儿童哮喘的治疗现状和治疗目标ppt课件

儿童哮喘的诊治概况和 治疗目标 内 容 概况 儿童哮喘 治疗目标 世界儿童哮喘的流行现状 Global Burden of Asthma. 2004 全国儿童哮喘防治协作组 . Chinese Journal of Pediatrics 2003;41(2):123 哮喘的患病率（ %） 国家 0-15岁的中国 儿童中 1.97% 罹患哮喘 中国儿童哮喘的患病率 10年间上升 了 64.84% 全国儿科哮喘协作组 .中华结核和呼吸杂志 2004 年 2 月第 27 卷第 2 期 :112-6. n 2010年全国 43城市哮喘流调：我国主要城 区儿童哮喘总患病率 3.01%，其中典型哮喘 患病率 2.72%，咳嗽变异性哮喘患病率 0.29%；近 2年患病率 2.32%。男性 3.51% ，女性 2.29%；华东地区最高 4.23%，东北 地区最低 2.00%。不同城市以上海最高 7.57%，拉萨最低 0.48%。 哮喘严重影响患儿及其家庭 全国儿童哮喘防治协作组 .中华儿科杂志 2003 年 2 月第 41 卷第 2 期 :123-7. 中国儿童哮喘的诊断有待提高 全国儿童哮喘防治协作组 .中华儿科杂志 2003 年 2 月第 41 卷第 2 期 :123-7. 延迟诊断显著提高哮喘患儿的急诊 率 Lynch BA, et al. Allergy Asthma Proc. 2010;31:e48e52. 延迟治疗可降低儿童哮喘患者的肺 功能 Bisgaard H,et al. Respir Med. 2007 Jul;101(7):1477-82 我国儿童哮喘控制现状 n 北京、重庆、广州三城市儿童哮喘患病情况调查 n 采用面对面问卷调查，共调查北京、重庆、广州三城市儿童 24290名 n 半数以上近 12个月又哮喘相关症状 (喘息发作、夜间干咳、运动后干咳 中 1项及以上症状 ) 柏娟等 . 中华临床免疫和变态反应杂志 . 2010;4(4)： 280-285. 2010年我市哮喘流调结果 n 本次对德州市 0-14岁儿童进行哮喘流行 病学调查，显示儿童哮喘患病率为 2.56%， 导致儿童哮喘危险因素包括早产、剖宫产 、居室有霉斑、家中养花草、家庭成员吸 烟、家中使用地毯、药物过敏史、家族过 敏史、过敏性鼻炎史、湿疹史、食物过敏 史、应用过抗生素治疗。其中生后 6个月纯 母乳喂养为哮喘保护因素。 哮喘未控制显著影响患儿的生活质 量 Andrew H. Liu, et al. J Pediatr 2010;157:276-81. 一项在 29个儿科医疗中心进行的横断面调查，共调查了 2429例 4-17岁的儿 童哮喘患者。哮喘未控制定义为 C-ACT或 ACT评分 19。 % 症状持续的哮喘患儿伴有持续的肺功能 受损 Sears MR et al. Respir Med. N Engl J Med 2003;349:1414-22. 男性 女性 年龄（岁） 年龄（岁） 从未出现喘息 喘息已缓解 持续性喘息 从未出现喘息 喘息已缓解 持续性喘息 一项纵向的人群出生队列研究。对 613名儿童随访至 26岁，以评估儿童哮喘 在成人期的预后。 与从未出现喘息者相比： 喘息已缓解者 P=NS 持续性喘息者 P 每月 2次，但 30% 每日有症状 影响活 动 和睡眠 夜 间 哮喘症状 每周 1次 重度持 续 （第 4级 ） FEV130% 每日有症状 频 繁出 现 体力活 动 受限 经 常出 现 夜 间 哮喘症状 病情严重程度的分级 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 . 中华结核和呼吸杂志 . 2008;31(3):177-185. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011. 儿童哮喘 控制水平的分级 n 哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患 儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整 以达到并维持哮喘控制控制程度 日 间 症状 夜间 症 状 / 憋 醒 应 急 缓 解 药 的 使用 活 动 受 限 肺功能 (5岁 适 用 ) 定 级标 准 急性 发 作 (需使用 全身激素 治 疗 ) 控制 无 (或 2 d/ 周 ) 无 无 (或 2 次 /周 ) 无 正常 预 计值 或本 人最佳 值 的 80% 满 足前述所 有 条件 0-1 次 /年 部分控 制 2 d/周 或 2 d/ 周但多 次出 现 有 2 次 / 周 有 3 次 /年注 ：（ 1）评估过去 2-4周日间症状、夜间症状 /憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况； （ 2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整 中华医学会儿科学分会呼吸学组 .中华儿科杂志 .2008;46(10):745-753. 