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文档简介
妊娠合并心脏病 山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室 何玉洁 妊娠对心血管系统的影晌 妊娠期 -妊娠对心脏的影响 血容量增加: 32-34周达高峰, 血流动力学的改变 心排出量增加 心率加快 心肌耗氧量加大 心脏位置改变 妊娠对心血管系统的影晌 分娩期 -分娩三产程对心脏的影响 第一产程:子宫收缩 子宫 回心血量 (每次宫缩血 500 循环) 心脏负担加重 心排出量 (每次宫缩增加 24%) (已是重负 收缩 平均动脉压 (宫缩 右心房压力 ) 担的心脏) 妊娠对心血管系统的影晌 分娩期 -分娩三产程对心脏的影响 第二产程: 子宫收缩、腹壁肌、骨骼肌收缩 周围阻力 心脏负 担 产妇屏气用力 肺循环阻力 加重 腹压 回心血量 妊娠对心血管系统的影晌 分娩期 -分娩三产程对心脏的影响 第三产程 子宫缩小 腹压 血液向内脏倾流 回心血 心 衰 胎盘循环停止 大量血液入血循环 心负担 妊娠对心血管系统的影晌 产褥期 子宫缩复 血液进入体循环 循环血量 心负担 组织间液 体循环 妊娠、分娩对心脏病影响 妊娠期:前负荷(血容量)增多是主要因 素 分娩期:前后负荷均增加并可出现右向左 分流 产褥期:前负荷(组织间液回流)增多 最易发生心衰的时期妊娠 32-34周、 分娩期及产后 3日内 妊娠合并心脏病类型 风心发病率下降,先心发病率上升,各种 类型心肌炎后遗症越来越多,妊高征性心 脏病、甲亢性心脏病病死率最高。 妊娠合并心脏病类型 1、先天性心脏病 2、风湿性心脏病 3、妊娠期高血压疾病性心脏病 4、围生期心肌病 5、病毒性心肌炎 先天性心脏病 左向右分流型(非紫绀型): 房缺(最常 见),室缺,动脉导管未闭 右向左分流型(紫绀型): 法洛四联症, 艾森曼格综合征,孕产妇死亡率较高,不 宜妊娠。 无分流型先心: 肺动脉狭窄(轻度者能安 度孕期),主动脉缩窄(预后较差),马 房氏( Marfan) 综合征(预后很差) 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄特点 左室充盈时间缩短 左房压力增高 诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭 单纯二尖瓣关闭不全 多能耐受妊娠及分娩 主动脉瓣狭窄 轻型孕妇常能安全渡过,重 型也可发生充血性心力衰竭 主动脉瓣关闭不全 孕妇多能耐受 妊娠期高血压疾病性心脏病 全身小动脉痉挛 冠状动脉痉挛 心肌缺血坏死 周围小动脉阻力增加 全身组织水、钠潴留 血粘度增加 特点:以左心衰为主的全心衰竭、 有肺动脉高压的表现 常合并其他高危因素 :双胎、贫血 心肌负担增加 围生期心肌病 无病史,妊娠最后 3月 产后 6月发生的扩 张型心肌病( PPCM) 病因不清 心衰及器官栓塞表现 ECG左室肥大, ST段 T波异常改变 UCG心腔扩大, LVEF 对症治疗,避免再次妊娠 心肌炎 主要表现 : 既往无心瓣膜病、冠心病或先心病 在病毒感染后 1-3周内出现乏力、心 悸、呼吸困难和心前区不适等 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、 IUGR、 胎窘和新生儿 窒息的发生率明显增加。 药物对胎儿的影响 遗传因素的影响 妊娠合并心脏病诊断妊娠合并心脏病诊断 诊断 一妊娠前的病史 一妊娠后的临产表现 一体征 级及以上收缩期杂音 舒张期杂音 各种恶性心律失常 心脏扩大 一 EKG 一 X线摄片 一超声心动图 有意义的依据: 妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。 出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸 、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。 紫绀、杵状指,持续颈静脉怒张。 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂 音。 心电图有严重的心律失常,如心房颤动、心 房扑动、 度房室传导阻滞、 ST段及 T波异常改 变等。 X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心 界扩大及心脏结构异常。 权威 NYHA心功能分级 级 : 无症状 级 :体力活动轻度受限,休息时无症状 级 :体力活动明显受限,休息时好转 级 :即使在安静休息时也有症状 客观分级标准 :根据客观检查手段( EKG、 负荷 试验、胸片、彩超): A( 无)、 B( 轻度)、 C( 中度)、 D( 重度) 级 早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 休息时心率每分钟超过 110次,呼吸每 分钟超过 20次。 夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼 吸新鲜空气。 肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后 不消失。 心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 1)可以妊娠: 心脏病变较轻,心功能 - 级,既往无心衰史及其他并发症者 2)不宜妊娠: 心脏病变较重、心功能 级 以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫 绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热 、心脏病并发细菌性心内膜炎者,孕期极 易发生心衰,均不宜妊娠。 防治 心脏病孕产妇的主要死亡原因是 心力衰竭和严重感染 。 未妊娠期 对于有心脏病的育龄妇女,一定要求做 到孕前咨询,以明确心脏病的类型、程度 、心功能状态,并确定能否妊娠。 凡不适合妊娠的应采取避孕措施,已有 子女的应做绝育手术。 有器质性心脏病的育龄妇女,最好能经 过内科系统的诊治及明确能否手术纠正等 ,再决定是否可以妊娠。 妊娠期 终止妊娠 孕 12周前行人工流产。 妊娠 12周以上者可行钳刮术、中期引产 或剖宫取胎及绝育术。若已发生心衰,须 在心衰控制后再终止妊娠。 心力衰竭的预防 心力衰竭的预防 充分休息,避免过劳、刺激。 营养:高蛋白、高维生素饮食,体重增长不宜 超过 1012kg ,每周 0.5kg。 预防心衰,治疗贫血、上感、妊高征等; 应在内、产科共同监护下继续妊娠, 20周前每 2 周查一次,以后一周一次;酌情住院 ; 不主张预防性应用洋地黄 动态观察心脏功能 急性左心衰竭的紧急处理 原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改 善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前 后负荷。 取半卧位或坐位,高流量面罩或加压供氧; 适当应用血管扩张剂: 氨茶碱 0.25g稀释后缓慢静往,可解除支气管 痉挛,减轻呼吸困难,增强心肌收缩力; 速效洋地黄制剂、吗啡; 地塞米松 10 20mg静脉注射可降低外周血管 阻力,减少回心血量和解除支气管痉挛。 妊娠晚期心衰的患者,原则是待心衰控制后再 行产科处理,应放宽剖宫产指征。各种措施均 未能奏效,可边控制心衰边紧急剖宫产 分娩期 分娩方式的选择 l)阴道分娩: 心功能 I 11级,胎儿不 大,胎位正常,宫颈条件良好者,可考虑 在严密监护下经阴道分娩。 2)剖宫产: 胎儿偏大,产道条件不佳及 心功能在 III级及 III级以上者,均应择期 剖宫产 分娩期处理 第一产程 : 使产妇保持安静,适当应用地西泮、派替啶 等镇
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