医学ppt课件妊娠合并心脏病（28p）

妊娠合并心脏病 山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室 何玉洁 妊娠对心血管系统的影晌 妊娠期 -妊娠对心脏的影响 血容量增加： 32-34周达高峰， 血流动力学的改变 心排出量增加 心率加快 心肌耗氧量加大 心脏位置改变 妊娠对心血管系统的影晌 分娩期 -分娩三产程对心脏的影响 第一产程：子宫收缩 子宫 回心血量 （每次宫缩血 500 循环） 心脏负担加重 心排出量 （每次宫缩增加 24%） （已是重负 收缩 平均动脉压 （宫缩 右心房压力 ） 担的心脏） 妊娠对心血管系统的影晌 分娩期 -分娩三产程对心脏的影响 第二产程： 子宫收缩、腹壁肌、骨骼肌收缩 周围阻力 心脏负 担 产妇屏气用力 肺循环阻力 加重 腹压 回心血量 妊娠对心血管系统的影晌 分娩期 -分娩三产程对心脏的影响 第三产程 子宫缩小 腹压 血液向内脏倾流 回心血 心 衰 胎盘循环停止 大量血液入血循环 心负担 妊娠对心血管系统的影晌 产褥期 子宫缩复 血液进入体循环 循环血量 心负担 组织间液 体循环 妊娠、分娩对心脏病影响 妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因 素 分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左 分流 产褥期：前负荷（组织间液回流）增多 最易发生心衰的时期妊娠 32-34周、 分娩期及产后 3日内 妊娠合并心脏病类型 风心发病率下降，先心发病率上升，各种 类型心肌炎后遗症越来越多，妊高征性心 脏病、甲亢性心脏病病死率最高。 妊娠合并心脏病类型 1、先天性心脏病 2、风湿性心脏病 3、妊娠期高血压疾病性心脏病 4、围生期心肌病 5、病毒性心肌炎 先天性心脏病 左向右分流型（非紫绀型）： 房缺（最常 见），室缺，动脉导管未闭 右向左分流型（紫绀型）： 法洛四联症， 艾森曼格综合征，孕产妇死亡率较高，不 宜妊娠。 无分流型先心： 肺动脉狭窄（轻度者能安 度孕期），主动脉缩窄（预后较差），马 房氏（ Marfan） 综合征（预后很差） 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄特点 左室充盈时间缩短 左房压力增高 诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭 单纯二尖瓣关闭不全 多能耐受妊娠及分娩 主动脉瓣狭窄 轻型孕妇常能安全渡过，重 型也可发生充血性心力衰竭 主动脉瓣关闭不全 孕妇多能耐受 妊娠期高血压疾病性心脏病 全身小动脉痉挛 冠状动脉痉挛 心肌缺血坏死 周围小动脉阻力增加 全身组织水、钠潴留 血粘度增加 特点：以左心衰为主的全心衰竭、 有肺动脉高压的表现 常合并其他高危因素 :双胎、贫血 心肌负担增加 围生期心肌病 无病史，妊娠最后 3月 产后 6月发生的扩 张型心肌病（ PPCM） 病因不清 心衰及器官栓塞表现 ECG左室肥大， ST段 T波异常改变 UCG心腔扩大， LVEF 对症治疗，避免再次妊娠 心肌炎 主要表现 : 既往无心瓣膜病、冠心病或先心病 在病毒感染后 1-3周内出现乏力、心 悸、呼吸困难和心前区不适等 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、 IUGR、 胎窘和新生儿 窒息的发生率明显增加。 药物对胎儿的影响 遗传因素的影响 妊娠合并心脏病诊断妊娠合并心脏病诊断 诊断 一妊娠前的病史 一妊娠后的临产表现 一体征 级及以上收缩期杂音 舒张期杂音 各种恶性心律失常 心脏扩大 一 EKG 一 X线摄片 一超声心动图 有意义的依据： 妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。 出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸 、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。 紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂 音。 心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心 房扑动、 度房室传导阻滞、 ST段及 T波异常改 变等。 X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心 界扩大及心脏结构异常。 权威 NYHA心功能分级 级 ： 无症状 级 ：体力活动轻度受限，休息时无症状 级 ：体力活动明显受限，休息时好转 级 ：即使在安静休息时也有症状 客观分级标准 ：根据客观检查手段（ EKG、 负荷 试验、胸片、彩超）： A（ 无）、 B（ 轻度）、 C（ 中度）、 D（ 重度） 级 早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 休息时心率每分钟超过 110次，呼吸每 分钟超过 20次。 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼 吸新鲜空气。 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后 不消失。 心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 1）可以妊娠： 心脏病变较轻，心功能 - 级，既往无心衰史及其他并发症者 2）不宜妊娠： 心脏病变较重、心功能 级 以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫 绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热 、心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极 易发生心衰，均不宜妊娠。 防治 心脏病孕产妇的主要死亡原因是 心力衰竭和严重感染 。 未妊娠期 对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做 到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度 、心功能状态，并确定能否妊娠。 凡不适合妊娠的应采取避孕措施，已有 子女的应做绝育手术。 有器质性心脏病的育龄妇女，最好能经 过内科系统的诊治及明确能否手术纠正等 ，再决定是否可以妊娠。 妊娠期 终止妊娠 孕 12周前行人工流产。 妊娠 12周以上者可行钳刮术、中期引产 或剖宫取胎及绝育术。若已发生心衰，须 在心衰控制后再终止妊娠。 心力衰竭的预防 心力衰竭的预防 充分休息，避免过劳、刺激。 营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜 超过 1012kg ，每周 0.5kg。 预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等； 应在内、产科共同监护下继续妊娠， 20周前每 2 周查一次，以后一周一次；酌情住院 ； 不主张预防性应用洋地黄 动态观察心脏功能 急性左心衰竭的紧急处理 原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改 善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前 后负荷。 取半卧位或坐位，高流量面罩或加压供氧； 适当应用血管扩张剂： 氨茶碱 0.25g稀释后缓慢静往，可解除支气管 痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力； 速效洋地黄制剂、吗啡； 地塞米松 10 20mg静脉注射可降低外周血管 阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。 妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再 行产科处理，应放宽剖宫产指征。各种措施均 未能奏效，可边控制心衰边紧急剖宫产 分娩期 分娩方式的选择 l）阴道分娩： 心功能 I 11级，胎儿不 大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑 在严密监护下经阴道分娩。 2）剖宫产： 胎儿偏大，产道条件不佳及 心功能在 III级及 III级以上者，均应择期 剖宫产 分娩期处理 第一产程 : 使产妇保持安静，适当应用地西泮、派替啶 等镇