儿童哮喘 哮喘急性发作严 重度分级临 床特点 轻 度 中度 重度 危重气短 走路 时 说话时 休息 时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 讲话 方式 能成句 成短句 说单 字 难 以 说话 精神状 态 可有焦 虑 ， 烦 躁 常焦 虑 、 烦 燥 常焦 虑 、 烦 躁 嗜睡、意 识 模糊 呼吸 频 率 轻 度增加 增加 明 显 增加 减慢或不 规 则 辅 助呼吸肌活 动 及 三 凹征 常无 可有 通常有 胸腹反常 运 动 哮 鸣 音 散在，呼气末 期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 、双 相 减弱乃至 消失 脉率（次 /min） 略增加 增加 明 显 增加 减慢或不 规 则 奇脉 （ kPa） 不存在 1.33 可有1.33 3.33 通 常有2.75.33 不存在提示呼吸肌疲 劳 使用 2-受体激 动剂 后 PEF占正常 预计值 或个人最佳 值 % 80% 60% 80% 60%或 治 疗 效应维 持 2 h 8 8，可能有紫 绀 呼吸衰竭 PaCO2(kPa) 6 0.92 0.95 0.900.92 2次 /周 肺功能（ PEF或 FEV1） 正常 正常预计值 (或本人 最佳值 )的 80%（若已 知） B.评 估未来 风险 (急性 发 作 风险 ，病情不 稳 定，肺功能迅速下降，副作用 ) 与未来不良事件 风险 增加的相关因素包括： 临 床控制不佳； 过 去一年 频 繁急性 发 作；曾因 为严 重哮喘而住院治 疗 ； FEV1低； 烟草暴 露；高 剂 量的 药 物治 疗 。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011. 中华医学会儿科学分会呼吸学组 .中华儿科杂志 .2008;46(10):745-53 5岁儿童的长期治疗方案 推荐阶梯式治疗方案 控制 部分控制 未控制 维持治疗并明确最低治疗级别 考虑升级治疗，以达到控制 升级治疗直至达到控制 升级 治疗级别 降级 升级 第 1级 第 2级 第 3级 第 4级 第 5级 降级 5岁儿童的长期治疗方案 推荐阶梯式治疗方案 治疗级别 哮喘教育 环境因素控制 按需使用速 效 2 激动 剂 按需使用速效 2激动剂 控制 治疗方案 选择 1种 选择 1种 增加 1种 或 1种以上 增加 1种 或 1种以上 低剂量 ICS 低剂量 ICS长效 2激动剂 中高剂量 ICS 长效 2激动剂 口服糖皮质激 素 （最低剂量） 白三烯调节 剂 中高剂量 ICS 白三烯调节剂 抗 IgE治疗 低剂量 ICS 白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量 ICS 缓释茶碱 初始治疗：对于从未经治疗的哮喘患者，从第 2级开始治疗；如症状明 显，属哮喘未控制，从第 3级开始治疗，首选使用 ICS/LABA治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学组 .中华儿科杂志 .2008;46(10):745-53 皮质激素吸入 n 吸入方法： n 1.雾化泵吸入：布地奈德 (令舒 )1mg/支 +NS2ml ,家庭雾化 n 2.氧驱雾化： n 3.气雾剂吸入： n 单纯皮质激素：普米克都保，辅舒良 n 皮质激素 +LBA：信必可，舒利迭 皮质激素吸入 n 剂量： n 1.低剂量： 100-200ug/日 n 2.中剂量： 200-400ug/日 n 3.高剂量： 400-800ug/日 de Kluijver et al. AJRCCM 2002 即使患者没有症状恶化 0 5 10 15 20 25 30 -5 -3 -1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 安慰剂 ICS 暴露于过敏原第一周 暴露于过敏原第二周 研究天数 每日症状总评分 几乎没有症状 研究天数 de Kluijver et al. AJRCCM 2002 但 “ 沉默的炎症 ” 仍在进展 气道高反应性 4 2 1 0.5 0.25 0.125 -6 5 12 19 PC 20 几何均数 mg/ml 第一周末 第二周末 炎症轻 炎症重 安慰剂 ICS 使用单个指标会高估哮喘控制水平 时间周 (治疗组 ) 累计达到控制的患者比例 (%) 无夜间憋醒 无急救用药使用 清晨 PEF80% 预计值 无日间症状 达到第一个完全控制周 E.D. Bateman. Journal of Asthma 2007; 44:667 达到哮喘控制的获益： n 降低未来发生哮喘急性加重的风险 n 降低未来发生哮喘控制不稳定的风险 n 提高患者生活质量 真正的哮喘控制意味着 n 无夜间和日间症状 n 很少或无需接受缓解药物治疗 n 无日常活动和运动受限 n 肺功能正常或接近正常 n 无哮喘急性加重 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011 儿童哮喘治疗目标：达到并维持哮喘 临床控制 治疗 目标 哮喘的治 疗 目 标 是： 达到并 维 持哮喘 临 床控制 * *哮喘控制的定 义 ： p 无（或 2次