (BurnsUnit)。 1945年建立 产 后恢复室 。 n 1952年丹麦哥本哈根 发 生脊髓灰 质 炎大流行，并 发 呼吸衰竭的患者大量 死亡，人工气道持 续 的手法通气及后 期 Engstrom呼吸器的 应 用，使病死率 由 87% 下降至 40% 以下，随后多家医 院相 继 开 设 了 ICU，并激 发 了危重病 医学的崛起， 这 是医学 发 展史上的一 个里程碑。 ICU的 发 展 历 程 n 1972年，美国 创 立了危重病医学 学会（ Societyof Critical Care Medicine， SCCM），旨在建立一 个有自己的 临 床 实 践方法、人 员 培 训计 划、教育系 统 和科研研究 的、独立的 临 床和科研的学科， 逐步提出并完善了以血流 动 力学 、 组织 氧代 谢监测为 基 础 的高 级 生命支持治 疗 措施。 ICU的 发 展 历 程 n 1980年在日本和菲律 宾 成立了西太 平洋危重病医学会 n 1982年欧洲成立了欧洲危重病医 学会。并 对 危重病医学所涉及各种 复 杂临 床病症，如 脓 毒症（ Sepsis ）、多器官功能障碍 综 合征（ MODS）等，从基 础 到 临 床，提出 了一些新 认识 和可行的干 预 措施。 这 些都 标 志着危重病医学作 为 一 门 新 兴 的学科 跻 身于当今医学科学 之林。 ICU的 发 展 历 程 n 中国医 疗 机构的重症 监测 病房 (ICU)发 展起步 较 晚， 1970年以后 北京、天津的一些医院 创 建了 “三 衰病房 ”、 “集中 观 察室 ”等治 疗 危 重病的 单 元，已 经 逐 渐 开始 实现 将 危重患者集中在 专门设 立的区域或 病房内集中管理的 发 展模式。 n 1982年，在北京 协 和医院建立了 国内第一 张现 代意 义 的 ICU病床。 1984年北京 协 和医院正式建立加 强 医 疗 科（危重病医学科）。 ICU的 发 展 历 程 n 卫 生部 颁 布的三 级 医院等 级评审标 准的 出台，极大地促 进 了中国危重病医学的 发 展，国内大医院相 继 建立了 ICU， 较 多建 立以 抢 救 为 主的 综 合性或中心 ICU，将涉 及多个学科的危重患者放在同一个医 疗单 位 进 行 监护抢 救。 n 随着各 专业 学科的快速 发 展，在大型医院 ，由于危重患者数目多，一些 专 科 ICU亦 相 继 建立和 发 展，如外科 ICU（ SICU）、 内科 ICU（ MICU）、冠心 ICU（ CCU）、 急 诊 ICU（ EICU）、 婴 幼儿重症 监护 治 疗 病房（ IICU）等等。 重症 监护 内容介 绍 n 重症监护室 (（ intensive care unit ICU) -可 称为加强医疗科、集中治疗病房、危重病监护室等 。 n 是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的 单位。重症监护重症监护是指对收治的各类危重病 患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和 抢救设备，对其实施集中的加强治疗和护理。以最 大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。 n 其突出特点是配备先进监护仪器和加强集中医疗护 理。 n ICU收治各种危重症患者，不同的患者往往需要重 点不同的监护治疗，因而不可能制订一个适合每个 病人的、统一的 ICU监护方案。 重症 监护 内容介 绍 n 综 合性的重症 监护 病房一般 设 在医院 内 较 中心的位置，并与麻醉科及各手 术 科室相近，各 专 科重症 监护 病房 则 设 在各 专 科病区内。一般 趋 向于大病 房，室内常用大平板透明玻璃分隔 为 半封 闭单 元。病房 宽畅 ，内分有清 洁 区和非清 洁 区，放有各种 药 物，医 疗 仪 器及其他医 疗 用品。 还 有一个中心 监护 台，能 观 察到所有被 监护 患者。 重症 监护 内容介 绍 n 根据国内外危重病医学发展现状及生 存规律，建立专科 ICU将是一种必然 的趋向。