医学ppt课件昏迷

昏昏 迷迷 武汉大学人民医院急诊科武汉大学人民医院急诊科 李李 涛涛 章节特点章节特点 最难教学最难教学 1. 教学内容多形象展示少故难以教学内容多形象展示少故难以 讲述讲述 2. 教学对象缺乏基础知识故难以理教学对象缺乏基础知识故难以理 解解 最有特色最有特色 1. 疾病发展到严重阶段的标志疾病发展到严重阶段的标志 2. 最能体现急诊医学的思维方法最能体现急诊医学的思维方法 刺激一下脑细胞刺激一下脑细胞 课堂讨论：课堂讨论： 一、昏迷有哪些共同特征呢？一、昏迷有哪些共同特征呢？ 1. 昏迷是昏迷是 的功能障碍。的功能障碍。 2. 昏迷提示昏迷提示 。 二、说说下面这些概念的区别二、说说下面这些概念的区别 1. 昏迷昏迷 4. 脑死亡脑死亡 2. 熟睡熟睡 5. 中风中风 3. 休克休克 6. 植物人植物人 神经系统组成神经系统组成 1. 中枢神经系统中枢神经系统 （ central nervous system ） 脑脑 脊髓脊髓 2. 周围神经系统周围神经系统 脑神经（脑神经（ 12对）对） 脊神经（脊神经（ 31对）对） 内脏神经内脏神经 相关概念相关概念 o反射（反射（ reflex） 在中枢神经系统参在中枢神经系统参 与下，机体对内外环境与下，机体对内外环境 刺激所作出的规律性反刺激所作出的规律性反 应。反射活动的结构基应。反射活动的结构基 础是础是 反射弧反射弧 。可分为条。可分为条 件反射和非条件反射。件反射和非条件反射。 反射弧示意图反射弧示意图 根据刺激部位，反射可分为：根据刺激部位，反射可分为： o 浅反射浅反射 刺激皮肤、粘膜等浅表感受器引起刺激皮肤、粘膜等浅表感受器引起 o 深反射深反射 刺激骨膜、肌腱等深部感受器引起刺激骨膜、肌腱等深部感受器引起 锥体束锥体束 对浅反射有易化，对深反射有抑制对浅反射有易化，对深反射有抑制 o病理反射病理反射 (Pathological reflex) 指锥体束病损时，大脑失去了对脑干指锥体束病损时，大脑失去了对脑干 和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射 Babinski征阳性征阳性 Babinski征阴性征阴性 人脑的结构人脑的结构 人脑人脑 MRI影像影像 人脑结构示意图人脑结构示意图 人脑的功能人脑的功能 o 随意运动随意运动 受大脑支配的运动。随意运受大脑支配的运动。随意运 动的丧失称为瘫痪动的丧失称为瘫痪 。根据其表现。根据其表现 及程度可分为及程度可分为 ？ o 不随意运动不随意运动 腱反射、心跳、消化腱反射、心跳、消化 o 生命体征生命体征 (Vital Signs) o意识（意识（ consciousness， awareness， ） 哲学概念：是哲学概念：是 与物质相对应的范与物质相对应的范 畴，与物质既对立又统一的精神现象。畴，与物质既对立又统一的精神现象。 是物质世界发展到一定阶段的产物，是是物质世界发展到一定阶段的产物，是 客观存在在人脑中的反映。客观存在在人脑中的反映。 它包括了人它包括了人 们所说的精神、思想、感觉、经验等所们所说的精神、思想、感觉、经验等所 有主观形式的东西有主观形式的东西 心理学概念：是指人类心理活心理学概念：是指人类心理活 动的自觉性和主动性。这就是说，动的自觉性和主动性。这就是说， 人可以借助语言把自己和环境区分人可以借助语言把自己和环境区分 开来，进而认识自身与环境的关系开来，进而认识自身与环境的关系 医学概念：是人脑的高级功能。医学概念：是人脑的高级功能。 是人类感知内外环境的变化、形成印象是人类感知内外环境的变化、形成印象 、并与过去类似的经历产生联系、进行、并与过去类似的经历产生联系、进行 比较、作出判断、确定其意义的机能状比较、作出判断、确定其意义的机能状 态。思维活动、随意运动和意志行为是态。思维活动、随意运动和意志行为是 意识活动的具体表现意识活动的具体表现 意识的构成意识的构成 o 意识意识 觉醒状态觉醒状态 意识内容意识内容 o 觉醒状态觉醒状态 指睡眠呈周期性交替的清醒状态指睡眠呈周期性交替的清醒状态 特征是特征是 ？ 。 “开关开关 ”系统系统 o 意识内容意识内容 指高级的大脑皮质活动，如人的指高级的大脑皮质活动，如人的 思维、情感、记忆、知觉、行为等思维、情感、记忆、知觉、行为等 影响意识最重要的部位影响意识最重要的部位 o网状系统（网状系统（ reticular system） o昏迷（昏迷（ coma） 是严重的意识障碍，表现为意识是严重的意识障碍，表现为意识 完全丧失，完全丧失， 对外界刺激无意识反应，对外界刺激无意识反应， 随意运动消失，生理反射减弱或消失随意运动消失，生理反射减弱或消失 ，出现病理反射。，出现病理反射。 是脑功能衰竭的表是脑功能衰竭的表 现现 病病 因因 昏迷最常见的三大病因昏迷最常见的三大病因 1. 中毒（中毒（ Poisoning） 2. 脑损伤（脑损伤（ Brain damage） 3. 感染（感染（ Infection） 病因分类病因分类 o 颅内病变颅内病变 1. 颅内感染性疾病颅内感染性疾病 2. 脑血管病脑血管病 3. 颅内占位病变颅内占位病变 4. 闭合性颅脑外伤闭合性颅脑外伤 5. 颅内压增高综合征颅内压增高综合征 6. 癫痫癫痫 病因分类病因分类 o 全身性疾病全身性疾病 1. 急性感染性疾病急性感染性疾病 2. 内分泌和代谢障碍性疾内分泌和代谢障碍性疾 病病 3. 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 4. 中毒中毒 5. 物理因素和缺氧性损害物理因素和缺氧性损害 发病机制发病机制 各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧 、 缺血或神经递质代谢紊乱，损害了脑干网状缺血或神经递质代谢紊乱，损害了脑干网状 系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑 皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损 害，或以上两者同时遭受损害所致害，或以上两者同时遭受损害所致 临床表现临床表现 o 广义的包括广义的包括 4种不同程度的意识障种不同程度的意识障 碍碍 1. 嗜睡嗜睡 2. 昏睡昏睡 3. 浅昏迷浅昏迷 4. 深昏迷深昏迷 o 狭义只包括后两者狭义只包括后两者 o 嗜睡嗜睡 持续处于睡眠状态，能被唤醒，持续处于睡眠状态，能被唤醒， 停止刺激又立即入睡，能简单对话和停止刺激又立即入睡，能简单对话和 勉强执行指令勉强执行指令 o 昏睡昏睡 用较重的疼痛刺激或大声呼唤才用较重的疼痛刺激或大声呼唤才 能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自 发性肢体活动，基本不能执行指令发性肢体活动，基本不能执行指令 o 浅昏迷浅昏迷 不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表 情及回避反应，可有较少的无意识动情及回避反应，可有较少的无意识动 作，不能执行指令。生理反射存在作，不能执行指令。生理反射存在 o 深昏迷深昏迷 对外界一切刺激均无反应，自发对外界一切刺激均无反应，自发 性动作完全丧失，各种反射消失，生性动作完全丧失，各种反射消失，生 命体征常有改变命体征常有改变 诊诊 断断 一、病史采集一、病史采集 二、体格检查二、体格检查 三、实验室检查三、实验室检查 四、特殊检查四、特殊检查 一、病史采集一、病史采集 1. 起病的缓急起病的缓急 2. 昏迷是否是首发症状昏迷是否是首发症状 3. 有无外伤、服用药物、毒有无外伤、服用药物、毒 物或接触煤气、高温等物或接触煤气、高温等 4. 有无引起昏迷的内科疾病有无引起昏迷的内科疾病 5. 短暂昏迷的有无癫痫病史短暂昏迷的有无癫痫病史 6. 过去曾否发生昏迷过去曾否发生昏迷 二、体格检查二、体格检查 （一）一般检查（一）一般检查 1. 生命体征生命体征 2. 皮肤粘膜皮肤粘膜 3. 其他其他 （二）神经系统检查（二）神经系统检查 （一）一般检查（一）一般检查 - 生命体征生命体征 o 血压（血压（ Blood pressure） 1. 