慢性肾小球肾炎医学

慢性 肾小球肾炎 9-19-99 1 慢性肾小球肾炎 - 定义 慢性肾小球肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿 为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病 变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发 展为慢性肾衰竭的一组肾小球病 由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现 可各不相同，疾病表现呈多样化 9-19-99 2 慢性肾小球肾炎 -病因和发病 机制 免疫介导炎症为起始因素 急性肾炎 少 数 慢性肾炎 非免疫非炎症因素 9-19-99 3 慢性肾小球肾炎 -病理 系膜增生性肾小球肾炎 (包括 IgA肾病和非 IgA系膜增生性肾小球肾炎 ) 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化 其中少数非 IgA系膜增生性肾小球肾炎可由毛细血管内增 生性肾小球肾炎 (临床上急性肾炎 )转化而来 。 病变进展至 后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的 肾小球硬化 9-19-99 4 慢性肾小球肾炎 -临床表现 青中年为主，男性多见 多数起病缓慢、隐袭 临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、 水肿为其基本临床表现 可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁 延，渐进性发展为慢性肾衰竭 9-19-99 5 慢性肾小球肾炎 -实验室检查 多为轻度尿异常 ;尿蛋白常在 l一 3g d， 尿沉渣镜检红 细胞可增多，可见管型 血压可正常或轻度升高 肾功能正常或轻度受损，最终肾功能逐渐恶化并出现相 应的临床表现 慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特 别注意因某一表现突出，而易造成误诊 9-19-99 6 慢性肾小球肾炎 -诊断 尿化验异常 (蛋白尿、血尿、管型尿 )、水肿及高血压病 史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病 在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床 上可诊断为慢性肾炎 9-19-99 7 慢性肾小球肾炎 -鉴别诊断 继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表 现及特异性实验室检查，一般不难鉴别 其它原发性肾小球病 隐匿型肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿型肾小球肾炎相 鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和 (或 )蛋白尿，无水肿、高血压和肾 功能减退 感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此 病相鉴别 二者的潜伏期不同，血清 C3的动态变化有助鉴别 此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别 9-19-99 8 慢性肾小球肾炎 -鉴别诊断 Alport综合征 常起病于青少年 (多在 10岁之前 )，患 者有眼 (球形晶状体等 )、耳 (神经性耳聋 )、肾 (血尿，轻、 中度蛋白尿及进行性肾功能损害 )异常，并有阳性家族史 (多 为性连锁显性遗传 ) 原发性高血压肾损害 呈血压明显增高的慢性肾炎需 与原发性高血压继发肾损害鉴别，后者先有较长期高血压， 其后再出现肾损害；临床上远端肾小管功能损伤 (如尿浓缩 功能减退、夜尿增多 )较肾小球功能损伤早，尿改变轻微 (微 量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型 )，常有高血压的其 他靶器官 (心、脑 )并发症 9-19-99 9 慢性肾小球肾炎 - 治疗 慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、 改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的， 而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标 积极控制高血压 9-19-99 10 慢性肾小球肾炎 -治疗 （ 积极控制高血压 ） 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因 素，积极控制高血压是十分重要的环节 治疗原则 力争把血压控制在理想水平：蛋白尿 1 g d， 血压应控制在 125 75mmHg以下；尿蛋白 1g d ， 血压控制可放宽到 130/80mmHg以下 ,选择能延缓肾功 能恶化具有肾脏保护作用的降压药物 高血压患者应限盐 ( 3g/d） ,同时可选用利尿剂 9-19-99 11 慢性肾小球肾炎 -治疗 ACE抑制剂具有降低血压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾 脏保护作用。后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊 调 节作用 (扩张入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉扩张 作 用强于入球小动脉 )降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过外 并能通过其非血流动力学作用 (抑制细胞因子、减少蛋白尿和 细 胞外基质的蓄积 )达到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用 但肾功能不全患者应用 ACE抑制剂要防治高血钾，血肌酐大于 350mol/L 的非透析治疗患者则不宜再应用 钙通道阻滞剂，也具有一定的延缓肾功能恶化的肾脏保护作 用 9-19-99 12 慢性肾小球肾炎 - 治疗 肾功能不全氮质血症期的患者 应限制蛋白及磷的入量 9-19-99 13 慢性肾小球肾炎 -治疗 应用抗血小板药 大剂量双嘧达莫 (300- 400mg/d)、 小剂量阿司匹林 (40 300mg d)有 抗血小板聚集作用，对系膜毛细血管性肾小球 肾炎有一定疗效 9-19-99 14 慢性肾小球肾炎 -治疗 避免加重肾脏损害的因素 -感染、劳累、妊娠及应 用肾毒性药物 近年来发现有些中药（如关木通等 )也可能导致肾小 管间质损害，故应避免过多、过量服用 9-19-99 15 慢性肾小球肾炎 -