就一所医院来讲，凡具有一 定资金、设备及接纳内、外科危重病 人能力的，都应设立综合性的或专科 ICU。它是医学领域中很有活力和有 创造性的科室，必将促进医院的发展 。 重症 监护 内容介 绍 n 重症监护病房的室内建筑和设施要求均高 于普通病房，以最大限度地方便及时监护 和抢救危重患者。如为了保证不断电，备 有多套电源系统。诊疗器械除普通病房必 备有的外，常配备有心电图记录监测仪、 心输出量测定仪、除颤器、体餐同步反搏 仪、多功能呼吸机、血气分析仪、肺功能 检查仪、氧饱和度监测仪、肾功能监测治 疗仪、小型血液透析机、腹膜透析用具、 尿比重计、颅内压监测仪、脑电图仪、脑 血流图仪、经颅多普勒仪等，以及各专科 重症病房常用医疗仪器设备。 重症 监护 内容介 绍 n 重症监护病房的收治对象原则上是为 各种危重的急性的可逆性疾病。如重 大手术后需要监测者、麻醉意外、重 症复合型创伤、急性循环衰竭、急性 呼吸衰竭、心跳呼吸骤停复苏后、电 击、溺水者复苏后、各种中毒患者、 各类休克患者、败血症、羊水栓塞、 重度妊娠毒血症等。 重症 监护 内容介 绍 n 各专科重症监护病房则收治各专科内危重患者， 如心肌梗死收入冠心病重症监护病房 ；新生儿 重症监护病房（ NICU) n 重症监护病房的监测范围很广泛，可按呼吸、循 环、肝、脑、肾、胃肠、血液及凝血机制、内分 泌、水电解质、给氧等几大系统划分。常用监测 项目有心电图、心功能、血压、呼吸频率及节律 和型式、体温、尿量、动脉血气分析、脑电图等 20多项，并根据病情的危重程度将监测的范围分 为 3级，特殊监护患者用一级监测，疾病和手术 后可能有致命危险的患者用二级监测，病情趋于 平稳者用三级监护。 重症 监护 内容介 绍 n 监护人员要求 重症监护病房的人员是由医院内素质好的 医护人员组成，主任或副主任医师通晓各科专 业和基础理论知识，具有卓越的管理能力，丰 富的处理危重患者的经验。主治医师也必须备 有多专业学科的知识，独立而全面地处理各科 危重患者的能力。住院医师、护士长和护士均 受过专业培训，医学理论知识全面，通晓各类 患者的抢救程度，能熟练地操作各种医疗监测 仪器，具有良好的职业素质和急救处理的应变 能力。 重症 监护 内容介 绍 n 重症监护病房原则上不允许 患者家属陪护，但允行亲属 的探视。探视时间一般应安 排在午睡后，时间不超过 2小 时为宜。要服从医护人员的 管理。 重症 监护 内容介 绍 n 足够的人员配置对维持 ICU 正常高效运转 至关重要。根据中华医学会重症医学分会 制定的 中国重症加强治疗病房 ( ICU) 建设与管理指南 , ICU 专科医师的固定 编制人数与床位数之比为 ( 0 .8 1 .0) 1 以上 , 而 ICU 专科护士的固定编制人数 与床位数之比为 ( 2 .5 3 .0) 1 以上 ; n ICU医生与病人之比为 2:1 n ICU还应配备清洁人员、仪器的保养和维 修人员。在发达国家， ICU工作人员还包 括物理治疗医师、呼吸治疗医师、药师、 营养师、社会学工作者、秘书等。 重症 监护 内容介 绍 n 国内没有 ICU护士的培训中心，现有的 ICU 护士无专业证书，待遇方面也无相应提高 ，这与国际危重病护理学的发展要求是不 相适应的。 n 在欧洲，英国护士从专科学校毕业后再需 进行 6-12个月的 ICU专业训练；瑞典是 1年 ；奥地利是 9个月；丹麦是 1年半。结业者 授予 ICU护士证书，待遇方面优于普通病 护士。 n 北京市 ICU专科护士执业标准 (试行 ) 2009年 9月 10日 对专 科 护 士 实 行 资 格管理 , 以确保病人住 ICU期 间 的医 疗护 理安全。 儿科重症监护特点 n 儿科重症医学与成人相比有其自身特殊性 , 在基础 理论、临床技术、管理规范等方面都不能完全照搬 成人。 n 儿科的抢救复苏设备与成人有所不同 , 如 PICU 应 备有 3 个以上不同型号的复苏皮囊 ( 带面罩 ) , 常规 备有内径从 2 .5 7 mm 的气管内导管 , 儿童专用 不同型号喉镜片。监护仪应配有宽窄不同的血压袖 带和大小不等的经皮氧饱和度监测探头。