正常血压正常血压 ？ 2. 血压升高：高血压脑病、脑血压升高：高血压脑病、脑 出血、颅内压增高出血、颅内压增高 3. 血压降低：各种休克，血压降低：各种休克， 糖尿病昏迷，安眠药、糖尿病昏迷，安眠药、 毒物所致机体中毒，甲减毒物所致机体中毒，甲减 o 脉搏（脉搏（ Pulse） 1. 正常脉搏正常脉搏 ？ 2. 减慢：颅内高压、心脏病（传导阻减慢：颅内高压、心脏病（传导阻 滞、病窦等）、药物中毒滞、病窦等）、药物中毒 3. 加快：高热、感染、低血容量、甲加快：高热、感染、低血容量、甲 亢、贫血、心脏病（预激综合征、亢、贫血、心脏病（预激综合征、 室上速、室速）、毒物或药物（可室上速、室速）、毒物或药物（可 卡因、阿托品）卡因、阿托品） o 体温体温 (Temperature) l 昏迷患者应测直肠温度昏迷患者应测直肠温度 l 正常体温范围正常体温范围 1. 发热发热 p 感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症） p 中枢性高热中枢性高热 -蛛网膜下腔出血、下丘脑病变蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 p 寒战而不出汗寒战而不出汗 -脑干病变脑干病变 p 单侧性寒战而无汗单侧性寒战而无汗 -深部脑出血深部脑出血 p 中暑、甲状腺危象中暑、甲状腺危象 p 药物中毒：发热无汗药物中毒：发热无汗 -阿托品中毒阿托品中毒 2. 体温过低体温过低 p 寒冷寒冷 p 休克休克 p 严重感染严重感染 p CO中毒中毒 p 甲状腺、垂体功能减退甲状腺、垂体功能减退 p 镇静安眠药物：巴比妥类镇静安眠药物：巴比妥类 p 下丘脑后部病变下丘脑后部病变 -不出现寒战、血管不出现寒战、血管 收缩，反而出汗收缩，反而出汗 除中暑和恶性高热 外，发热本身并不导致 昏迷；相反，体温过低 将直接导致意识障碍 有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味大蒜味 肝性脑病肝性脑病腐臭味或肝恶臭腐臭味或肝恶臭 尿毒症尿毒症氨味氨味 糖尿病酮症糖尿病酮症烂苹果味烂苹果味 酒精中毒酒精中毒酒味酒味 可能疾患可能疾患气味气味 呼吸呼吸 (Respiratory)-呼出气味呼出气味 （一）一般检查（一）一般检查 - 皮肤检查皮肤检查 1. 皮肤热而干皮肤热而干 -植物碱中毒、中植物碱中毒、中 暑暑 2. 皱缩、干燥皱缩、干燥 -脱水脱水 3. 多汗多汗 -低血压、低血糖、农药中低血压、低血糖、农药中 毒毒 4. 耳后皮下淤斑、熊猫眼耳后皮下淤斑、熊猫眼 -颅底骨颅底骨 折折 脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄 球菌血症、亚急心 出血点 -紫斑性皮疹 单纯疱疹、水痘 -带状疱疹、 Becet病、药物中毒 疱疹 慢性酒精中毒毛细血管扩张 DIC、血栓性血小板减少性 紫癜、药物中毒 出血点 肝性脑病、溶血性贫血黄疸 CO中毒樱桃红 动脉栓塞、血管炎局限性紫绀 低氧血症、 CO2中毒全身性紫绀 Addison病、卟啉病、慢性 营养不良、播散性恶性黑色 素瘤、化疗 色素增多 垂体功能减退菜色虚胖面容 贫血、出血苍白 静脉毒瘾过量针眼 可能病因可能病因皮肤病损皮肤病损 （一）一般检查（一）一般检查 - 其他其他 o 头面部伤痕、骨折头面部伤痕、骨折 o 心肺听诊心肺听诊 o 腹部检查腹部检查 肝脾肿大肝脾肿大 腹水腹水 腹肌紧张腹肌紧张 o 浮肿浮肿 o 眼、耳、鼻、口腔眼、耳、鼻、口腔 （二）神经系统检查（二）神经系统检查 1. 眼部征象眼部征象 2. 脑膜刺激征脑膜刺激征 3. 