医学精美课件《颈肩痛腰腿痛》讲座

颈肩痛

腰腿痛腰腿痛问题腰痛和腰腿痛是一回事吗？腰腿痛和腰椎间盘突出是一回事吗？腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗？腰痛＋大腿疼痛＋腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗？70%的人在其一生中会遭遇腰痛腰痛是导致患者就诊的第二大病因仅次于上呼吸道感染特发性的腰痛（70%）（没有明确的病理解剖学证据）腰扭伤腰肌劳损生活中的诱发因素解剖生理概要我们的后背有三个生理弯曲：颈弯（颈前凸）、胸弯（胸后凸）以及腰弯（腰前凸）。脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状。椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。目前多数研究证实，仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复。常见的椎间盘病变是由于椎间盘撕裂、膨出、破裂或磨损而导致的，这些都被称为退行性改变（退变）。任何一种退变都会减弱椎间盘的缓冲和吸收冲击力的作用。其结果就是椎骨周围区域炎症反应，脊神经可能会受到刺激，这些就将引发疼痛，疼痛进而使背部肌肉保护性收缩（痉挛），这样又进一步增加了疼痛的感觉。纤维环撕裂椎间盘膨出，骨关节炎椎间盘破裂疼痛性质局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。重视其他因素机械性腰痛腰椎间盘突出症（4%）椎管狭窄症（3%）腰椎滑脱症（2%）椎体压缩性骨折（4%）腰椎峡部裂、椎间盘内破裂或椎间盘源性腰痛、腰椎不稳（此三者共占约2%）椎间盘和小关节的进行性退变（常和年龄相关，10%。）非机械性因素肿瘤、感染、关节炎等所占比率仅为1%。腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。腰痛和腰腿痛？腰痛腰腿痛腰痛和腰腿痛是一回事吗？腰痛、腰腿痛是症状主诉腰腿痛概念子集腰痛腰腿痛症状+体征影像学诊断无症状腰椎盘突出60岁以下无症状的志愿者中，存在椎间盘突出者超过20%。Spine杂志有研究还显示，30岁以下无症状的志愿者中，40%存在椎间盘退变，50-55岁的志愿者这一比率上升至90%。腰痛腰腿痛症状+体征例如：腰椎间盘突出腰突症腰痛腰腿痛症状+体征例如：腰椎管狭窄腰椎管狭窄症回答问题腰腿痛和腰椎间盘突出是一回事吗？腰椎间盘突出是影像学表现腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗？腰椎间盘突出症是临床诊断症状体征影像学诊断症状+体征+影像学

最终得出诊断腰痛＋大腿疼痛＋腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗？腰椎间盘突出症病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位工作史。症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍（马尾神经症状）。体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统（麻木、乏力、反射减弱等）。X线、CT、MRI腰突症的三个特征性的体征压痛及放射痛：病变椎旁压痛伴受累神经根支配区域放射痛。直腿抬高试验及加强试验阳性。神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常。直腿抬高与加强试验（＋）反射反射中枢

腰髓2－4节反射反射中枢

骶髓1－2节腰突症神经嵌闭表现与定位关系

间隙N根感觉 肌力 踝反射

L4-5L5 小腿前外侧背伸 存在 足背侧

L5-S1S1 小腿后外侧跖屈 消失 足外侧 病理分型膨出（纤维环部分破裂，髓核均匀膨胀。）突出（纤维环完全破裂，髓核尖锐突出。）脱出（碎块脱入椎管，部分相连。）游离（碎块脱入椎管，完全游离。）Schmorl结节（上、下）及经骨突出（前）正常腰椎间盘腰椎间盘膨出腰椎间盘突出腰椎间盘脱出许莫氏结节（Schmorl结节）腰突症定位腰痛＋大腿疼痛＋腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗？

即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出，并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛，如没有神经根性分布的规律，诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。腰突症定性腰痛＋大腿疼痛＋腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗？