其他如鼻 饲管、静脉导管、吸痰管、导尿管、胸腔闭式引流 管等 , 也应根据患儿年龄和体质量选择型号。 n 美国 ICU 床位约占全院总床位数的 2 % 4 % 。 北京儿童医院目前拥有 PICU、 NICU( 新生儿 ICU) 和 CCU( 心脏 ICU) ,ICU 床位数约占全院总 床位数的 8 % 。总之 , 儿科 ICU 床位不求太多 , 应 以提高诊断监护质量和病床周转率为目标。 儿科重症监护特点 n PICU 护士除需具备基本护理知识外 , 还需进 行专业培训方能胜任 ICU 工作 , 因为她们 24 h 观察护理患儿 , 必须熟悉并能操作许多精密监 护仪器 , 当医生不在场时能够做出紧急判断和 处理。 n 2006 年 中国重症加强治疗病房 ( ICU) 建 设与管理指南 对 ICU 的病房建设标准、设 备配置、医疗管理等给予了明文规定 , 从而对 规范化管理起到了很大推动作用 。 n PICU 的建设与管理也可仿效 , 在条件成熟时 , 也需要制定相关标准。 儿科重症监护特点 NICU人员标准 n 护理人员素质要求 应选择品德、业务、身体各方 面素质优秀的人员。既要有新生儿临床护理经验 和一般护理技能，还应熟练掌握各种抢救技术操 作和急救护理，熟悉临床监护指标，综合观察病 情变化，不机械执行医嘱，有超前的抢救意识。 n 护理人员配备的要求 按护理所需时间的总和以及 每周实际工作时间而定，一般认为护士数 病人数 为 2.5 31 n 护理人员培训的要求 进入 NICU工作的护士，必 须经过培训，并在工作中不断接受继续教育。培 训内容一般新生儿疾病知识外，着重培训新生儿 急救技术与护理。 儿科重症监护特点 NICU病区设施的要求 NICU为独立病区，以邻近新生儿室、产房、 手术室、急诊室为宜。室内光线应充足且有层流装置 ，温度以 24 26 ，湿度以 55%60%为宜。 病区分为加强护理区、中间护理区 2部分，另设辅助 房间 。 n （ 1）加强护理区：床位最好设置 46张，主张集中 式安排。另设 12间隔离病区供特殊使用。抢救床 位应具备的基本设施：暖箱或辐射保暖床、监护仪、 呼吸机、负压吸引器、测氧仪、输液泵、复苏用具和 生命岛 。 n （ 2）中间护理区：又称恢复区，当危重新生儿经抢 救好转后转入本室继续治疗。 n （ 3）辅助房间包括医、护办公室、治疗室、仪器室 、家属接待室等。 儿科重症监护特点 NICU工作常规 n 应做到床头交接班，详细交待诊断、 病情、治疗及护理要点 n 入院前准备 预热暖箱，检查抢救单元 设备和功能，保证完好。 n 入院时措施 需急时处理的患儿立即放 辐射台上行心肺复苏、气管插管、吸 痰、建立静脉通道、连接各种监护仪 器等。 儿科重症监护特点 n 入院后常规护理和监护 24h守护床旁 （ 1）呼吸、心血管系统：多参监护仪监护心率、心电图、呼 吸频率、呼吸暂停、每小时记录 1次，但每 2h尚需亲自听、 数、记心率、呼吸 1次。呼吸道管理者，每 24h吸痰，并 记录痰液的性质和量。用呼吸机者每 2h记录各项参数 1次。 （ 2）神经系统：意识、反应、瞳孔、肌张力、颅内压监测者 每 2h测记 1次。 （ 3）消化系统：腹胀、呕吐、大便性质、鼻饲前检查胃残留 物容量。 （ 4）泌尿和代谢系统：称体重每日 1次，记 24h出入量，每日 测尿比重、尿糖、血电介质、血糖 1次，测记体温、箱温每 24h 1次，临床上常规监测大部分借助监护仪，但仔细的 临床观察仍必不可少，如：神志、反应、腹胀、呕吐等非仪 器所能测出，而它往往是病情变化的重要线索 ICU 病房的管理 一、加强组织管理 n 人员编制合理化：护士长由具有较强管理 能力； 经过临 床的 专业训练 ；通晓各类抢 救程序，有一定应急处理能力。 n 各类急救技术操作规程程序化 有人工心肺 复苏术、各类休克、昏迷、心衰、心律失 常、呼吸衰竭、严重创伤、大手术后等抢 救，护理常规，制定了呼吸机、除颤机、 监护仪等操作规程，做到每位护士都熟练 掌握，在抢救工作中做到有条不紊。 ICU 病房的管理 二、各类抢救操作物品管理规范化 各种穿刺包、气管插管盘、吸氧、导尿 盘等各种急救药品，抢救器械物品管理做 到四定：定量、定位、定人保管、定时检 查。