神经系统局灶体征神经系统局灶体征 （二）神经系统检查（二）神经系统检查 -眼部征象眼部征象 o瞳孔瞳孔 o眼姿和运动眼姿和运动 o眼底眼底 瞳孔和对光反射瞳孔和对光反射 o瞳孔大小正常值瞳孔大小正常值 o对光反射（对光反射（ “光圈光圈 ”） o眼部征象眼部征象 - 瞳孔瞳孔 颞叶钩回疝、动眼神经麻颞叶钩回疝、动眼神经麻 痹、强直性瞳孔痹、强直性瞳孔一侧散大一侧散大 脑疝早期、眼交感神经麻脑疝早期、眼交感神经麻 痹（痹（ Horner征）征）一侧缩小一侧缩小 濒死状态、乙醇、乙醚、濒死状态、乙醇、乙醚、 氯仿、苯、氰化物、奎宁氯仿、苯、氰化物、奎宁 、 CO、 CO2、肉毒等中、肉毒等中 毒、癫痫发作、尿毒症等毒、癫痫发作、尿毒症等 双侧散大双侧散大 脑桥出血、吗啡类、巴比脑桥出血、吗啡类、巴比 妥类、胆碱脂酶抑制剂、妥类、胆碱脂酶抑制剂、 苯二氮唑类中毒、有机磷苯二氮唑类中毒、有机磷双侧缩小双侧缩小 可能疾患可能疾患瞳孔改变瞳孔改变 （二）神经系统检查（二）神经系统检查 -脑膜刺激征脑膜刺激征 1. 颈项强直颈项强直 2. Kernig征征 3. Brudzinski征征 常见疾病常见疾病 1. 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 2. 脑膜炎脑膜炎 （二）神经系统检查（二）神经系统检查 -局灶体征局灶体征 o偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫 o病理反射病理反射 Glasgow昏迷量表昏迷量表 1无运动 2刺痛时肢体伸直1不能言语 3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼 4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼 5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼 6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼 计分运动反应运动反应计分言语反应言语反应计分睁眼反应睁眼反应 轻度：轻度： 13 15 中度：中度： 9 12 重度：重度： 4 8 脑死亡：脑死亡： 3 三、实验室检查三、实验室检查 o脑脊液检查脑脊液检查 o血生化检查血生化检查 脑脊液检查脑脊液检查 o血性血性 o浑浊、白细胞增多、蛋白质升高、糖浑浊、白细胞增多、蛋白质升高、糖 降低降低 o黄绿色、以淋巴细胞为主的白细胞增黄绿色、以淋巴细胞为主的白细胞增 多、蛋白质升高、氯化物和糖降低多、蛋白质升高、氯化物和糖降低 血生化检查血生化检查 o尿素氮、肌酐升高尿素氮、肌酐升高 尿毒症尿毒症 o血氨、转氨酶升高血氨、转氨酶升高 肝性脑病肝性脑病 o血糖升高、血和尿酮体阳性血糖升高、血和尿酮体阳性 糖尿病糖尿病 酮症酮症 o血糖明显降低血糖明显降低 低血糖昏迷低血糖昏迷 四、特殊检查四、特殊检查 oCT（ computed tomography ） oMRI（ nuclear magnetic resonance imaging ） oPET（ Positron Emission Computed Tomography ） o脑血管造影脑血管造影 o放射性核素显影放射性核素显影 鉴别诊断鉴别诊断 o休克休克 o植物状态植物状态 o脑死亡脑死亡 休休 克克 o休克休克 (Shock) 各种原因引起的血管内有效循环血各种原因引起的血管内有效循环血 量减少或心排血量不足，组织器官灌注量减少或心排血量不足，组织器官灌注 不良，功能障碍的病理状态不良，功能障碍的病理状态 o原因分类：心源性、低血容量性、感染原因分类：心源性、低血容量性、感染 性、创伤性、过敏性性、创伤性、过敏性 植物状态植物状态 o植物人（植物人（ vegetative patient） 大脑皮层功能严重损害，受害大脑皮层功能严重损害，受害 者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意 识活动，但皮质下中枢可维持自主呼识活动，但皮质下中枢可维持自主呼 吸运动和心跳，此种状态称吸运动和心跳，此种状态称 “植物状植物状 态态 ”，处于此种状态的患者称，处于此种状态的患者称 “植物人植物人 ” 脑死亡脑死亡 o脑死亡（脑死亡（ Brain death） 是指包括脑干在内的全脑功能丧失的是指包括脑干在内的全脑功能丧失的 不可逆转的状态不可逆转的状态 o与