再一次面对这个问题

必须鉴别诊断

腰腿痛疾病鉴别腰椎管狭窄症腰椎滑脱腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤第3腰椎横突综合症椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症腰椎结核或肿瘤梨状肌综合症盆腔疾病下肢血管疾病临床上退行性多见，引起腰腿痛的一个常见的病因。病理：椎间盘膨出，黄韧带肥厚皱褶，椎体后缘骨赘形成，关节突关节增生内聚等，使椎管容积减少，压力增大，马尾缺血，神经根受压，硬膜外静脉丛回流障碍。临床表现：间歇性跛行，马尾综合症，姿势性跛行；症状重，体征轻，腰椎无侧弯，直腿抬高试验（－）。MRIorCT鉴别腰椎管狭窄症腰椎滑脱症定义：相邻两锥体发生向前或向后相对位移。分先天性椎弓峡部裂和退行性腰椎滑脱。尤以后者需要鉴别。相邻两椎体发生向前或向后相对移位。临床上椎弓峡部裂性和退行性多见。临床表现：直腿抬高试验（＋）；间歇性跛行；下肢肌力、感觉改变、腱反射改变腰椎平片、MRI鉴别。CASE1患者，女性，48y。主诉：腰部、左下肢放射痛1月，加重1周。查体：坐下肢直腿抬高（+）40°，加强（+），左下肢跖屈激励5级-，腱反射正常，病理征（-）。CT/MRI：如下CT：L5/S1MRIT2MRIT2CASE2患者，女性，75y主诉：双下肢间歇性跛行10年，加重1年查体：行走30米出现双下肢放射痛，坐下肢直腿抬高（-），双下肢力5，平卧位无感觉异常区域，腱反射正常，病理征（-），足背动脉可及，末梢循环正常CT/MRI：如下治疗非手术治疗目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。适应症：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。方法：①绝对卧床休息；②持续牵引；③理疗和推拿、按摩；④皮质类固醇硬膜外注射；⑤髓核化学溶解法。手术治疗已确诊的患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行手术。（1）出现马尾综合征或急性严重的局部麻痹或麻痹进行性加重；（2）伴有顽固的神经根性疼痛（吗啡不能缓解）或经系统的保守治疗6-8（12）周仍不能缓解。髓核摘除术椎板减压术内固定及融合术融合固定手术减压手术虽然能够有效的解除对脊髓的压迫，但对于不稳定的情况，并不能有效地重建颈椎的稳定性。手术如果需要切除的范围较广，则可能对稳定性造成新的破坏，手术时使用适当的内固定，术后颈获得即刻稳定，术后次日病人就能下地活动，避免了长期卧床的各种并发症。这些问题对治疗选择的意义腰痛和腰腿痛是一回事吗？腰腿痛和腰椎间盘突出是一回事吗？腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗？腰痛＋大腿疼痛＋腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗？腰痛腰腿痛腰椎间盘突出腰突症治疗的选择预防主要是减少积累伤。长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力。预

防颈肩痛颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。颈痛颈肩痛颈部解剖生理概要.颈椎之间的连接特点颈椎之间的连接有以下特点①椎体间有五个关节相连:椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；②后纵韧带在颈段较宽，经常退变钙化，是导致椎管前后径狭窄，脊髓受压的一个重要原因；③颈部之棘上韧带特别坚强，形成项韧带，其退变钙化也是颈痛原因之一。

颈5-胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。脊神经的支配虽然有一定重叠，但有其主要分布区：上肢外侧为颈5支配区；拇指为颈6支配区；示、中指为颈7支配区；前臂内侧、环、小指为颈8支配区；上臂内侧为胸1支配区病因及分类大致与腰腿痛相似损伤炎症退变发育及姿势异常肿瘤及类肿瘤颈椎病

CervicalSpondylosis

指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。临床表现神经根型颈椎病脊髓型颈椎病交感神经型颈椎病

交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视物模糊、视力下降；心跳加速、不齐，心前区痛；头颈及上肢出汗异常；耳鸣、听力下降等。

交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。椎动脉型颈椎病①眩晕②头痛③视觉障碍④猝倒⑤其他神经根型临床表现发病率最高。多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节皮肤可有麻木、过敏等感觉异常上肢肌力下降、手指动作不灵活。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。上肢牵拉试验和压头试验阳性。神经系统检查有较明确的定位体征。X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄。CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。反射肱二头肌反射反射中枢-

颈髓5、6反射肱三头肌反射：反射中枢-颈髓7、8节反射桡骨骨膜反射反射中枢-颈髓5-8节脊髓型临床表现脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。脊髓受压易发生在下颈段。脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、椎体束损害表现突出。以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自上而下的上运动神经原性瘫痪。X线、CT、MRI与神经根型类似。反射Hoffmann征（+）颈髓病变神经根型颈椎病影像学影像学表现影像学表现X线平片影像学表现X线动力位影像学表现中立位MR