以上物品药品集中放在急救小推车内 ，保证其完好率为 100%。遇有抢救患者时 ，迅速推至患者床旁进行抢救，以夺取最 好抢救时机。 ICU 病房的管理 三、规章制度化管理 ICU除医院 护 理部制定的制度外，根 据本室工作特点制定了有关的制度。如 ICU患者 护 理常 规 ， 抢 救工作制度， 仪 器管理制度，陪探 视 制度，各班工作 职 责 ， ICU病房感染的 预 防措施、 ICU观察 记录制度、药品管理制度、 ICU病房消毒 隔离制度、 ICU清洁卫生制度、设备仪器 使用保管制度、家属探视制度、 ICU病房 收转病人管理制度 等 ICU 病房的管理 四、加强专业知识、业务技能培训 n ICU病房是充满着病情急变随时需应急的 地方，因此作为 ICU护士除应具备一般护士 相同的知识外，还应掌握急救危重患者的知 识和操作技术。 n 在临床工作中实行 “以老带新 ”、 “以医带护 ” ，不断地从理论和实践两环节强化训练，巩 固和 新知识。 n 每周 2 4课时讲课，理论联系实际， ICU 护士实行轮流讲课，可以督促自学、提高学 习效率。 ICU 病房的管理五、加强临床护理，提高护理质量 n 认真做好各项基础护理工作，预防并发症 发生。严密监测生命体征、心电图、心律 失常、血氧饱和度的同时，更要仔细观察 患者神志、瞳孔、皮肤、尿量等变化，准 确做好病情监测记录及 24h出入量。 n 熟悉和掌握各种检查 据和结果，结合患者 临床反映做出综合判断，严格执行班班书 面、床头、口头交接制，对病情做到心中 有数。 n 生活上加强护理：每日沐浴、防止臀红、 脐部护理等。 ICU护士应具备以下五种能力 n 1、有效地获取知识的能力。 ICU护士应不断 学习，钻研业务，更新知识，扩充知识领域， 使自己具有一定的基础医学与危重症监护医学 理论，以及娴熟的护理与操作技能。 n 2、敏锐精细的观察力。 包括以下两个方面 :a 能运用仪器设备及其手段，有目的、有计划地 主动对病情，尤其是对转瞬即逝的变化进行周 密监视，并能准确及时记录。 b能运用自身的 视、触、听、嗅等感官，观察患者细微的躯体 功能及心理变化，为不失时机地做出判断提供 条件。 ICU护士应具备以下五种能力 n 3、突出的应变能力 。 ICU护士除能及时掌 握病情动态信息外，还能采取果断的护理救 治措施，敏捷而正确地应付突然发生的危急 情况，以赢得抢救和治疗时机，使病人转危 为安。 n 4、非语言交流能力 。 ICU病人常因病势严 重、机体极度衰弱，或使用呼吸机治疗等情 况而不思语言或暂时失去语言能力， ICU护 士应善于从病人的面部表情、体态、眼神、 手势等 “不说话的语言 “中理解其情感活动 与需要。 ICU护士应具备以下五种能力 n5、情绪的调节与自控能力 。 一方面 ， ICU护士应善于调节病人的情绪， 以良好的服务态度，严谨的工作作风 ，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰 、安全舒适。另一方面，护士应对自 己的情绪和态度有自我调节和控制的 能力，无论工作逆顺，始终都能保持 热情饱满、沉着稳定的情绪，专业素 质和能力是做好 ICU护理工作的基础 ，因此，提高素质和能力应该成为护 理人员不懈的追求 。 儿科重症监护病房 常见护理问题与应对措施 家长的心理因素 进入 NICU的患儿是无陪的，封闭式 地接受治疗和护理，家长探视也有严格 的时间限制，不是迫不得已他们均不愿 让患儿自己呆在医院。他们会产生紧张 、恐惧、不信任等心理，担心患儿的病 情，担心 NICU的护士把自己的孩子弄 错了等多重心理。如果医护人员不注意 自己的服务态度，不能耐心解释治疗、 护理的必要性，就有可能导致家长的不 满意而引起纠纷。 常见护理问题 护理记录不严谨 （ 1）新生儿入出院护理记录不规 范； （ 2）护理记录不准确、不及时； （ 3）护理记录不能体现护理行为 ； （ 4）护理记录连续性差； （ 5）无报告医生患儿情况的记录 。 常见护理问题 查对医嘱、执行医嘱不严谨 （ 1）随意篡改或无故不执行医嘱； （ 2）医护双方互相交流不够，个别 医生只管开完医嘱就走人，造成 开医嘱与